吻合器經肛門直腸黏膜選擇性切除釘合術治療低位直腸良性腫瘤臨床療效研究

譚玉成，陸 航

(錦州醫科大學附屬第一醫院普外科，遼寧 錦州 121001)

低位直腸良性腫瘤是消化系統常見的良性腫瘤，其生長緩慢，但隨著腫物生長到一定體積后可導致患者出現便后腫物脫出及排便困難等癥狀，嚴重影響患者生活質量及身體健康[1-2]。目前，臨床治療低位直腸良性腫瘤多以手術治療為主，其中傳統經肛門腫物切除術雖可在一定程度上控制疾病進展，但多數患者經該手術治療后預后效果不理想[3]。吻合器經肛門直腸黏膜選擇性切除釘合術是近年來發展起來的一種新型手術，其在手術過程中通過肛腸鏡調整窗口位置，可完整切除低位直腸良性腫瘤[4]。但目前關于吻合器經肛門直腸黏膜選擇性切除釘合術對低位直腸良性腫瘤患者的治療效果有待進一步探究，基于此，本研究選取100例低位直腸良性腫瘤患者進行隨機對照研究，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年10月至2019年10錦州醫科大學附屬第一醫院普外科收治的100例低位直腸良性腫瘤患者作為研究對象，均對本研究知情同意，以隨機數字表法將所選患者分為對照組(n=50)及研究組(n=50)。其中對照組年齡41～52歲，平均(46.77±2.25)歲；男27例，女23例；體重指數(BMI)19～25 kg/m2，平均(21.31±0.44)kg/m2；病程12～19個月，平均(15.33±1.45)個月；腫瘤直徑1～3 cm，平均(2.32±0.25)cm；腫瘤類型：混合型腺瘤7例，平滑肌瘤13例，絨毛狀腺瘤13例，管狀腺瘤17例。研究組年齡42～54歲，平均(46.81±2.27)歲；男28例，女22例；BMI 19～25 kg/m2，平均(21.38±0.49)kg/m2；病程11～20個月，平均(15.36±1.51)個月；腫瘤直徑1～4 cm，平均(2.35±0.29)cm；腫瘤類型：混合型腺瘤6例，平滑肌瘤14例，絨毛狀腺瘤12例，管狀腺瘤18例。兩組年齡、性別、BMI、病程、腫瘤直徑及腫瘤類型等一般資料比較差異均無統計學意義(均P>0.05)，可進行比較。試驗設計經錦州醫科大學附屬第一醫院醫學倫理委員會審核并批準。病例納入標準：①符合《外科學》[5]中關于低位直腸良性腫瘤的相關診斷標準，且均經病理檢查確診者；②年齡40～55歲者；③對本研究手術無相關禁忌證者；④臨床資料完整者；⑤依從性較好，能夠積極配合治療者等。排除標準：①伴有結直腸癌及其他嚴重惡性腫瘤者；②伴有腸道嚴重感染者；③合并糖尿病、高血壓、心臟病、血液系統疾病及自身免疫性疾病者；④肝、腎功能不全，且凝血功能異常者；⑤妊娠期及哺乳期婦女。

1.2 治療方法 ①對照組采用傳統經肛門腫物切除術治療：對患者實施雙阻滯麻醉，麻醉成功后取患者截石位，采用擴張器擴張肛管，于腫瘤周圍縫合牽引線，距腫瘤1 cm處行整個腫瘤完整切除，而后采用可吸收線兜底縫合創面。②研究組采用吻合器經肛門行直腸黏膜選擇性切除釘合術治療：麻醉方式及體位選擇均同對照組，常規消毒肛管，探查腫瘤位置，予以7號絲線于腫瘤周圍縫合1周，對于過大腫瘤可予以電刀切除一部分表面組織；于肛管內置入單開窗定位肛門鏡，使腫瘤嵌入窗內，深至腸壁肌層，后置入旋開吻合器，使腫瘤及腸壁肌層進入吻合器腔內，采用配套掛線器將縫線拉出兩側孔，而后結扎于吻合器旋桿上并將吻合器旋緊，同時適當牽拉縫線；若患者為女性，且腫瘤位于直腸前壁，則陰道指診，確保陰道壁未被拉入吻合器，待指示刻度至安全域底端，激發吻合器(維持90 s)，旋開吻合器并取出，完整切除腫瘤，取標本送檢，后對殘角行黏膜縫合加固，術畢。兩組術后均進行常規抗感染治療，術后均隨訪1年。

1.3 觀察指標 ①圍術期手術指標：記錄兩組術中出血量、手術及住院時間。②疼痛程度：于術前、術后3、7 d，采用視覺模擬評分法(Visual Analog Scale，VAS)[6]評估疼痛程度，總分10分，VAS評分越高疼痛越嚴重。③復發情況：記錄兩組隨訪期間出現的絨毛管狀腺瘤型、管狀腺瘤型、淋巴性息肉、絨毛腺瘤型及炎性息肉等情況，并計算復發率。④并發癥：記錄兩組隨訪期間出現的急便感、尿潴留、直腸狹窄及吻合口出血等并發癥。

2 結 果

2.1 兩組圍術期手術指標比較 研究組平均術中出血量較對照組降低，平均手術及住院時間較對照組縮短，兩組比較差異均有統計學意義(均P<0.01)，見表1。

表1 兩組圍術期手術指標比較

2.2 兩組疼痛程度比較 與術前比較，術后3、7 d，兩組VAS評分均逐漸降低，研究組均低于對照組(均P<0.05)，見表2。

表2 兩組疼痛程度比較(分)

2.3 兩組復發情況比較 研究組隨訪期間復發率為2.00%，低于對照組的20.00%，兩組比較差異有統計學意義(χ2=8.274，P<0.05)，見表3。

表3 兩組復發情況比較[例(%)]

2.4 兩組并發癥情況比較 研究組隨訪期間的并發癥發生率為12.00%，低于對照組的34.00%(χ2=6.832，P<0.05)，見表4。

表4 兩組并發癥情況比較[例(%)]

3 討 論

低位直腸良性腫瘤是指位于直腸腹膜反折以下部分的良性腫瘤[7-9]。目前，臨床采用傳統經肛門腫物切除術治療低位直腸良性腫瘤雖可改善患者病情，但傳統手術對患者的創傷刺激較大，且預后恢復較慢，常導致治療效果不理想[10-11]。因此，選取一種積極有效的手術方案以提高低位直腸良性腫瘤的治療效果具有重要臨床意義。本研究探討吻合器經肛門行直腸黏膜選擇性切除釘合術對低位直腸良性腫瘤患者的治療效果，取得了一定臨床研究成果。

傳統經肛門腫物切除術在手術過程中常由于低位直腸良性腫瘤患者盆腔狹窄，導致手術操作進行困難，對患者造成的損傷較大，易增加患者術中出血的風險，進而影響預后效果。此外，傳統經肛門腫物切除術對瘤體直徑超過7 cm的腫瘤手術操作困難，術中需切斷肛門內外括約肌，進而易導致患者并發一系列并發癥，影響預后[12-13]。而吻合器經肛門行直腸黏膜選擇性切除釘合術為微創手術，不進行開腹即可完成手術，可彌補傳統經肛門腫物切除術治療低位直腸良性腫瘤對患者創傷大、恢復慢的缺點，進而有效減輕患者術后疼痛，改善預后[14]；且吻合器經肛門行直腸黏膜選擇性切除釘合術在手術過程中通過采用吻合器釘吻合切口，可有效避免傳統經肛門腫物切除術止血難及切除難的問題，有效降低術中出血的風險，同時在手術過程中通過吻合器調節低位直腸良性腫瘤周圍黏膜的切除范圍，可將低位直腸良性腫瘤完整切除，進而有利于縮短手術時間[15-16]。本研究發現，研究組術中出血量及VAS評分較對照組明顯降低，而平均手術及住院時間較對照組明顯縮短，提示與傳統經肛門腫物切除術比較，吻合器經肛門行直腸黏膜選擇性切除釘合術可明顯改善低位直腸良性腫瘤患者圍術期手術指標，減輕術后疼痛，與既往研究[17]結果相符。蘇航等[18]研究學者發現，吻合器經肛門行直腸黏膜選擇性切除釘合術對患者造成的創傷較小，可有效減輕患者術后疼痛，與本研究結果相一致。

本研究結果還發現，研究組隨訪期間的復發率、并發癥發生率均顯著低于對照組，提示與傳統經肛門腫物切除術比較，吻合器經肛門行直腸黏膜選擇性切除釘合術可有效預防低位直腸良性腫瘤患者病情復發，且更有助于降低患者并發癥的發生風險。考慮其原因可能為，吻合器經肛門行直腸黏膜選擇性切除釘合術對低位直腸良性腫瘤患者造成的創傷刺激較小，且術中可有效降低出血量，進而有助于降低術后并發其他疾病的風險[19]。董大海等[20]指出，吻合器經肛門行直腸黏膜選擇性切除釘合術可有效促進低位直腸良性腫瘤患者預后恢復，降低復發風險，與本研究結果相一致。

但吻合器經肛門直腸黏膜選擇性切除釘合術仍存不足之處：①直腸穿孔風險：術中需注意切除深度，不可勉強切除；②直腸出血風險：術中需仔細止血以避免術后大出血的發生；③直腸陰道瘺風險：仔細探查以避免吻合器內帶入陰道組織。

綜上，與傳統經肛門腫物切除術比較，吻合器經肛門直腸黏膜選擇性切除釘合術可明顯改善低位直腸良性腫瘤患者圍術期指標，并可減輕患者術后疼痛程度，進而有利于預防病情復發，且安全性更高，值得臨床進一步研究推廣。