肺葉切除術前動脈栓塞對術中出血量的影響

馮俊翔 伍筱梅 戴立果 葉永勝 劉彩銀

肺葉切除術是目前治療多種終末期肺部疾?。ㄈ玳g質性肺疾病、慢性阻塞性肺疾病、塵肺、肺結核等）的有效手段［1,2］。伴有胸膜增厚粘連的病例，肺葉切除時需進行胸膜剝離，后者是術中出血的重要因素之一［3－5］。若肺葉切除術前能對與胸膜增厚相關的增生動脈分支進行輔助性栓塞，可減少術中出血量［6－8］，提高肺葉切除術的安全性。本文旨在回顧性分析篩選出的43 例胸腔鏡下單側肺葉切除患者的臨床、影像、介入和外科手術資料，探討肺葉切除術前輔助性超選擇性胸膜相關的動脈栓塞術對減少術中出血量的作用。

資料與方法

1.病例入選及分組標準

收集2013 年6 月～2020 年4 月在我院行胸腔鏡下肺葉切除術的連續病例164 例，滿足以下標準的病例納入研究：（1）術前有完整的胸部CTA影像資料；（2）行單側肺葉切除；（3）術區胸腔胸膜廣泛粘連。共有43 例患者納入分析。病因包括間質性肺疾病18 例，慢性阻塞性肺疾病10 例，塵肺8 例，肺結核4 例，肺癌1 例，亞急性外源性過敏性肺泡炎1 例，朗格罕氏組織細胞增生癥1 例，所有診斷均經纖維支氣管鏡、經皮肺穿刺活檢、手術病理或臨床綜合檢查而證實。根據術前是否接受過輔助性超選擇性胸膜增厚相關體動脈栓塞術再分為A 組（栓塞組）和B 組（未栓塞組）。A 組24例，男23 例，女1 例，年齡22～72 歲，中位年齡56歲；B 組19 例，男16 例，女3 例，年齡34～79 歲，中位年齡59 歲。兩組患者的基線水平無明顯差異（表1）。

表1 患者特征

2.CTA 及影像分析

成像設備采用Siemens Definition AS 128 層螺旋CT。行常規胸部平掃后做CTA 成像。經肘靜脈或貴要靜脈注入非離子型對比劑（優維顯370 mg I/ml），劑量為1.1～1.2 ml/kg，注射流率為4～6 ml/s，之后以相同流率注入40 ml 生理鹽水，采用A、B 雙管注射法。利用對比劑示蹤觸發掃描技術對體循環動脈強化過程進行監測，閾值設定為170 HU，掃描范圍從頸7 至腰1 椎體水平，一次屏氣完成掃描。掃描參數為管電壓120 kV，管電流140 mAs，螺距1.0，準直器0.6 mm，X 線管旋轉速度0.33 s/r。掃描數據經0.75 mm 層厚、0.5 mm 層距重組后傳到工作站進行后處理，包括多平面重組、最大密度投影、容積再現等，結合多角度旋轉、切割等功能充分顯示體循環動脈。

圖像分析：43 例患者術前CTA 主動脈CT 值為（350.63±82.45）HU，在CTA 圖像上確認體循環動脈，包括肋間后動脈、胸廓內動脈、膈下動脈、支氣管動脈等，測量并記錄各動脈管徑大小，根據以下標準判斷動脈是否增粗，其中：成年人支氣管動脈直徑在其起源部位一般小于1.5 mm，當超過2.0 mm 時視為血管增粗［9］；肋間后動脈增粗標準參考陳偉彬等［10］對肋間后動脈起始部管徑測量統計結果，肋間后動脈自上而下逐漸增粗，以第11肋間后動脈管徑最粗，左側肋間后動脈內徑約（2.057±0.165）mm，右側肋間后動脈內徑約（2.067±0.145）mm；胸廓內動脈增粗標準參考盧燕雪等［11］對胸廓內動脈及其穿支的研究結果，穿支平均直徑約為0.8mm，第2 肋間穿支直徑最大；參考Kahn 等［12］報道結果，正常右側膈下動脈平均內徑2.2 mm（1.4～3.2 mm），正常左側膈下動脈平均內徑2.0 mm（1.4～2.8 mm）。

3.超選擇性胸膜增厚相關體動脈栓塞術

造影設備為Siemens Axiom Artis DTA。介入器材：4F Cobra、4F Yashiro、Progreat 微導管系統等導管。

根據胸部CTA 資料，將增粗動脈確定為需栓塞的病變動脈分支。患者平臥DSA 檢查床上，常規右側腹股溝區消毒、鋪巾。以1%利多卡因局部麻醉后，穿刺股動脈（首選右側），置入5F（Terumo）動脈導管鞘。超滑導絲引導4F Yashiro 和/或Cobra導管于主動脈弓、胸主動脈、腹主動脈探查與胸膜病變相關的支氣管動脈、肋間后動脈、胸廓內動脈、膈下動脈、食管固有動脈等體循環分支并造影，明確為病變動脈后予200～300 μm PVA 行末梢栓塞，至病變分支主干血流停滯。

4.統計學分析

對比分析A、B 兩組CTA 檢出的病變動脈數、栓塞結果、肺葉切除術中出血量，對A、B 兩組獨立數據樣本，采用SPSS 22.0 軟件對數據進行統計分析，運用Wilcoxon 符號秩和檢驗，以P＜0.05 為差異有統計學意義。

結果

1.肺葉切除術區胸腔胸膜病變

A、B 兩組病例肺葉切除術區胸腔胸膜病變無明顯差異。兩組病例相應術前胸部CT 均見病變肺葉區于胸壁、肺尖、肺門及膈上多處胸膜多發較均勻增厚并廣泛粘連、牽拉，以后胸壁胸膜增厚、粘連為著，未見肺裂發育異常情況。軸位圖像上胸膜增厚多大于3 mm，肥厚胸膜外脂肪內見血管結構扭曲、增粗、強化明顯，表明存在肺的非支氣管系統動脈的供應［13，14］。肺門區亦見支氣管動脈多發增粗、迂曲，部分病灶可見體－肺分流形成。術前CT 胸膜病變與外科術中所見相符合，兩組病例均于術中示術區胸膜增厚并廣泛粘連，部分呈胼胝狀粘連，可見少許胸腔積液或無胸腔積液，切除肺葉表面凹凸不平，彈性不良，質地硬，未觸及結節，胸壁未見明顯轉移樣病灶。

2.胸膜增厚相關體動脈異常分支的檢出（圖1～3）

A 組共檢出增粗動脈108 支，B 組共檢出增粗動脈82 支（表2），兩組獨立數據樣本均不符合正態分布，采用Wlicoxon 符號秩和檢驗，P＞0.05，兩組數據間無明顯差異。

3.胸膜增厚相關體動脈異常分支栓塞

根據CTA 所見，對A 組病例檢出的病變動脈進行超選擇性動脈栓塞術。術中可探查到多支增粗血管，遠段分支增多，血管末梢可見異常染色，表明局部胸膜增厚、粘連，部分患者伴體－肺分流等異常血管征形成，對明確病變動脈進行末梢栓塞直至血流停滯。A 組共栓塞病變動脈108 支：肋間后動脈33 支，胸廓內動脈10 支，膈下動脈11支，支氣管動脈54 支。

表2 胸膜增厚粘連相關體動脈異常分支檢出數（支）

動脈栓塞術后注意事項：（1）囑患者右下肢伸直制動12 h；（2）觀察右足背動脈搏動情況；（3）警惕相關并發癥出現并對癥處理，如是否出現發熱、胸痛、呼吸困難等，有無脊髓損傷、異位血管栓塞，留意穿刺點附近股動脈是否有血栓形成等［15－18］。A組患者進行動脈栓塞術后均無明顯不良反應及相關并發癥出現，安全性較高。

4.肺葉切除術中出血量情況

A 組肺葉切除術中出血量最少為20 ml，最多約4700 ml，平均出血量約為1062 ml，中位出血量為400 ml；B 組肺葉切除術中出血量最少為1000 ml，最多約5000 ml，平均出血量約為1694 ml，中位出血量為1200 ml。兩組出血量數據作為獨立數據樣本，均不符合正態分布，采用Wilcoxon 符號秩和檢驗進行統計學分析，P=0.000＜0.05，A、B 兩組術中出血量差異具有統計學意義，表明術前接受過栓塞術組比術前未接受栓塞術組出血量減少（表3）。

圖1 男，56 歲，擬左側肺葉切除術并左肺移植。a）CT 肺窗軸位；b）CTA 軸位，雙肺塵肺改變，雙側胸膜多發增厚，以后胸壁為著（箭）；c）CTA 最大密度投影冠狀位，左側支氣管動脈及左側膈下動脈（箭）增粗、迂曲，局部伴胸膜增厚；d）、e）胸主動脈探查造影示源于胸主動脈的左側支氣管動脈增粗、迂曲，末梢增粗紊亂，對上述病變動脈予200 μm PVA 進行末梢栓塞至主干血流停滯；f）、g）胸主動脈探查造影示發自胸主動脈的左側膈下動脈增粗、迂曲，末梢增粗紊亂，對上述病變動脈予200 μm PVA 進行末梢栓塞至主干血流停滯

圖2 男，70 歲，擬右側肺葉切除術并右肺移植。a）CT 肺窗軸位示雙肺多發間質性炎癥并部分間質纖維化，雙側胸膜多發增厚，以后胸壁為著（箭）；b）CTA 軸位，右側肋間動脈增粗、迂曲（箭），局部伴胸膜增厚；c）CTA 多平面重組冠狀位，右側膈下動脈增粗、迂曲（箭），局部伴胸膜增厚；d）、e）胸主動脈探查造影示源于胸主動脈的右側肋間動脈增粗、迂曲，末梢增粗紊亂，對上述病變動脈予200 μm PVA 進行末梢栓塞至主干血流停滯；f）胸主動脈探查造影示發自胸主動脈的右側膈下動脈增粗、迂曲，末梢增粗紊亂，對上述病變動脈予200 μm PVA 進行末梢栓塞至主干血流停滯

圖3 男，60 歲，擬右側肺葉切除術并右肺移植。a）CT 肺窗軸位（箭）；b）CTA 軸位，雙肺慢性支氣管炎、肺氣腫，雙側胸膜多發增厚，以后胸壁為著（箭）；c）CTA 軸位；d）CTA 多平面重組冠狀位，雙側共干支氣管動脈增粗、迂曲（箭），局部伴胸膜增厚；e）、f）胸主動脈探查造影示發自胸主動脈的雙側共干支氣管動脈增粗、迂曲，末梢增粗紊亂，對上述病變動脈予200 μm PVA 進行末梢栓塞至主干血流停滯

表3 肺葉切除術中出血量情況

討論

1.肺葉切除術中出血風險及原因

胸腔鏡下肺葉切除手術廣泛應用于胸外科多種疾病的診治中，在我國現今已是一項常見、安全性較高的外科手術［22］。然而胸腔血管較多，且容納重要臟器，術中若出血量較多會使手術存在一定風險［19，20］。對于出血較兇猛者則應立即開胸處理并做好抗休克及心肺復蘇處理等，避免進一步的致命性大出血。減少術中出血量對手術的安全性及術后患者的恢復具有非常重要意義。

胸腔鏡下肺葉切除手術術中出血常見原因大概有以下幾點［21，22］：（1）胸腔胸膜粘連嚴重，特別在感染性疾病中更易產生炎癥刺激，使血管變脆、增粗，肺葉切除中胸膜剝離時則易導致較多出血。（2）部分患者肺裂發育異常，術中未能及時發現變異血管，或在顯示不清的情況下分離組織與血管。（3）處理術區血管周圍組織時損傷血管壁。（4）閉合器閉合血管時血管切割不完全。（5）血管后壁顯示較困難，分離血管時易損傷血管壁。一般而言，手術醫師術中操作水平越高則越有可能減少術中出血量。同時，在最大程度提高手術醫師術中操作水平的情況下，處理好術區胸腔胸膜粘連導致血管變脆、增粗這一環節，對術中減少胸膜剝離所致出血量具有重要意義。

2.肺葉切除前超選擇體動脈栓塞術對減少術中出血量的作用

本文所篩選的A、B 兩組共43 例胸腔鏡下單側肺葉切除患者術區胸腔胸膜均廣泛粘連且無明顯差異，術前胸部CT 亦見病變肺葉區胸膜多發增厚、粘連，并以后胸壁胸膜增厚為著，CT 所見與術中相一致。另外CTA 上均可檢出多支胸膜增厚相關增粗體循環動脈，A 組與B 組增粗血管檢出率無明顯統計學差異，增粗動脈以支氣管動脈、肋間后動脈較常見。根據術中出血原因可知胸膜粘連處血管變脆、增粗，因此肺葉切除中胸膜剝離易導致術中出血量增多［19，20］，筆者認為臨床上可于術前進行超選擇性胸膜增厚相關體動脈栓塞術以便減少術中出血量。本文中A、B 兩組病例在同時出現顯著胸膜增厚相關動脈，A 組于術前行栓塞術，B 組術前未行栓塞術，A、B 組術中出血量具有明顯差異，A 組出血量較B 組出血量明顯減少。

綜上所述，減少肺葉切除術中出血量對手術安全及患者術后恢復有重要意義，術前進行超選擇性胸膜增厚相關體動脈栓塞術可有效減少術中出血量。