起重吊物撞擊傷害事故原因探析

蔣濱羽，喻穎，徐美玉

（1.湖南省特種設備檢驗檢測研究院湘潭分院，湖南 湘潭 411204；2.湖南省湘潭市市場監督管理局，湖南 湘潭 411101）

1 背景介紹

2020年10月16日23時40分左右，湘潭某汽車部件公司發生一起起重機械地面操作人員頭部被起吊物撞擊、擠壓的事故，直接經濟損失151.5萬元。

根據《安全生產法》《特種設備安全法》《生產安全事故報告與調查處理條例》《特種設備安全事故報告和調查處理規定》等法律法規的規定，經報湘潭市人民政府批準，由市市場監管局牽頭組成了“10.16”事故調查組。本著“四不放過”的原則，對該起事故進行調查分析。

2 事故有關情況

2.1 事故發生單位、設備、人員情況

事故發生單位：湘潭某汽車部件公司。

業務情況：生產加工汽車白車身熱壓件為主。

事故設備名稱：通用橋式起重機。

設備型號：QD25/10-28.03 A5。

制造單位：湖南某起重機制造有限公司。

產品編號：略。

控制方式：遙控。

投用日期：2017年11月。

其他情況：2019年11月經定期檢驗合格，在有效期內。

2.2 事故發生經過

2020年10月16日20時30分，湘潭某汽車部件公司落料線晚班作業，由劉某、何某、唐某等4人當班。開始4人都在位于生產線東頭的沖壓機及其周邊作業，唐某負責操作沖壓機。22時30分至23時50分，劉某等更換了沖壓機模具、對設備進行了調整，何某負責打包，唐某負責更換廢料斗。

2020年10月16日23時48分，劉某因較長時間沒有看到唐某，用微信語音聊天功能聯系未果，于是，往車間西頭尋找，發現兩個廢料箱之間地面有血跡，往東向通道的地面也有血跡，沿血跡找到了唐某，此時，唐某仰面倒在兩筒（原料）鋼卷中間已經昏迷。23時52分，劉某撥打“120”求救，之后用電話向晚班值班經理周某進行了報告。當晚零時7分，“120”醫療救護人員到達現場，檢查后宣布唐某已經死亡。

3 事故調查及技術分析

3.1 現場勘察及技術分析

經現場技術勘察，得到如下情況：

唐某在作業時，未佩戴安全帽。

事故發生地點在車間西頭，發生時間在深夜，事故發生時，車間西頭照明燈未打開，可見度較低，明顯不具備正常的起重作業環境的照明條件。

事故發生時，廢料斗四角吊點的東南角吊點索具脫出，見圖1所示。

圖1 東南角吊點索具脫出

廢料斗存放區呈“一”字型排列布置，事故廢料斗長3.0m、寬2.0m、高1.6m，因廢料斗存放區劃得比較小，且周圍擺放了鋼卷、起重機報廢主梁、槽鋼等物件，使得廢料斗擺放較擁擠，事故廢料斗與周圍安全距離較小，事故發生點在廢料斗與東面緊鄰的廢料斗之間，實測距離不足0.8m，站人后不足0.4m。

死者唐某身高約1.6m，與廢料斗的高度差不多。事故發生時，死者站在兩個廢料斗之間約0.8m的狹小空間內遙控操作起重機起升，頭部被廢料斗撞擊、擠壓。見圖2所示：

圖2 事故發生地點

經技術分析，事故現場情況還原如下：

16日晚約23時30分許，唐某獨自一人在沒有佩戴安全帽、沒有打開車間西邊照明燈的情況下，站在兩個廢料箱中間起吊其中一個靠近沖壓機的空廢料箱，想把它吊運到沖壓機廢料收集坑，在起吊瞬間，廢料箱的東南角索具脫鉤，廢料箱擺向唐某（見圖3所示），無處躲避的唐某被廢料箱上部邊緣槽鋼撞擊到頭部右耳上方1厘米左右位置，受傷嚴重并大量失血，受傷后忍痛往車間門方向（往東）走了10多米后倒地。

圖3 事故發生狀況示意圖

此外，由于唐某當時站在廢料斗側面，客觀上，對起重機吊鉤是否在廢料斗重心的鉛垂線上容易產生誤判（這種情況下，因視覺誤差，很可能起重機吊鉤會處在廢料斗重心的左側，即上圖中站人的一側，對安全防護是非常不利的）。一旦起重機吊鉤未處在廢料斗重心鉛垂線上，起吊時，在重力的作業下，廢料斗就會向站人一側擺動，造成撞擊和擠壓。

3.2 安全生產管理情況調查

公司沒有設置特種設備安全管理機構，未配備持有效資格證書的專職特種設備安全管理員，而是由行政人事辦公室主任兼安全員郭某、辦公室工作人員兼安全員范某負責特種設備安全管理。

公司制定有包括《行車安全操作規程》在內的系列安全操作規程，但沒有成文的特種設備安全管理制度。其中《行車安全操作規程》過于簡單，沒有使用參數、操作程序和方法、維護保養要求、安全注意事項、異常情況處置規定及相應記錄等內容，不能有效發揮作業指導作用。

4 事故原因分析

4.1 直接原因

唐某違反公司《行車安全操作規程》關于“起吊前戴好安全帽”的規定，操作起重機械起吊廢料箱時沒有佩戴好安全帽。而且，唐某沒有按照起重機械作業安全防護要求，在安全區域范圍內操作設備，而是站在保護空間不足0.4m的狹小區域，通過起重機械遙控器吊運廢料箱。因站位錯誤，遇到危險時無處避讓，釀成撞擊、擠壓傷害事故。

因此，唐某違規作業是造成此次事故的直接原因。

4.2 間接原因

（1）事故單位廢料箱存放區存在作業安全隱患，起重作業時，操作人員安全防護距離不足。

（2）對員工安全教育培訓不夠。唐某2020年5月14日辦理入職手續，當天就完成了公司、部門、班組三級安全教育培訓，授課老師都是張某，授課時間不足，未能有效提升員工安全意識。

（3）安全生產巡查不到位。晚班安全生產巡查安排過少，導致晚班生產時安全管理寬松。

（4）車間晚間作業環境差，事發時現場光線昏暗，沒有充足的光源，其光照僅靠車間東邊漫射過來的燈光維持，是廢料箱東南角掛耳索具沒有鉤穩造成脫鉤的重要原因。

5 防范和整改措施

對照《特種設備安全法》、《特種設備使用管理規則》（TSG08-2017）等法律法規的規定，深刻吸取事故教訓，落實特種設備使用單位的安全管理主體責任。

應根據本單位特種設備的類別、品種、用途、數量等情況設置特種設備安全管理機構，逐臺落實安全管理責任人；要配備安全管理負責人，配備持證特種設備安全管理員，并明確相關人員的職責與權限，特別是要組織實施好本單位各類特種設備的安全管理工作，并對實施情況進行檢查，及時開展特種設備隱患排查和整改工作。

對廢料斗存放區進行重新規劃，清理附近雜物，使之滿足作業安全距離要求。

做好勞保用品的發放和使用管理工作，加強檢查督促，發現問題及時糾正和處理。

制定適合本單位各類在用特種設備的操作規程，對特種設備作業人員按章作業情況進行監督檢查，及時糾正違章作業行為。

保證特種設備安全管理人員和作業人員持證上崗，并持續開展特種設備安全教育和知識更新培訓，并保存相關人員培訓、考核記錄。