微型營養評估表對老年心血管內科住院患者營養不良風險的評價

周紅俠 吳偉利 薛玲

營養不良是老年心血管內科患者常見的合并癥。營養不良可發生在各個年齡段，由于社會、心理、衰老、功能或各種疾病的影響，營養不良在老年人中發生率可能更高[1]。對營養不良患者不能及時給予有效處理，會明顯延長患者住院時間，增加病程，降低危重患者的搶救成功率，因而有效的營養篩查方法能較好的預測臨床結局[2]。微型營養評估表(MNA)是專門用于評價老年人營養狀況的一種方法，其具有敏感度和特異度均較高，操作簡便、無侵襲性且不需生化檢查等特點，在國外得到廣泛應用，具有良好的信度和效度[3]。營養風險篩查(NRS2002)是以循證醫學為基礎的營養風險篩查工具，其具有簡單易行且對于住院患者適應性較好等優點，被歐洲推薦首選應用于住院患者營養風險評定[4]。本研究對老年心血管內科住院患者應用MNA和住院患者NRS2002評估其營養狀況，研究營養不良影響因素，觀察其對臨床預后的影響,了解目前老年心血管內科住院患者的營養支持情況，從而為改善臨床治療和護理工作提供依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取河北醫科大學第二醫院心血管內科自2016年1月至2018年1月住院的患者485例,采用系統抽樣方法按患者入院時間每隔50例選取1例,年齡60～95歲。

1.2 納入與排除標準

1.2.1 納入標準：①患者精神狀況良好，神志清楚，不存在溝通障礙，能清楚回答問題；②患者愿意參與本次研究,簽署知情同意；③對于多次入院患者只能參與一次調查，記為同一病例；

1.2.2 排除標準：①住院時間<72 h；②患者精神狀況不好，神志不清，與調查者交流存在障礙，不能清楚的回答問題；③患者不同意參加本次調查研究；

1.3 調查問卷 對入選患者于入院72 h內完成NRS 2002營養風險篩查、MNA問卷、患者基本資料及臨床資料的調查。通過病歷收集患者住院期間是否接受營養支持治療以及營養支持方式。于患者出院前再次對該患者進行NRS2002營養風險篩查和MNA問卷調查，掌握患者出院前的營養狀況。

1.3.1 基本資料：患者的個人資料包括姓名、性別、年齡、個人疾病史、家族史、生活習慣(包括吸煙、飲酒和喝茶)、家庭住址、聯系電話、教育程度和職業。患者的疾病情況包括疾病種類及疾病嚴重程度。

1.3.2 臨床檢查

1.3.2.1 實驗室檢測：實驗室檢測包括血生化(總蛋白、血清白蛋白、前白蛋白、肌酐、尿素、三酰甘油、天冬氨酸氨基轉移酶、丙氨酸氨基轉移酶)和血常規(血紅蛋白、紅細胞、血小板、白細胞、淋巴細胞計數、中性粒細胞計數)。

1.3.2.2 人體測量與成分分析：人體測量指標包括身高、體重、BMI、三頭肌皮褶厚度(TSF)、上臂中點周徑(MAC)、上臂肌肉周徑(MAMC)、非利手(或非損傷手)握力、腓腸肌圍(CC)、小腿最大周徑(包括左小腿和右小腿)。

1.3.3 NRS2002營養風險篩查

1.3.3.1 疾病嚴重程度評分(0～3分)：1分：盆骨折或者慢性病患者合并有以下疾病:肝硬化、慢性阻塞性肺病、長期血液透析、糖尿病、腫瘤；2分：腹部重大手術、中風、重癥肺炎、血液系統腫瘤；3分：顱腦損傷、骨髓抑制、加護病房(APACHE>10分)。

1.3.3.2 營養狀況評分(0～3分)：0分：營養狀況正常；1分：3個月內體重減≥5%或近1周內進食量與身體需要量減少20%～50%；2分：2個月內體重減輕>5%或BMI值介于18.5～20.5或近1周內進食量與身體需要量減少50%～75%；3分：近1個月內體重減輕>5%(或近3個月內體重減輕>15%)或BMI值<18.5 kg/m2(或血清白蛋白值<35 g/L)或近1周內進食量與身體需要量減少75%～100%。

1.3.3.3 年齡評分(1分)：1分：年齡≥70歲。三項評分標準之和為最后總評分(0～7分)[5,6]。

1.3.4 MNA：量表包括4大類和18個子類項目：人體測量指標(身高、體重、體重變化、上臂圍和腓腸肌圍等)；整體評估(與醫療、活動能力和生活方式相關的項目)；飲食評估(與進餐次數、水分、食物及飲食習慣相關的項目)；主觀評估(包括自我評估和他人評估)。

1.4 評分標準

1.4.1 實驗室檢查營養不良判斷標準：測定入選患者入院2 d內的血紅蛋白(Hb)、前白蛋白(PA)、血清白蛋白(ALB)和血清總蛋白(TP)，依據實驗室營養不良的診斷標準，以上指標出現一項及多余一項低于正常值則判斷為營養不良：即Hb<130 g/L和(或)PA<0.2 g/L和(或)ALB<35 g/L和(或)TP<60 g/L。

1.4.2 營養風險篩查NRS2002標準：NRS2002總分≥3分者判定為存在營養風險，NRS2002<3分者不存在營養風險[7]。

1.4.3 MNA標準：①營養正常組為MNA值≥24分；②潛在營養不良組為MNA值17～23.5分；③營養不良組MNA值<17分。其中潛在營養不良組和營養不良組均為存在營養異常。

2 結果

2.1 一般人口學特征 本研究共納入老年心血管內科住院患者485例，其中男314例，女171例；年齡60～95歲，平均年齡(79.7±10.9)歲，患者按年齡分為≤69歲組、70～79歲組和≥80歲組。按病種將疾病分為缺血性心臟病患者278例、心律失常患者118例、心肌病患者27例、高血壓患者25例、風濕性心臟病患者17例其余疾病20例。見表1。

表1 研究人群的一般人口學特征

2.2 營養風險與實驗室營養不良結果比較 實驗室檢查營養不良者236例，MNA量表評分方法營養異常215例，差異有統計學意義(χ2=4.846，P=0.028)。實驗室檢查存在營養不良的患者中有56例MNA評分為營養良好，而實驗室檢查存在營養良好的患者中有35例MNA評分為營養異常。應用NRS 2002量表評分方法存在營養風險165例，檢出率為34.0%，兩者相比差異顯著(χ2=27.546，P<0.001)。實驗室檢查存在營養不良的患者中有127例NRS 2002量表評定為營養良好，而實驗室檢查存在營養良好的患者中有56例NRS 2002量表評定為存在營養風險。見表2、3。

表2 MNA量表評估法評定的營養風險與實驗室營養不良結果比較 例

表3 疾病種類對營養狀況影響 例

2.3 兩種量表與實驗室指標檢查營養不良發生率一致性比較 NRS2002量表檢查存在營養不良風險發生率為34.0%，與實驗室指標檢查營養不良的一致率為62.3%，Kappa值為0.25。MNA量表檢查營養異常發生率為44.3%，與實驗室指標檢查營養不良的一致率為81.2%，Kappa值為0.62。MNA量表與實驗室指標對營養狀況檢查存在中、高度一致， NRS 2002量表檢查一致性較差。見表4。

表4 2種量表與實驗室指標檢查營養不良發生率一致性比較

2.4 分年齡段、性別和BMI的營養狀況比較 年齡大者營養異常發生率明顯高于年齡小者(P<0.001)。分性別比較，男女患者之間比較無明顯差異(P=0.737)。按BMI分組比較，BMI越小患者營養異常發生率明顯升高(P<0.001)。見表5。

表5 分年齡段、性別和BMI的營養狀況比較 例

2.5 生活習慣和疾病史對營養狀況影響 吸煙及不吸煙組患者營養異常發生率差異無統計學意義(P=0.337)。飲酒及有疾病史明顯增高營養異常發生率(P<0.001)。見表6。

表6 生活習慣和疾病史對營養狀況影響 例

2.6 疾病種類對營養狀況影響 依據收治疾病數量分類，缺血性心臟病組患者營養異常發生率為43.5%，心律失常組患者營養異常發生率為45.8%，心肌病組患者營養異常發生率為37.0%，高血壓組患者營養異常發生率為48.0%，風濕性心臟病組患者營養異常發生率為58.8%，其他組心臟病患者營養異常發生率為40.0%，無明顯差異(χ2=3.690，P=0.960)。見表7。

表7 疾病種類對營養狀況影響 例

2.7 不同營養狀況組患者實驗室指標及體測指標比較 3組患者的白蛋白水平差異明顯(P<0.001)，血紅蛋白水平存在明顯差異(P=0.004)；3組兩兩比較，營養正常組與營養不良組之間存在明顯差異(P=0.013)，潛在營養不良組與營養不良組之間存在明顯差異(P=0.034)。3組患者的肱三頭肌皮摺厚度和上臂肌肉周徑之間無明顯差異(P>0.05)。3組患者的上臂中點周徑、非利手握力、最大周徑存在明顯差異(P<0.001)，3組患者兩兩比較存在明顯差異(P<0.05)。見表8。

表8 不同營養狀況組患者實驗室指標及體測指標比較

2.8 不同營養狀況患者營養支持現狀分析 MNA量表對患者的營養狀況進行評判，營養正常組患者中無營養支持者268例，營養支持者2例，全部為腸內營養支持；潛在營養不良組患者中無營養支持者122例，營養支持者15例，其中腸內營養支持者13例，腸外營養支持者2例；營養不良組患者中無營養支持者47例，營養支持者31例，其中腸內營養支持者23例，腸外營養支持者8例，3組患者的營養支持狀況存在顯著差異(χ2=105.9，P<0.001)。見表9。

表9 不同營養狀況患者營養支持現狀分析 例(%)

2.9 患者出院時與入院時營養狀況比較 入院時，營養正常組患者270例，營養異常組患者215例；患者出院時，營養正常組患者284例，營養異常組患者201例，患者出院與入院時營養狀況無明顯差異(χ2=0.921，P=0.631)。見表10。

表10 患者出院時與入院時營養狀況比較 例

3 討論

老年人身體處于衰弱狀態，營養供給與消耗失衡，機體重要器官的能量儲備功能降低[8,9]，加之各種疾病的影響，進而導致機體內環境紊亂，發生營養不良機率逐漸增加,合并多種慢性病。Russell等[10,11]的研究也表明，患者在住院期間發生的營養不良與死亡密切相關。心血管疾病具有發病急和病情重等特點，患者于入院時存在營養不良極容易被忽視，因此也是導致心血管疾病重癥患者的搶救成功率偏低的因素之一。急性心血管疾病患者住院期間由于近期或較長時間的進食較少，發生營養不良風險急劇增加。對營養不良患者不能及時給予有效處理，會明顯延長患者住院時間，增加患者病程，降低危重患者的搶救成功率，因而有效的營養篩查方法能較好的預測患者的臨床結局。

目前國內外較常見的營養評估方法包括單一的指標評估、以數字形式表達的營養狀況評估法和復合性營養狀況評估工具[12]。其中MNA為專門為老年人設計的營養狀況評估方法，其敏感度和特異度均較高，具有操作簡便、無侵襲性且不需生化檢查等特點，在臨床中得到較多應用[13]。NRS2002是以循證醫學為基礎的營養風險篩查工具，其具有簡單易行且對于住院患者適應性較好等優點，被歐洲推薦首選應用于住院患者營養風險評定[14]。本研究應用兩種方法對老年心血管內科患者營養狀況進行研究，兩種篩查工具的一致性不高，可能是由于評估者對評估具有一定的主觀性，且兩種工具均由歐洲國家產生，在國內應用仍需要不斷的改善。

本研究結果顯示，隨著年齡的增加住院患者存在營養風險的檢出率逐漸升高，≥80歲組患者發生營養異常者檢出率最高，占56.6%,而≤69歲組患者發生營養異常者檢出率最低，僅占27.5%。這與國內外相關研究的結果[15]一致。隨著年齡的增長，老年患者的多個重要器官系統的功能出現衰退，如消化系統出現胃黏膜萎縮、腸道蠕動功能減退和胃排空減慢等[16]；肝臟體積縮小、血流量下降及肝臟合成蛋白功能下降；胰腺體積縮小影響蛋白質、脂肪和淀粉的吸收[17]。本研究結果顯示營養不良患者的血清白蛋白和血紅蛋白水平均值最低，明顯低于營養正常組和潛在營養不良組(P<0.05)，提示隨著營養狀況下降，患者血清白蛋白和血紅蛋白水平降低。運用MNA法評定的營養不良組患者的上臂中點周徑及小腿最大周徑明顯低于營養正常組和潛在營養不良組患者(P<0.05)，而營養不良組患者的非利手握力明顯低于營養正常組患者(P=0.038)，且各項指標隨著營養狀況逐級下降呈現降低的趨勢。營養支持方式主要分為口服營養補充、腸內及腸外營養支持。腸內營養支持是為無法通過口服補充所必需的的營養物質或通過口服仍無法滿足營養需求的患者提供的一種營養支持方式，對患者疾病的治療以及生存具有重要意義，目前已廣泛應用于臨床[18]。

總之，老年心血管內科住院患者發生營養不良的比例較高，一旦患者發生營養不良將導致住院時間延長、醫院獲得性感染風險增加以及死亡風險增加，嚴重影響疾病預后。因此，應加強對住院患者的營養狀況評估，及時對存在營養風險及營養不良患者給予營養支持，以改善患者的臨床預后。