維持性血液透析內(nèi)瘺栓塞藥物溶栓的方法和護(hù)理

劉彩梅

摘要：目的：探討維持性血液透析患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血栓栓塞使用尿激酶聯(lián)合低分子肝素鈉進(jìn)行溶栓的方法和護(hù)理。方法：內(nèi)瘺肢體行血管彩超確定栓塞部位;生理鹽水50mL稀釋尿激酶50萬(wàn)單位，均分為兩支使用，在栓塞部位的動(dòng)脈段和靜脈端（離栓塞處5cm）處朝向心、離心各各插入1留置針，微量泵以10mL/h持續(xù)泵入尿激酶稀釋液（qd），保留針頭，連用3d;低分子肝素鈉注射液0.2mL Q12h皮下注射。溶栓期間注意觀(guān)察內(nèi)瘺血管震顫、血管雜音的變化以及是否出現(xiàn)全身或局部皮下出血等情況，血管彩超評(píng)估治療后血栓的情況。結(jié)果：28例內(nèi)瘺溶栓，12例溶栓1次，占43%，5例溶栓2次，占18%，5例溶栓3次，占18%，失敗6例，占21%（其中閉塞時(shí)間>24h有4例）。結(jié)論：尿激酶聯(lián)合低分子肝素鈉早期用于動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的溶栓治療，具有創(chuàng)傷小、操作簡(jiǎn)便、并發(fā)癥少，療效顯著，方便護(hù)理等特征，值得推廣。

關(guān)鍵詞：維持性血液透析;內(nèi)瘺栓塞; 藥物溶栓;方法;護(hù)理

動(dòng)靜脈內(nèi)瘺是維持性血液透析患者進(jìn)行血液透析最為理想、最常用的血管通路[1]。血栓形成是引起動(dòng)靜脈內(nèi)瘺閉塞、喪失功能的常見(jiàn)并發(fā)癥，從而影響患者生存質(zhì)量[2]。我科從2016年11月～2018年6月對(duì)28例維持性血液透析用動(dòng)靜脈內(nèi)瘺發(fā)生血栓栓塞的患者進(jìn)行尿激酶聯(lián)合低分子肝素鈉皮下注射取得滿(mǎn)意療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1 一般資料和對(duì)象

2016年11月～2018年6月在我科住院治療內(nèi)瘺栓塞的患者共28例。其中男11例，女17例，其中自體內(nèi)瘺17例，人造血管內(nèi)瘺11例，年齡介于38～81歲之間，內(nèi)瘺使用時(shí)間為8～114月，平均使用時(shí)間為46.16月，閉塞時(shí)間>24h有6例次，<24h的22例次。血栓形成的診斷：觸診動(dòng)靜脈震顫消失或減弱，聽(tīng)診動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血管雜音消失或減弱，血管超聲檢查提示血栓形成[3]。

1.2 內(nèi)瘺閉塞的評(píng)估

內(nèi)瘺閉塞的判斷[4]：（1）觸摸內(nèi)瘺處搏動(dòng)減弱或消失;（2）局部聽(tīng)診雜音消失;（3）內(nèi)瘺處紅腫疼痛明顯（血栓堵塞部位近心端可見(jiàn)血管塌陷或B超排除多處血栓）;（4）透析時(shí)血流量不足甚至消失。內(nèi)瘺栓塞B超結(jié)果如圖1。本報(bào)道中的28例患者中27例來(lái)院時(shí)內(nèi)瘺已完全閉塞，只有1例自體內(nèi)瘺是喘流減弱。彩超確定動(dòng)靜脈內(nèi)瘺栓塞部位，評(píng)估閉塞的時(shí)間、血栓形成的部位，患者有無(wú)高血壓、出血傾向，主管醫(yī)生向患者及家屬作相關(guān)的解釋及告知溶栓風(fēng)險(xiǎn)，征得理解并同意后才可進(jìn)行溶栓治療。

1.3 溶栓方法

用止血帶在上臂適度結(jié)扎，在內(nèi)瘺的靜脈端離血栓部位2～3cm處用留置針以30°～45°角穿刺，針尖斜面向上離心穿刺，松止血帶并固定，在動(dòng)脈端離血栓2～3cm處向心穿刺，松止血帶并固定。穿刺成功后連接5mL注射器每5min抽回血1次，將回抽血液打在無(wú)菌盤(pán)內(nèi)的干燥紗布上，觀(guān)察有無(wú)血栓。嚴(yán)格無(wú)菌操作下，由技術(shù)熟練的護(hù)士穿刺，盡量一針穿刺成功，以免刺破血管導(dǎo)致皮下血腫或溶栓過(guò)程中出現(xiàn)穿刺點(diǎn)滲血的發(fā)生。遵醫(yī)囑予生理鹽水50mL稀釋尿激酶50萬(wàn)單位，分為兩支25mL含25萬(wàn)單位的尿激酶稀釋液分別接上留置針，開(kāi)始用微量泵以10mL/h的速度泵入，將藥液緩慢注入內(nèi)瘺血管進(jìn)行局部溶栓治療，泵完為止，每天一次。聯(lián)合使用低分子肝素鈉注射液0.2m Q12h皮下注射，（遇透析日減少一次用量）。若內(nèi)瘺喘流明顯且透析血流量能夠達(dá)到200mL/min，溶栓成功，予停用尿激酶，繼續(xù)使用低分子肝素鈉皮下注射;若內(nèi)瘺喘流逐漸明顯，可連續(xù)泵入3～5d;若內(nèi)瘺喘流仍不能觸及者或聞及者，溶栓失敗，可進(jìn)行轉(zhuǎn)介，考慮溶栓治療。溶栓期間需關(guān)注患者溶栓處是否因壓力過(guò)大，導(dǎo)致局部疼痛;注意觀(guān)察內(nèi)瘺血管震顫、血管雜音的變化以及是否出現(xiàn)全身或局部皮下出血等情況。

1.4 溶栓護(hù)理與心理護(hù)理

1.4.1 溶栓護(hù)理

溶栓過(guò)程中必須嚴(yán)密觀(guān)察患者瘺肢穿刺點(diǎn)是否出現(xiàn)滲血、疼痛、腫脹等;每班監(jiān)測(cè)內(nèi)瘺喘流變化;當(dāng)天泵完尿激酶后需妥善固定留置針，避免不慎脫落引起穿刺點(diǎn)出血;并告知患者保留留置針相關(guān)的注意事項(xiàng)。皮下注射低分子肝素鈉時(shí)，注意其進(jìn)針角度，避免同一部位注射導(dǎo)致出現(xiàn)皮下瘀斑、硬結(jié)。定期監(jiān)測(cè)患者的凝血功能及血常規(guī)。囑咐患者適當(dāng)抬高內(nèi)瘺肢體，避免長(zhǎng)時(shí)間下垂，教會(huì)患者不定期、至少4次/d監(jiān)測(cè)內(nèi)瘺喘流情況。

1.4.2 心理護(hù)理

臨床上，動(dòng)靜脈內(nèi)瘺被患者看作為生命線(xiàn)，當(dāng)出現(xiàn)內(nèi)瘺栓塞時(shí)，其極易出現(xiàn)焦慮、恐懼和擔(dān)心是否能溶栓成功等不良情緒，影響臨床治療。此時(shí)，護(hù)理人員應(yīng)給予患者相應(yīng)精神安慰，并為患者講解溶栓方法、目的和效果等，同時(shí)為患者列舉治療成功的案例，促使其樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心。

1.5 觀(guān)察指標(biāo)

內(nèi)瘺溶通標(biāo)準(zhǔn)[5]：內(nèi)瘺可聞及雜音，觸診觸及震顫，或超聲見(jiàn)內(nèi)瘺有連續(xù)的血流通過(guò)，溶栓后至少可以完成1次透析，血流量200～250mL/min以上，溶栓成功。內(nèi)瘺溶栓失敗診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]：（1）在治療結(jié)束后對(duì)內(nèi)瘺進(jìn)行檢查，未聞及血管雜音;（2）內(nèi)瘺處可聞及血管雜音，血管超聲有連續(xù)的血流通過(guò)，但透析時(shí)內(nèi)瘺血流量在150 mL/min 以下，不能達(dá)到有效的血液透析治療，以上兩種情況均為內(nèi)瘺溶栓失敗。

2結(jié)果

2.1 溶栓效果

經(jīng)上述治療后，28例因血栓導(dǎo)致內(nèi)瘺閉塞，溶栓成功22例，其中1例是尿激酶溶栓、低分子肝素鈉皮下注射聯(lián)合介入治療，其中1例人造血管內(nèi)瘺患者經(jīng)溶栓復(fù)通使用1個(gè)月后又次出現(xiàn)閉塞;第二次溶栓治療后使用5個(gè)月后再次出現(xiàn)閉塞，予上述治療無(wú)效，患者選擇右上肢重新行人造血管植入術(shù);1例自體內(nèi)瘺患者經(jīng)溶栓后血管復(fù)通使用9個(gè)月后再次出現(xiàn)閉塞，第二次成功溶栓后正常使用到至今;而6例次溶栓失敗，有4例次閉塞時(shí)間>24h。由此可見(jiàn)溶栓失敗與栓塞時(shí)間過(guò)長(zhǎng)有直接關(guān)系，本研究顯示內(nèi)瘺閉塞時(shí)間<24h溶栓成功率達(dá)78.6%。

3討論

動(dòng)靜脈內(nèi)瘺是維持性血透患者進(jìn)行血液透析治療最為理想、最常用的血管通路，而內(nèi)瘺血栓形成是其失去功能的主要原因，其發(fā)病率是以?xún)?nèi)瘺為血管通道透析患者的14%～36%[7]。內(nèi)瘺血栓導(dǎo)致閉塞，盡早溶栓是治療的關(guān)鍵。

3.1 單獨(dú)使用尿激酶溶栓存在不足

尿激酶能作用于纖維蛋白溶解系統(tǒng)，不僅能催化裂解纖維酶原成纖溶酶，還能降解血液循環(huán)中的纖維蛋白原和凝血因子等，對(duì)新形成的血栓起效快、效果好，其藥物半衰期短，24h作用基本消失[8]。尿激酶溶栓的常見(jiàn)并發(fā)癥為局部出血，肺梗死、腦梗死及嚴(yán)重出血較少見(jiàn)。而單用尿激酶進(jìn)行內(nèi)瘺溶栓時(shí)，對(duì)內(nèi)瘺完全閉塞者存在一定的局限性。

3.2 尿激酶聯(lián)合低分子肝素鈉進(jìn)行內(nèi)瘺溶栓的優(yōu)勢(shì)

低分子肝素鈉的半衰期較長(zhǎng)，能快速、持久地抗血栓。此外，在溶栓治療時(shí)，由于血管內(nèi)殘余的血栓具有較強(qiáng)的促凝作用，可導(dǎo)致機(jī)體處于高凝狀態(tài)，低分子肝素鈉可抑制凝血因子Ⅹα，抗血栓作用持久[9]。兩種藥物聯(lián)合使用可以增加藥效，解決尿激酶溶栓抗栓力不足的問(wèn)題[10]。

3.3 血栓形成時(shí)間對(duì)溶栓成敗的影響

內(nèi)瘺血栓形成后尿激酶溶栓治療的效果存在個(gè)體差異，有作者認(rèn)為在內(nèi)瘺血栓形成6h內(nèi)溶栓效果最好，12h后不建議首選藥物溶栓治療[11]。但本研究中有2例患者閉塞時(shí)間>24h，經(jīng)過(guò)積極的溶栓治療仍能溶栓成功，說(shuō)明對(duì)血栓的形成時(shí)間>24h的患者仍然有溶栓成功的可能。本研究證明血栓形成時(shí)間<24h的患者經(jīng)過(guò)尿激酶聯(lián)合低分子肝素鈉溶栓成功率達(dá)到78.6%，包括1例結(jié)合介入治療;由于血栓形成時(shí)間<24h的成功率更明顯。因而建議患者居家注意自我監(jiān)測(cè)內(nèi)瘺喘流情況，發(fā)現(xiàn)喘流減弱或者閉塞，應(yīng)及時(shí)就醫(yī)，及早進(jìn)行溶栓治療。

3.4 小結(jié)

本研究共28例患者進(jìn)行溶栓治療，均未出現(xiàn)凝血功能異常或局部出血等癥狀。綜上所述，維持性血液透析患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺栓塞，使用尿激酶聯(lián)合低分子肝素鈉早期溶栓治療，內(nèi)瘺栓塞創(chuàng)傷小、操作簡(jiǎn)便、并發(fā)癥少，且療效顯著，值得推廣。

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