胃癌合并肝硬化行腹腔鏡胃癌根治術對患者免疫功能的影響

申遼遼，高艷菊

(榆林市第二醫院檢驗科，陜西 榆林 719000)

胃癌是臨床常見的惡性腫瘤之一，該病早期無特異性癥狀，發病率與病死率一直比較高，多伴隨有各種基礎疾病[1]。改善胃癌患者預后的原則是早發現、早診斷、早治療，不過肝硬化患者行胃癌根治術的圍手術期病死率是無肝硬化患者的3～4倍，術后多伴隨有各種并發癥[2-3]。胃癌伴肝硬化的血清標記物主要有高爾基體跨膜糖蛋白73(Golgi protein 73，GP73)、甲胎蛋白L3(Alpha-fetal protein L3，AFP-L3)。研究認為腫瘤的發生、發展與機體免疫系統的紊亂密切相關，當機體免疫功能低下時，免疫系統不能及時發現、清除惡性增殖的腫瘤細胞，從而誘發惡性腫瘤的發生[4]。根治術能提高胃癌患者的生存率，降低病死率，但是傳統開腹手術與麻醉可導致患者機體恢復慢，其所致的應激反應會不同程度地干擾機體免疫功能[5]。特別是當患者免疫功能低下時，開腹手術可使患者能量消耗增加，機體感染風險加大，從而造成機體出現免疫抑制情況[6]。隨著現代科技、醫療設備的發展，腹腔鏡技術得到了廣泛應用，其具有近期療效好、微創效果明顯、術后并發癥控制效果好等特點[7]。本文擬探討胃癌合并肝硬化患者行腹腔鏡胃癌根治術對免疫功能的影響，以明確腹腔鏡胃癌根治術的應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2017年9月至2020年4月選擇在本院診治的胃癌合并肝硬化患者72例，病例納入標準：所有患者及其家屬在自愿條件下簽署知情同意書；患者年齡20～70歲；本院倫理委員會批準了此次研究；符合胃癌伴肝硬化的診斷標準；具有完整的臨床資料；術前均未進行免疫治療、化療、放療、生物學治療等。排除標準：圍手術期肝功能評估為Child C級患者；妊娠與哺乳期婦女；有嚴重心、肺、腎等疾病，不能耐受手術者；長期服用激素的患者；入院前4周內有腹部手術者；有心臟病病史、心力衰竭病史的患者。根據隨機信封抽簽原則把患者分為腹腔鏡組與對照組各36例，兩組患者的腫瘤最大直徑、手術方法、性別、年齡、組織學分化、Child分級、臨床分期等對比差異均無統計學意義(均P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者一般資料對比

1.2 手術方法 兩組手術均由同一組醫師施行，所有患者術前1 d進食流質食物，手術當日預防性使用抗生素并禁食。腹腔鏡組給予腹腔鏡胃癌根治術治療，其中13例行腹腔鏡遠端胃癌根治術，11例行近端胃癌根治術，12例行全胃癌根治術。患者取仰臥位，進行氣管內插管全麻，建立人工CO2氣腹(氣腹壓力為12～15 mm Hg)，將10 mm套管針 (Trocar) 置入后常規行腹腔鏡探查，依據腫瘤部位決定切除術式，對患者進行腫瘤切除，術中清掃淋巴結，離斷胃與十二指腸，切除病灶，從切口拖出，胃部行結腸前胃空腸側吻合，絲線間斷縫合，逐層縫合切口。對照組行傳統開腹手術，其中12例行遠端胃癌根治術，13例行近端胃癌根治術，11例行全胃癌根治術。于上腹部正中作一20～30 cm切口，按傳統胃癌D2根治術進行，手術范圍、淋巴結清掃和手術順序同觀察組。

1.3 觀察指標 ①記錄兩組手術時間、術中出血量、淋巴結清掃數目、術后胃腸道恢復時間、術后拔除胃管時間、術后住院時間等。②記錄兩組術后7 d出現的并發癥情況，包括發熱、出血、吻合口漏、腸梗阻、胃癱等。③在術前1 d與術后7 d抽取患者的空腹靜脈血2～3 ml，室溫靜置2 h，3000 r/min離心10 min，取上層血清，采用生化分析儀檢測血清GP73、AFP-L3含量。④取上述的血液樣本，采用密度梯度離心法分離出單個核細胞，用流式細胞儀(美國BD公司)檢測CD3+T細胞、CD4+T細胞的表達水平。⑤隨訪結果：隨訪到2021年1月，記錄患者的復發情況。

2 結 果

2.1 兩組圍手術指標對比 兩組手術時間、淋巴結清掃數目對比差異均無統計學意義(均P>0.05)，腹腔鏡組的術中出血量、術后胃腸道恢復時間、術后拔除胃管時間、術后住院時間均少于對照組(均P<0.05)，見表2。

表2 兩組圍手術指標對比

2.2 兩組并發癥發生情況對比 腹腔鏡組術后7 d的發熱、出血、吻合口漏、腸梗阻、胃癱等并發癥發生率為8.3%，低于對照組的33.3%(χ2=6.821,P<0.05)，見表3。

表3 兩組術后并發癥發生情況對比[例(%)]

2.3 兩組手術前后血清GP73、AFP-L3含量對比 腹腔鏡組與對照組術后7 d的血清GP73、AFP-L3值低于術前1 d(P<0.05)，腹腔鏡組低于對照組(P<0.05),見表4。

表4 兩組手術前后血清GP73、AFP-L3含量對比(ng/ml)

2.4 兩組手術前后免疫功能變化對比 兩組術后7 d的CD4+T細胞比例高于術前1 d(P<0.05)，腹腔鏡組高于對照組(P<0.05)，兩組手術前后CD3+T細胞比例對比差異無統計學意義(P>0.05)，見表5。

表5 兩組手術前后免疫功能變化對比(%)

2.5 兩組復發情況對比 隨訪到2021年1月，腹腔鏡組的復發率為5.6%，低于對照組的22.2%(χ2=4.181,P<0.05)，見表6。

表6 兩組隨訪復發情況對比[例(%)]

3 討 論

胃癌患者早期無特異性癥狀，就診時多伴隨有各種基礎疾病。特別是我國屬乙肝感染高發地區，肝炎病毒攜帶者發生胃癌的相對危險性比非攜帶著高10倍左右[8]。外科手術為胃癌合并肝硬化的根治性方法，但是疾病創傷、手術與麻醉可損傷患者的肝臟功能，也容易導致腸道細菌易位與機體凝血機制障礙，造成患者術后并發癥發生率比較高[9]。本研究顯示兩組手術時間、淋巴結清掃數目對比差異無統計學意義,腹腔鏡組的術中出血量、術后胃腸道恢復時間、術后拔除胃管時間、術后住院時間少于對照組;腹腔鏡組術后7 d的發熱、出血、吻合口漏、腸梗阻、胃癱等并發癥發生率為8.3%，低于對照組的33.3%。從機制上分析，隨著隨著醫學技術的快速發展，腹腔鏡廣泛應用于各種外科手術，腹腔鏡胃癌根治術具有恢復快、失血少、創傷小等優點[10-11]。特別是在腹腔鏡的輔助下，術野被放大數倍，患者病灶周圍的組織被充分暴露，使得組織的解剖層次更明顯，保障了手術的安全性，能減少對患者的創傷，減少術后并發癥的發生[12]。不過手術中要注意以下事項：手術者熟悉胃癌在腹腔鏡下的解剖特點，行淋巴結清掃時力求整塊切除原則，一定要在正常的解剖平面進行手術操作，從而徹底清掃各組相關淋巴結，減少對患者免疫功能的影響。

肝硬化為一種彌漫性肝損害，多為肝炎后肝硬化，病理特征表現為有廣泛的肝細胞壞死、結締組織增生、殘存肝細胞結節性再生[13]。肝硬化合并胃癌可導致機體出現上消化道出血、脾功能亢進、肝性腦病、繼發感染等并發癥，需要早期進行手術治療。GP73、AFP-L3為肝硬化篩查的重要標志物，兩者都與HBV-DNA載量密切相關，特別是胃癌的發生在一定程度上可導致肝細胞的損傷，高爾基體、內質網等細胞器結構的破壞，導致GP73、AFP-L3等指標水平異常升高[14]。腹腔鏡組與對照組術后7 d的血清GP73、AFP-L3值低于術前1 d,腹腔鏡組低于對照組，表明胃癌伴肝硬化患者行腹腔鏡胃癌根治術能改善患者的肝功能。

胃癌容易通過血液傳播產生繼發性損害，使得很多患者伴隨有肝硬化。不過對處于淺筋膜中含有較多脂肪的患者，解剖層次比較模糊，易發生傷口滲血的情況，不利于組織結構的辨認，增加了手術的難度。同時腫瘤與機體的之間相互作用決定了腫瘤的發展，胃癌形成后可刺激機體而誘發免疫應答，出現抗腫瘤免疫效應，從而促進機體清除體內的惡性腫瘤細胞[15-16]。另外胃癌本身也可通過一系列機制抑制機體的抗腫瘤免疫效應，來逃避免疫細胞的攻擊。若免疫抑制效應或免疫逃逸效應占主導地位，則可促進腫瘤的增殖[17]。若抗腫瘤免疫效應占主導地位，則能抑制腫瘤的增殖。在機體的免疫應答中，T淋巴細胞起著中心調控作用，可起著相互誘導、相互制約的作用，從而共同維持機體正常的細胞免疫[18]。同時手術創傷后機體產生可逆性的特異性免疫功能改變，主要表現為細胞免疫功能損害。本研究顯示 兩組術后7 d的CD4+T細胞比例高于術前1 d，腹腔鏡組高于對照組，兩組手術前后CD3+T細胞比例對比差異無統計學意義，隨訪到2021年1月，腹腔鏡組的復發率為5.6%，低于對照組的22.2%。從機制上分析，腹腔鏡成像系統具備局部放大、視野廣等優點，能很好處理曲張的胃周血管，有利于保持患者內環境的穩定，從而有利于患者免疫功能的恢復，降低隨訪復發率[19-20]。本研究也有一定的不足，沒有進行長期隨訪，且納入樣本數量較少，將在后續研究中深入分析。

綜上所述，胃癌合并肝硬化患者行腹腔鏡胃癌根治術能促進恢復免疫功能，抑制肝功能標志物的表達，減少對患者的創傷與并發癥的發生，從而促進患者康復，降低復發率。