COVID-19疫情期間重癥創傷患者感染防控的管理機制研究

肖 洪，王耀麗

2019年末我國新型冠狀病毒肺炎（COVID-19）疫情短時間內從武漢開始暴發。在一項納入72 314病例的研究中發現有889例無癥狀患者，占比約為1%[1]。COVID-19在醫院和家庭等環境有人與人聚集傳播特點，被歸入乙類傳染病，并按照甲類傳染病來進行管理[2]。疫情期間，急診重癥創傷患者仍需重癥監護病房住院治療，不能排除患者無癥狀性感染的可能。因此，重癥醫學科保證醫患之間、患者之間不發生COVID-19疾病傳播非常重要。筆者采用單中心回顧性病例對照研究，通過分析2020年1月24日～4月24日陸軍軍醫大學大坪醫院重癥醫學科收治的24例重癥創傷與2019年同期收治的33例重癥創傷患者資料，探討對COVID-19疫情期間分級分區管理重癥創傷患者院內感染防控及防疫的意義。

1 資料與方法

1.1 病例資料 疫情期間，醫院重癥監護病房設立過渡區以排除潛伏期或者無癥狀性感染COVID-19的重癥患者進入病房。納入2020年1月24日～4月24日大坪醫院重癥醫學科收治重癥創傷患者24例（A組），2019同期重癥創傷患者33例（B組）見表1。納入標準：急診重癥創傷，病情危重須轉入ICU監護治療但COVID-19不明確的患者[3]；排除標準：COVID-19核酸篩查陽性的重癥患者。

表1 A組和B組創傷患者的臨床基本資料比較

1.2 研究方法 分級分區：B組（2019年）患者按照ICU常規感染隔離與防護措施處理，包括清潔工作服、鞋子、一次性帽子、外科口罩、消毒劑、手衛生措施，感染患者為多重耐藥菌實施接觸隔離；A組（2020年）患者在原有常規感染隔離與防護措施上，因COVID-19疫情患者入院時核酸陰性（確因病情危重無法采集核酸時，入住ICU后由科室醫生采集），但存在無癥狀性感染可能，所有患者均進行分級分區防控，分區管理以COVID-19潛伏期的14 d時間為軸線[1,4-8]，分為硬性72 h過渡病區、11 d的接觸隔離病區及普通清潔病區，見表2。渡過COVID-19潛伏期14 d后，再轉入普通清潔病區。

表2 疫情期間重癥創傷患者的分級分區管理措施

1.3 評價指標 對兩組患者氣道管理、氧療方式、細菌培養陽性例數、院內感染例數、細菌同源性例數、環境細菌培養菌落數進行統計。比較A組經過分級分區管理3個月后患者不同部位細菌培養陽性例數、院內感染發生率、環境中空氣、物體表面細菌培養菌落數與B組患者的差異，并評價由此防疫的安全性。

1.4 統計學方法 應用SPSS22.0統計軟件分析，連續性變量正態資料以?s表示采用t檢驗，對兩組氧療方式、氣道管理及細菌培養陽性、感染發生率采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 疫情期間氣道管理和氧療 疫情期間，科室應用的兩組的氧療方式為有創機械通氣、無創輔助通氣和經鼻吸氧；氣道操作包括纖支鏡吸痰、普通吸痰、霧化治療、氣管切開、氣管拔管、口腔護理、脫機訓練，具體數據見表3；兩組氧療方式及氣道管理例數比較差異均無統計學意義。

表3 兩組患者的氧療方式及氣道管理

2.2 兩組間細菌培養陽性及部位比較 經分級分區防控3個月后A組患者中細菌培養陽性病例為7例，包括肺部、尿路、傷口，分別為5例、1例、1例；B組患者未經分級分區防護細菌培養陽性病例為19例，包括肺部、尿路、傷口、血液、顱內，分別為10例、4例、3例、1例、1例，細菌培養陽性病例比較兩組存在統計學差異（P＜0.05），見表4。

表4 兩組細菌培養及部位比較

2.3 兩組確定院內感染比較 A組患者3例患者確診院內感染，肺部、尿路及傷口各1例，B組患者12例患者確診院內感染，肺部4例，尿路2例，傷口2例，血液1例，顱內1例，兩組總體院內感染發生率比較存在統計學差異（P＜0.05）,見表5。

表5 兩組確診院內感染及部位比較

2.4 兩組細菌同源性比較 兩組患者分別培養出不同細菌，根據藥敏結果得出相同種類的細菌同源性一致性總例數分別為10例、21例，存在統計學差異（P＜0.05）,見表6。

表6 兩組患者細菌同源性比較

2.5 兩組環境中空氣和物體表面細菌菌落培養比較 A組空氣菌落數為0.5 cfu/cm2，物體表面菌落數為0 cfu/cm2；B組空氣菌落數為0.2 cfu/cm2，物體表面菌落數為0.1 cfu/cm2，均達到ICU內環境中空氣潔凈標準，見表7。

表7 兩組環境中空氣和物體表面細菌菌落數比較

3 討論

重癥創傷為高度時間依賴性的疾病，需短時間得到迅速有效的評估與處理。基于COVID-19潛伏期的14 d[10]，對重癥醫學科病房內重癥創傷患者施行分區分級管理[11]，分為硬性72 h過渡病區、11 d的接觸隔離病區、普通清潔病區。普通院感染防控措施存在患者與患者之間感染以及相互傳播可能性。研究中B組33例患者住院期間19例細菌培養陽性，確診院內感染12例。而疫情期間對24例重癥創傷患者進行分區管理所有急診入院患者確診院內感染3例，比較總體內院內感染發生率A組較B組顯著降低，并無COVID-19發生，證明疫情期間對重癥創傷患者進行分區管理是切實可行的，減少了院內感染和醫護人員感染現象發生。

ICU患者因病情危重，每位患者均會接受各種操作及治療，兩組患者氧療方式及氣道管理無統計學意義，提示患者針對呼吸系統的病情并無明顯差異。因此環境因素會影響到院內感染的發生。此次研究發現：兩組環境中空氣菌落數、物體表面菌落數均達到ICU內環境中細菌培養標準，證明無論疫情期間或平時重癥醫學科傳染病防護水平尚可，針對發生公共衛生事件轉換措施也較為穩妥。然而，疫情期間防止院內感染及COVID-19院內患者與患者、患者與醫護人員之間的交叉感染尤為重要[12]。為此，患者入住重癥醫學科后，即使COVID-19核酸陰性仍需進入過渡病區病房觀察，同醫護人員一樣實行二級防護措施[13]。接觸隔離區的醫務人員參照耐藥菌接觸隔離標準防護，避免醫患之間，患者與患者之間出現交叉感染。

A組患者細菌陽性培養結果亦低于B組患者，且細菌藥敏同源性A組明顯低于B組，表明經過實施分級分區防護治療后患者細菌播散明顯降低，且在此次疫情期間并未檢測出CVOID-19陽性病例，表明實行的感染防護對防止細菌在醫患、患者與患者之間傳播，能阻止院內感染的相互傳播存在積極影響。分析可能是因為分級分區管理后患者之間較前獨立區域性更強，公用物品使用頻次減少，因此減少患者之間細菌傳播。故在ICU環境中對患者實施有效的分區分級管理，做好醫患之間的防控工作，能夠預防院內感染和CVOID-19在住院患者之間的傳播和擴散[14]。

無癥狀COVID-19患者會人傳染人，潛伏期長，為疫情防控帶來復雜性和持久性，需要在相當長時間內對重癥創傷患者實施分區分級疫情防控管理，既有效地預防院內感染和COVID-19院內傳播感染，在疫情管理常態化的當下又提高了嚴重創傷緊急手術后的重癥處置的安全性、有效性。