微創(chuàng)Supercap入路半髖關(guān)節(jié)置換治療老年股骨頸骨折早期臨床療效研究

武軍龍，崔國峰，魏 戎

(鄭州大學附屬洛陽中心醫(yī)院骨科，河南 洛陽 471099)

股骨頸骨折常發(fā)生于老年人，大部分老年患者多伴有其他基礎(chǔ)疾病，因此，對于治療方法的選取要求更高[1]。髖關(guān)節(jié)置換術(shù)逐漸應用于股骨頸骨折的患者，并且治療效果較理想。髖關(guān)節(jié)置換術(shù)可分為全髖及半髖關(guān)節(jié)置換兩種方法，對于老年患者，考慮到手術(shù)的損傷以及年齡等因素，大多選擇半髖關(guān)節(jié)手術(shù)[2-4]。半髖關(guān)節(jié)手術(shù)中不同入路方式也對手術(shù)的療效有一定的影響，選取何種入路方式也是目前研究的熱點之一。傳統(tǒng)入路方式存在一定的局限性，主要由于其需要切斷組織、肌肉以及離斷血管神經(jīng)等，相關(guān)手術(shù)操作對機體的損傷較大。隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展，一定程度上彌補了傳統(tǒng)入路方式的不足，微創(chuàng)手術(shù)方法廣泛應用于各類外科手術(shù)中，包括髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中，微創(chuàng)入路方式主要的優(yōu)勢在于創(chuàng)傷小、效果佳、有助于促進患者術(shù)后恢復、減輕患者手術(shù)損傷[5]。微創(chuàng) Supercap 入路不用切斷任何肌肉、肌腱，通過梨狀肌和臀小肌之間的間隙顯露并切開關(guān)節(jié)囊，因而提高了患者術(shù)后髖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性[6-7]。因此，本次研究選取126例患者，分別為微創(chuàng)Supercap入路(微創(chuàng)組)與常規(guī)入路方式(常規(guī)組)進行治療，每組63例患者，以探討兩種入路方式在手術(shù)切口、術(shù)后住院時間、失血量、輸血量，術(shù)后1周髖關(guān)節(jié)Harris評分、疼痛視覺模擬評分量表(VAS)評分、直立行走測試(TUG)值、腫瘤壞死因子α(TNF-α)、5-羥色胺(5-HT)、前列腺素E2(PGE2)、并發(fā)癥發(fā)生率等方面的差異，為臨床治療高齡股骨頸骨折患者提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016-2019年我院收治的因股骨頸骨折而進行半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的高齡老年患者126例，根據(jù)入路方式的不同分為兩組即微創(chuàng)Supercap入路組(微創(chuàng)組)與常規(guī)入路組(常規(guī)組)，每組各63例。此次研究均在鄭州大學附屬洛陽中心醫(yī)院倫理委員會的全程監(jiān)督指導下進行，信息公開透明，選取的患者及家屬已了解知情同意書內(nèi)容并已簽字。兩組患者一般資料比較差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)，見表1。病例納入標準[8]：①年齡≥75歲；具有手術(shù)耐受性；患病以前均能夠獨立行走或使用拐杖等助行器行走者；②經(jīng)診斷為股骨頸骨折移位需進行半髖關(guān)節(jié)手術(shù)治療者，骨折分型Garden分型Ⅱ型伴Pauwels分型Ⅱ及Ⅲ型、以及Garden分型Ⅲ、Ⅳ型患者；③股骨頭缺血性壞死Ficat Ⅲ-Ⅳ期，或雖輕微骨折但必須進行半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)；④初次進行半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，髖關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu)無明顯異常者，術(shù)前充分了解手術(shù)風險后，患者本人及家屬同意接受手術(shù)治療。排除標準[9]：①存在局部或全身感染活動期，伴皮膚病未治愈或伴傳染性疾病不宜進行手術(shù)者，或合并精神疾患不能配合手術(shù)治療者；②粉碎性骨折或供血動脈損傷，股骨短縮截骨、髖臼擴大；③伴有嚴重心血管系統(tǒng)疾病，以及伴有其他必須進行全髖關(guān)節(jié)置換而不宜進行半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)者；④不配合進行手術(shù)治療或中途退出者，依從性差無法進行隨訪者。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 微創(chuàng)組半髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)方式：術(shù)前根據(jù)X線及CT等影像學資料確定骨折部位，做好切口標記，使用骨膜剝離器等手術(shù)器械通過梨狀肌和臀小肌之間的間隙進行軟組織及肌肉分離，充分暴露關(guān)節(jié)囊并進行L形關(guān)節(jié)囊切開，隨后轉(zhuǎn)換患者體位，暴露出小轉(zhuǎn)子使用骨鋸在其上約1 cm附近進行截骨操作，將股骨頭全部取出，切除附近松質(zhì)骨并且擴大髓腔打開股骨頸，將人工髖關(guān)節(jié)植入并進行完全對接固定，清除人工髖關(guān)節(jié)與骨皮質(zhì)之間的松質(zhì)骨以確保兩者之間接觸良好，防止術(shù)后人工假體松動或發(fā)生移位等情況。采用不同型號的髓腔銼嘗試擴開髓腔，確定合適后檢查髓腔進深，一般情況下在15～25 cm范圍以內(nèi)，將模具進行安裝后進行精微調(diào)整后選擇型號匹配者，并于完成安裝結(jié)束后檢查關(guān)節(jié)活動度的同時觀察模具與關(guān)節(jié)的接合程度，完整檢查后縫合。術(shù)后髖關(guān)節(jié)假體位置見圖1。

圖1 置換后正位片及蛙式位片髖關(guān)節(jié)假體位置

1.2.2 常規(guī)組半髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)方式：常規(guī)切口等操作與微創(chuàng)Supercap入路組相似，分離臀中肌并切斷梨狀肌、髖關(guān)節(jié)附近肌肉從而充分顯露髖關(guān)節(jié)，測量并修正骨折股骨頸及髖臼，在小轉(zhuǎn)子附近確定標記切口進行截骨，改變患者下肢體位，可視程度下進行開口器開口操作，采用各類型號髓腔銼擴大股骨粗隆髓腔，隨后選擇合適的人工模具進行安裝，最后安裝人工假體并進行髖關(guān)節(jié)手法復位，檢查人工模具與關(guān)節(jié)的配合度，并查看關(guān)節(jié)活動度、以及假體是否有松動或縫隙，檢查完進行縫合。

1.3 評價指標

1.3.1 一般情況：術(shù)中記錄患者手術(shù)切口長度、術(shù)中輸血量，手術(shù)前后均需記錄紅細胞壓積值(用于計算失血總量)，以及住院時間等。

1.3.2 VAS評分：記錄兩組患者術(shù)后1周疼痛視覺模擬評分，VAS分數(shù)在0～10分范圍內(nèi)，得分越高，則表示患者的疼痛度越高、越痛苦，0分代表完全無痛，此后每升高3分，代表患者疼痛程度加劇一層，逐漸強烈的疼痛，直至7～10分疼痛難忍甚至影響食欲及睡眠。VAS評分≥4分以上即需采取鎮(zhèn)痛藥治療等措施。

1.3.3 血清炎癥標記物：術(shù)前及術(shù)后均抽血檢驗，以便進行手術(shù)前后血清炎癥因子比較，主要測定疼痛相關(guān)炎癥因子：白介素-1(IL-1)、疼痛介質(zhì)5-羥色胺(5-HT)、腫瘤壞死因子α(TNF-α)、前列腺素E2(PGE2)等。

1.3.4 TUG值：囑患者坐在椅子上，慢慢量力自行站起后，往前行走3 m后，再次折返坐回椅子上，記錄者測量從站起到坐回所耗時間，站起及行走過程可借助扶手或拐杖完成，耗時越長代表患者行動功能越差，以10、20、30 s為分界線，大于30 s則代表行動遲緩。

1.3.5 髖關(guān)節(jié)Harris量表評分：此評分量表分為四個維度進行評價，分別為疼痛程度、機體功能、關(guān)節(jié)活動度以及畸形，評分標準為0～100分，分數(shù)越高，代表情況越佳。對比兩組患者術(shù)后1周的評分。

1.3.6 失血量：包括總失血量、隱性失血量及顯性失血量：隱性失血量=總失血量-顯性失血量-術(shù)中采集后再次回輸?shù)难?。總失血量可根?jù)GROSS方程式進行計算，計算公式為：總失血量=手術(shù)前血容量(PBV)×(術(shù)前紅細胞壓積-術(shù)后紅細胞壓積)，而其中手術(shù)前的血容量(PBV)又可根據(jù)以下計算方式進行計算，PBV=K1×身高+K2×體重+K3(常數(shù)K1、K2及K3，男性與女性患者分別為：0.3669、0.03219、0.6041；0.3561、0.03308、0.1833。顯性失血量以手術(shù)記錄中的術(shù)中出血量為準。

1.3.7 并發(fā)癥發(fā)生率：比較兩組術(shù)后骨折、血管損傷、神經(jīng)損傷、關(guān)節(jié)假體脫位等并發(fā)癥的發(fā)生率。

2 結(jié) 果

2.1 兩組術(shù)后一般情況比較 微創(chuàng)組切口長度、住院時間，術(shù)后1周髖關(guān)節(jié)Harris評分、VAS評分、術(shù)后1周時TUG值均顯著優(yōu)于常規(guī)組，兩組比較差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)。術(shù)中輸血量兩組比較無統(tǒng)計學差異(P>0.05)。見表1。

表1 兩組術(shù)后一般情況比較

2.2 兩組術(shù)后血清炎癥標記物水平比較 微創(chuàng)組術(shù)后TNF-α、5-HT與PGE2均明顯低于常規(guī)組(均P<0.05)；兩組IL-1比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組術(shù)后血清炎癥標記物水平比較(pg/ml)

2.3 兩組手術(shù)失血量比較 微創(chuàng)組總失血量、隱性失血量及顯性失血量明顯低于常規(guī)組，兩組比較差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)，見表3。

表3 兩組手術(shù)失血量比較(ml)

2.4 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 兩組術(shù)后骨折、血管損傷、神經(jīng)損傷、關(guān)節(jié)假體脫位等并發(fā)癥的發(fā)生率比較均無統(tǒng)計學差異(均P>0.05)，見表4。

表4 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 [例(%)]

3 討 論

老年股骨頸骨折是髖部骨折常見的骨折類型，多數(shù)由于骨質(zhì)疏松癥引起，患者常常合并高血壓、糖尿病、冠狀動脈粥樣硬化心臟病、腦血管疾病等基礎(chǔ)疾病，并且該骨折的發(fā)病率和病死率都很高，嚴重影響患者的生活質(zhì)量[10-12]。對于老年股骨頸骨折患者行保守治療，容易出現(xiàn)臥床并發(fā)癥，其中包括雙下肢深靜脈血栓形成所致急性心肌梗死、急性腦梗死、急性肺栓塞等惡性心肺腦血管意外，墜積性肺炎、壓瘡、泌尿系感染等[13-14]。采用人工假體髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療的手術(shù)方式，目前在治療技術(shù)方面已趨于成熟，主要目的是緩解關(guān)節(jié)疼痛、矯正畸形、恢復和改善關(guān)節(jié)的運動功能，利于早期下地活動，減少臥床并發(fā)癥[15]，其分為全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)以及半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)兩大類，可有效切除患者病灶、去除患者疼痛以及改善甚至恢復患者髖關(guān)節(jié)原有的功能，降低患者術(shù)后需長期臥床等風險。

目前，考慮到人工假體使用年限在15年以上，而全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)損傷較半髖置換大[16-17]。馬濤等[18]同時提出人工關(guān)節(jié)置換術(shù)成功率越來越高,但是其術(shù)后并發(fā)癥仍然是臨床上迫需解決的難題。故而臨床上，老年高齡股骨頸骨折患者絕大多數(shù)選擇半髖關(guān)節(jié)置換治療。微創(chuàng)Supercap入路行髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)5年前在我國逐步開展應用，是從肌間隙入路顯露并切開髖關(guān)節(jié)囊，不需要切斷外旋肌群，術(shù)中沒有脫位操作，因而提高了患者術(shù)后髖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，利于早期髖關(guān)節(jié)功能康復鍛煉并早期下地活動，提高患者生活質(zhì)量[7，19]。Supercap入路較傳統(tǒng)方式入路，在手術(shù)進行過程中可見，組織損傷及離斷神經(jīng)血管等較少，可通過更少的組織損傷進而置換髖關(guān)節(jié)。此外，微創(chuàng)Supercap入路組與常規(guī)組相比，微創(chuàng)Supercap入路組手術(shù)切口長度明顯小于常規(guī)組，造成軟組織損傷較??；微創(chuàng)Supercap入路組術(shù)后住院時間明顯短于常規(guī)組，可見微創(chuàng)Supercap入路組術(shù)后恢復更快；微創(chuàng)Supercap入路組術(shù)后1周髖關(guān)節(jié)Harris評分明顯高于常規(guī)組，術(shù)后1周VAS評分明顯低于常規(guī)組，可見微創(chuàng)Supercap入路組術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能更佳、疼痛度更低；微創(chuàng)Supercap入路組術(shù)后1周直立行走測試TUG值明顯短于常規(guī)組，可見微創(chuàng)Supercap入路組術(shù)后行動能力優(yōu)于常規(guī)組，也綜合證實了Supercap入路微創(chuàng)手術(shù)后早期療效較好的觀點。

股骨頸骨折半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后髖關(guān)節(jié)的功能情況可采用Harris評分進行評估，該評分是由美國特種外科醫(yī)院于1976年提出的、可廣泛應用于評價髖關(guān)節(jié)功能的評估標準，股骨頸骨折患者在經(jīng)過半髖關(guān)節(jié)置換后，其術(shù)后髖關(guān)節(jié)的活動性能是觀察人工髖關(guān)節(jié)置換療效的重要指標之一，患者術(shù)后生活質(zhì)量主要體現(xiàn)于人工髖關(guān)節(jié)能否能夠正?；顒印⒂袩o疼痛以及急性炎癥等[20]。兩種不同入路方式對髖關(guān)節(jié)術(shù)后的功能影響程度不同，而Harris評分又能夠較好的反映出髖關(guān)節(jié)的恢復情況，所以本次研究需要對兩組患者術(shù)后1周Harris評分進行對比分析，觀察兩組術(shù)后人工髖關(guān)節(jié)功能，結(jié)果顯示，術(shù)后1周髖關(guān)節(jié)Harris評分明顯高于常規(guī)組，提示微創(chuàng)Supercap入路組短期內(nèi)髖關(guān)節(jié)恢復較好，但長期的隨訪結(jié)果有待進一步的臨床觀察。

疼痛相關(guān)的炎癥因子是由參與炎癥產(chǎn)生的一系列炎癥細胞進行化學反應而產(chǎn)生，在髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中，局部炎癥因子越多，則表示局部損傷越嚴重，而TNF-α、5-HT與PGE2等因子，可通過不同機制引起不同程度的局部疼痛，因此，若患者手術(shù)后局部疼痛越明顯則代表局部疼痛相關(guān)炎癥因子越多，手術(shù)局部損傷越嚴重。因此，觀察疼痛相關(guān)炎癥因子的水平，可以反映患者是否發(fā)生手術(shù)相關(guān)炎癥，以及炎癥嚴重程度，本次觀察發(fā)現(xiàn)微創(chuàng)Supercap入路組術(shù)后TNF-α、5-HT與PGE2均明顯低于常規(guī)組；可見微創(chuàng)Supercap入路在患者術(shù)后炎癥程度方面相對較輕，其應用于股骨頸骨折手術(shù)可有效降低患者手術(shù)損傷或創(chuàng)傷。

理論上微創(chuàng)可減少患者手術(shù)相關(guān)出血，故本次研究也進一步觀察了兩組患者的出血情況，包括隱性出血在內(nèi)。微創(chuàng)Supercap入路組隱性失血量，顯性失血量(即術(shù)中出血量)及總失血量均低于常規(guī)組，兩組比較差異均有統(tǒng)計學意義，由此可見微創(chuàng)Supercap入路組失血量顯著較低。在術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率方面，兩組在術(shù)后骨折、血管損傷、神經(jīng)損傷、脫位等并發(fā)癥的發(fā)生率方面比較均無統(tǒng)計學意義。綜合提示微創(chuàng)Supercap入路組在手術(shù)損傷、術(shù)后疼痛與炎癥程度以及功能恢復等方面均較好，與李鵬善等[20]的研究一致，說明了微創(chuàng)技術(shù)在髖關(guān)節(jié)置換具有一定的優(yōu)勢。

綜上所述，微創(chuàng)Supercap入路方式雖與常規(guī)入路方式手術(shù)治療結(jié)果相近，但Supercap入路在早期臨床療效方面具有手術(shù)損傷小、失血量少、并發(fā)癥發(fā)生率低、術(shù)后疼痛與炎癥程度輕以及功能恢復快等優(yōu)勢，Supercap入路在老年高齡半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中前景更佳。