完全型雄激素不敏感綜合征性腺的盆腔MRI 評估

沈敏 張麗 何玉琴 洪慶山 江魁明 江肖松

完全型雄激素不敏感綜合征（complete androgen insensitivity syndrome，CAIS）是雄激素不敏感綜合征的較常見類型，為X 連鎖隱性遺傳病。經分子診斷證實的男性CAIS 患病率約1/99100～1/20400［1］。因雄激素受體（androgen receptor，AR）基因突變導致AR 對雄激素完全無答應。患者性腺為睪丸，但表現為女性外生殖器。本研究回顧性分析10 例CAIS 患者的MRI 和臨床資料，旨在提高臨床醫師對本病的認識。

資料與方法

1.臨床資料

收集2013 年6 月～2020 年11 月我院婦科收治并確診的10 例CAIS 患者的MRI 和臨床資料。1 例行基因檢測確診，余9 例經臨床和手術病理綜合診斷。CAIS 診斷標準依據Wisniewski 等［2］提出的標準：染色體為核型為46，XY，性腺為睪丸伴正常女性外陰表型；未行性腺切除術時，青春期可自發女性化（無月經初潮），血清睪酮正常或增高均未出現男性化；青春期后腋毛及陰毛稀少或無；AR 基因突變是確診的必要條件。本研究獲得所有患者監護人知情同意并通過倫理委員會批準。

2.影像學檢查

采用GE 1.5 T 超導型MRI 掃描儀，8 通道體部相控線圈。行橫斷位、冠狀位、矢狀位平掃和增強掃描。掃描序列：FSE T1WI 橫斷位：TR 778 ms，TE 12 ms，矩陣288×192，視野300 mm×300 mm，層厚5 mm，層間距1 mm；FSE T2WI 脂肪抑制序列橫斷位：TR 3365 ms，TE 98 ms，矩陣288×256，視野300 mm×300 mm，層厚5 mm，層間距1 mm；T2WI 脂肪抑制序列冠狀位：TR 3529 ms，TE 106 ms，矩陣288×256，視野280 mm×280 mm，層厚4 mm，層間距1 mm；擴散加權成像（diffusion weighted imaging，DWI）采用SE-EPI 序列，TR 4772 ms，TE 80 ms，b 值分別取0 和800 s/mm2；所用對比劑為Gd-DTPA，采用LAVA 動態增強序列行6期動態掃描，經肘靜脈注射，劑量0.1 mmol/kg，流率2 ml/s。

3.圖像分析

采集的圖像分別由2 名高年資放射科醫師共同閱片，意見不統一時經討論達成一致。重點觀察有無子宮、附件及陰道情況。觀察異位性腺的部位、形態、大小、信號及增強掃描強化特點。增強掃描強化程度以延遲期腸壁和血管為參考（低于腸壁為輕度強化，等于血管為明顯強化，二者之間為中度強化）。同時觀察異常性腺有無合并腫瘤或其他生殖泌尿系統異常。

結果

1.臨床資料

10 例患者中，平均年齡（22.5±7.7）歲，平均身高（168.5±4.8）cm，平均體重（56.1±6.5）kg。患者臨床資料見表1。10 例盆腔觸診空虛，未觸及子宮，雙側附件區未觸及異常。9 例可探及陰道，1 例無陰道。5 例有腹股溝疝手術史，雙側3 例，單側2 例。1 例既往行雙側乳腺纖維瘤切除術。5 例有家族史，家族中有姨媽和/或姐妹不孕或確診CAIS，其中本組2 例為親姐妹。均無母親妊娠期服藥史。

10 例CAIS 染色體核型均為46，XY。1 例AR基因檢測示（NM_000044）c.2062G＞A（p.A688T）半合子。性激素水平檢測LH 平均值為（25.0±11.7）IU/L，睪酮平均值為（19.6±8.0）nmol/L。其余FSH、雌二醇、孕酮水平未見明確異常。

2.治療和病理檢查

9 例患者行性腺切除術，其中7 例經腹腔鏡手術，1 例為開放手術，1 例右側行開放手術，左側為腹腔鏡手術。1 例同時行腹股溝疝修補術。1 例性腺暫未切除，行外陰成形術。

表1 本組CAIS 臨床資料

術后病理18 個病灶均證實為睪丸組織。8 個位于腹股溝內環上方，5 個腹股溝管皮下，3 個髂窩，2 個髂外血管內側。4 個睪丸伴高分化支持-間質細胞瘤，2 個伴支持細胞瘤，1 個伴高分化支持-間質細胞瘤、精原細胞瘤和纖維瘤，1 個伴高分化支持-間質細胞瘤和纖維瘤。3 個合并副中腎管囊腫。

3.MRI 表現

病因表現：10 例患者均可見雙側異位睪丸。盆腔內均未見子宮和雙側附件，9 例可見陰道下段，長度約4～8 cm，1 例陰道缺如。全部病例未見其他泌尿生殖系統異常。

性腺一般表現：異位睪丸大小約1.9 cm×1.5 cm×1.1 cm～3.7 cm×2.5 cm×1.6 cm。20 個睪丸中，位于腹股溝內環處10 個，腹股溝管5 個，髂窩3 個，盆腔髂外血管內側2 個。2 個呈條索狀，余均呈橢圓形。10 個睪丸未合并腫瘤者（圖1），T1WI 呈均勻等信號，T2WI 呈均勻稍高信號，DWI 均呈高信號，邊界清；增強掃描呈均勻強化，其中6 個輕度強化，4 個中度強化。

性腺特殊表現：8 個睪丸合并性索-間質腫瘤和/或精原細胞瘤者，4 個T2WI 呈均勻稍高信號，4個信號不均，內見結節狀低信號（圖2）；增強掃描強化不均，2 個輕度強化，6 個明顯強化，內見結節狀或纖維分隔樣強化影（圖3）。3 個合并副中腎管囊腫，表現為異常睪丸旁囊性灶，增強后無強化。

討論

1.CAIS 的病因與臨床表現

雄激素不敏感綜合征（androgen insensitirity syndrome，AIS）是46，XY 性發育異常最常見的原因之一［3］，發病率為1:100000～1:90000［4］。由位于Xq11-q12 區域的AR 基因突變所致。根據雄激素不敏感的程度分為三類：（1）CAIS，外生殖器完全女性化；（2）部分AIS（partial androgen insensitirity syndrome，PAIS），表現多樣，以女性為主或男性為主或外生殖器模糊；（3）輕度AIS（mild androgen insensitirity syndrome，MAIS），男性外生殖器伴青春期男性化異常［3］。

圖1 病例9，雙側睪丸伴副中腎管囊腫。a)T2WI 脂肪抑制橫斷位示左側睪丸位于腹股溝內環上方（箭）；b)右側睪丸位于腹股溝管，呈均勻稍高信號（箭），右側睪丸伴副中腎管囊腫（箭頭）；c)T1WI 橫斷位示左側睪丸呈均勻等信號（箭）；d)DWI（b＝800 s/mm2）示左側睪丸呈均勻高信號（箭）；e)增強T1WI 橫斷位示左側睪丸輕度均勻強化（箭）；f)術后鏡下病理（HE，×10）示病灶由睪丸組織構成，未見成熟精子

圖2 病例4，左側睪丸伴高分化支持-間質細胞瘤、精原細胞瘤和纖維瘤，右側睪丸伴高分化支持-間質細胞瘤和纖維瘤。a)T1WI 橫斷位示雙側睪丸位于腹股溝管，呈均勻等信號（箭）；b)、c)T2WI 脂肪抑制橫斷位及冠狀位示雙側睪丸信號不均，內見結節狀低信號（箭）；d)增強T1WI 冠狀位示雙側睪丸強化不均，左側睪丸內結節狀低信號增強可見明顯強化（箭）

圖3 病例6，雙側睪丸伴支持細胞瘤。a)T2WI 脂肪抑制橫斷位示左側睪丸位于髂窩區，呈較均勻稍高信號（箭）；b)增強T1WI 橫斷位示左側睪丸明顯不均勻強化，內見纖維分隔樣強化（箭）；c)T2WI 脂肪抑制冠狀位示盆腔未見子宮及雙側附件，左側異位睪丸呈橢圓形（箭）；d)增強T1WI 矢狀位示子宮及陰道上段缺如，陰道下段呈盲端

CAIS 是AIS 最常見的類型。典型臨床表現為青春期原發性閉經、嬰幼兒腹股溝腫塊或陰唇腫脹伴隱睪［5］。本組患者主要因青春期月經未來潮就診（7/10）。由于Y 染色體的存在，CAIS 患者的最終身高通常比健康女性要高［6］。CAIS 主要表現為男性內生殖器和女性外生殖器。在胎兒第7 周時，原始睪丸在腹部發育并產生睪酮。因胚胎組織對雄激素完全無反應，中腎管不能分化為附睪、輸精管和精囊［7］。但睪丸仍正常產生苗勒管抑制因子，阻礙副中腎管發育為子宮、宮頸、卵巢和陰道上段［8］，因此CAIS 患者子宮、雙側附件缺如，與本研究相符合。殘余副中腎管可合并囊腫，本組3 個睪丸合并副中腎管囊腫。此外，外生殖器和泌尿生殖竇靶器官對雄激素無應答，進而分化成女性外陰和陰道下段［9］。本組10 例患者均表現為女性外陰。9 例可見陰道盲端，1 例陰道缺如，推測可能因合并泌尿生殖竇的其他發育異常所致。雄激素過度芳香化形成雌二醇促使乳房發育正常，乳頭、乳暈可發育差。受雄激素作用異常影響，陰毛和腋毛缺如或稀疏。本研究中半數乳房發育正常（5/10），陰毛腋毛缺如或稀疏（10/10），與既往研究相仿［4,7］。CAIS 患者雙側腹股溝疝在嬰兒期的發病率為1%～2%［10,11］。本組5 例有腹股溝疝手術史（雙側3例，單側2 例）。筆者認為與異位睪丸下降不全，引起鞘狀突發育不良有關。5 例有家族史，但確診時間仍較晚。提示當女性伴腹股溝疝或家族史中有不孕患者時，要注意行染色體檢查，以早期發現AIS 患者。CAIS 典型的激素特征是睪酮較正常男性升高或正常，伴隨LH升高、FSH 及雌二醇正常［12］。本組全部患者睪酮和LH 均升高。

在治療方面，若在嬰兒期因腹股溝腫脹發現CAIS，可早期行性腺切除術并補充激素以誘導青春期發生。但因青春期前惡變可能性低，有研究表明生殖細胞腫瘤的風險約0.8%～2.0%，在青春期前可忽略［13,14］。本組1例合并精原細胞瘤者年齡（30 歲）亦超過青春期。此外，保留睪丸可促使青春期自發產生。目前更推薦將性腺切除術推遲到成年早期［15］。盡管部分患者仍處于青春期內，本組9 例均行性腺切除術，一對親姐妹中的妹妹先行外陰成形術，性腺切除術擇期進行。文獻報道仍有高達75%的CAIS 患者選擇保留性腺［16］。因缺乏可靠的腫瘤標記物，有學者建議在CAIS 患者的隨訪過程中應每年行一次MRI 檢查，觀察睪丸是否發生惡變［17］。

2.MRI 在CAIS 的應用價值

MRI 軟組織分辨率高，通過多方位和多序列成像可清楚顯示盆腔結構［18］。本組10 例患者均可清楚觀察到子宮及雙側附件缺如、殘余陰道和異常性腺。對于異常性腺的顯示，由于病灶偏小且呈稍高信號，橫斷位T2WI 上不易與腸管區分。冠狀位T2WI 脂肪抑制序列更易顯示雙側睪丸，多表現為對稱性類橢圓形結節。DWI 上睪丸呈高信號，其發現病灶的靈敏度高。本研究中有6 個睪丸在橫斷位T2WI 上無法確認病灶，通過DWI 序列輔助才確認睪丸位置。既往研究認為AIS 最常見的并發腫瘤為精原細胞瘤和性腺母細胞瘤，其他腫瘤如絨毛膜癌、畸胎瘤、胚胎性腫瘤、腺瘤以及支持和/或間質細胞腫瘤亦有報道［19,20］。本研究中，伴支持間質細胞腫瘤居多（8/18），僅1 例伴發精原細胞瘤。此外，有2 例分別合并兩種、三種腫瘤，較為罕見。10 個無伴腫瘤病變的睪丸T2WI 信號均勻，輕～中度均勻強化。伴有腫瘤病變的睪丸，T2WI上部分病灶信號不均。其中1 個睪丸病理結果顯示伴發精原細胞瘤，直徑為0.5 cm，與MRI 上測得的大小一致，T2WI 呈低信號，增強掃描可見明顯結節樣強化。其余7 例并發支持-間質細胞腫瘤的患者，3 例T2WI 信號不均，增強掃描5 例明顯強化，6 例可見纖維分隔樣強化。筆者認為，CAIS患者的睪丸出現惡變幾率較高，但是大部分病灶較小，無法在MRI 上明確辨認病變部位，但是一旦出現了結節樣、纖維分隔樣明顯不均勻強化，高度提示睪丸并發腫瘤，應及早切除性腺。

3.CAIS 的鑒別診斷

CAIS 的鑒別包括雄激素合成障礙、睪丸間質細胞功能障礙、MRKH（Mayer-Rokitansky-Küster-Hauser syndrome）綜合征和混合性腺發育不全等。雄激素合成障礙可能是睪丸激素合成途徑中任何酶的缺陷或黃體生成素受體功能障礙的結果。睪丸間質細胞功能障礙的女性染色體核型為46，XY，睪酮水平很低，缺乏青春期發育，有低促性腺素性功能減退癥。MRKH 綜合在女性表現為原發性閉經、子宮缺失和陰道盲端、泌尿系異常［21］。與CAIS 不同的是，其染色體核型為46，XX，卵巢功能正常，血清雄激素和雌激素濃度正常，因此腋毛和陰毛正常［22］。

綜上所述，MRI 軟組織分辨率高，可對盆腔結構行一站式檢查，明確異常性腺的位置、大小，通過信號及增強特點分析，有助于判斷是否合并腫瘤。若睪丸T2WI 信號不均，增強掃描明顯不均勻強化，見結節狀或纖維分隔樣強化時，要注意合并腫瘤的可能性。因此，MRI 可作為CAIS 性腺術前影像評估和未手術時隨訪的有效檢查方法，為臨床全面評估和指導治療提供幫助。