心外膜脂肪組織厚度對2型糖尿病合并冠心病患者血管事件發(fā)生的預(yù)測價(jià)值

姜 育，張 潔，陳 群，李 亞

(1.西安醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科,陜西 西安 710077；2.西安市第五醫(yī)院心內(nèi)科,陜西 西安 710082；3.西安交通大學(xué)地方病研究所,陜西 西安 710061)

2型糖尿病(Type 2 diabetes mellitus,T2DM)患者占糖尿病患者的80%以上，T2DM與冠心病(Coronary heart disease,CHD)是相互關(guān)聯(lián)的兩種疾病，T2DM是CHD發(fā)病的危險(xiǎn)因素之一[1-2]。T2DM合并CHD患者由于糖脂代謝異常、冠狀動(dòng)脈損傷等原因，易發(fā)生心腦血管不良事件[3-4]。目前臨床較缺乏有效預(yù)測T2DM合并CHD患者心血管事件的指標(biāo)，因此積極尋找有效預(yù)測指標(biāo)十分重要。相關(guān)研究[5]發(fā)現(xiàn)，脂肪組織異常增多與心血管疾病的發(fā)生相關(guān)，過量的心外膜脂肪組織可促進(jìn)冠脈粥樣斑塊的形成和發(fā)展。是否可用心外膜脂肪組織厚度預(yù)測T2DM合并CHD患者心腦血管事件的發(fā)生，尚不清楚。本研究通過對84例T2DM合并CHD患者的臨床資料進(jìn)行分析，探討心外膜脂肪組織厚度預(yù)測T2DM合并CHD患者心腦血管事件發(fā)生的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2017年10月至2019年10月西安醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院、西安市第五醫(yī)院收治的84例T2DM合并CHD患者的臨床資料，其中隨訪結(jié)果發(fā)生心腦血管不良事件患者(記為心腦血管組)33例，未發(fā)生心腦血管不良事件患者(記為非心腦血管組)51例，兩組一般資料對比差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，見表1。本研究經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：①均符合《中國2型糖尿病防治指南(2017)》[6]與《中國穩(wěn)定性冠心病診斷與治療指南》[7]診斷標(biāo)準(zhǔn)者；②年齡>18歲者；③均進(jìn)行心外膜脂肪組織厚度檢測者；④臨床資料完整者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①重要臟器功能障礙者；②伴有急性感染、嚴(yán)重內(nèi)外科疾病者；③伴有惡性腫瘤、糖尿病、CHD等嚴(yán)重并發(fā)癥者；④免疫功能異常者；⑤存在認(rèn)知或溝通障礙者；⑥伴有外周神經(jīng)疾病者；⑦伴有心瓣膜病、心肌病或心肌炎等其他嚴(yán)重的心臟疾病者；⑧自然失訪者。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 研究方法 ①常規(guī)治療：參照《中國2型糖尿病防治指南》與《中國穩(wěn)定性CHD診斷與治療指南》給予所有患者二甲雙胍、地特胰島素、β受體阻滯劑、腸溶阿司匹林、他汀類、氯吡格雷以及冠脈介入術(shù)等常規(guī)治療。②心外膜脂肪組織厚度檢測：所有患者檢查前12 h內(nèi)禁止進(jìn)食含咖啡因的飲料或食物，患者取左臥位，采用飛利浦 IU22 彩色多普勒超聲診斷儀行彩色多普勒超聲檢查，使用M5S探頭，頻率2.5 MHz，連續(xù)測量患者3個(gè)連續(xù)心動(dòng)周期，取平均值，以長軸切面心外膜脂肪組織厚度、短軸切面心外膜脂肪組織厚度的均值為心外膜脂肪組織厚度。③CHD患者冠狀動(dòng)脈病變程度判斷：由從業(yè)5年資質(zhì)以上CHD介入治療醫(yī)師采用Gensini積分系統(tǒng)[8]判斷CHD患者病情，根據(jù)冠狀動(dòng)脈狹窄程度確定基本分?jǐn)?shù)：將冠狀動(dòng)脈狹窄≤25%、>25%且≤50%、>50%且≤75%、>75%且≤90%、>90%且≤99%、100%分別記為1、2、4、8、16、32分，根據(jù)冠狀動(dòng)脈病變部位確定權(quán)重系數(shù)：狹窄部位左主干病變×5，左前降支、回旋支近端×2.5，前降支中段×1.5，右冠狀動(dòng)脈、前降支遠(yuǎn)段、回旋支遠(yuǎn)段、左心室后側(cè)支、鈍緣支動(dòng)脈、第1對角支、心尖支×1.0，第2對角支×0.5，Gensini積分=冠狀動(dòng)脈狹窄程度基本分?jǐn)?shù)×權(quán)重系數(shù)。④心腦血管事件發(fā)生情況：所有患者治療后均給予12個(gè)月隨訪，每月通過電話隨訪或門診復(fù)查形式進(jìn)行1次隨訪，將隨訪期間出現(xiàn)的全因死亡、心肌梗死、靶血管病變重建、非致死心肌梗死、不穩(wěn)定型心絞痛、急性冠脈綜合征、腦卒中、腦缺血等心腦血管不良事件患者記為心腦血管組，未發(fā)生心腦血管不良事件者記為非心腦血管組。

續(xù) 表

1.3 觀察指標(biāo) ①對比兩組糖脂代謝指標(biāo)狀況：兩組所有受試者均需禁食 8～12 h，住院第2天清晨抽取空腹肘靜脈血混勻送往西安醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院檢驗(yàn)科檢測，采用葡萄糖氧化酶法測定空腹血糖(FPG)、餐后2h血糖(2hPPG)，采用高效液相層析法檢測糖化血紅蛋白(HbA1c)，采用電學(xué)發(fā)光免疫法測定空腹胰島(FINS)水平，并計(jì)算胰島素抵抗指數(shù)(HOMA-IR)，HOMA-IR=FINS×FPG/22.5；采用酶法測定空腹血甘油三酯(TG)、高密度脂蛋白膽固醇(HDLC)、低密度脂蛋白膽固醇(LDLC)、總膽固醇(TC)。②對比兩組治療前心外膜脂肪組織厚度及冠狀動(dòng)脈病變積分。③分析T2DM合并CHD患者發(fā)生心腦血管事件的影響因素。④分析心外膜脂肪組織厚度預(yù)測T2DM合并CHD患者心腦血管事件發(fā)生的價(jià)值。

2 結(jié) 果

2.1 兩組糖脂代謝指標(biāo)比較 心腦血管組FPG、2hPPG、HbA1c、HOMA-IR、TG、TC水平均高于非心腦血管組(均P<0.05)，心腦血管組FINS水平低于非心腦血管組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組糖脂代謝指標(biāo)比較

2.2 兩組心外膜脂肪組織厚度及冠狀動(dòng)脈病變積分比較 心腦血管組心外膜脂肪組織厚度、冠狀動(dòng)脈病變積分均高于非心腦血管組(均P<0.05)，見表3。84例患者經(jīng)Pearson方法分析顯示心外膜脂肪組織厚度與冠狀動(dòng)脈病變積分呈正相關(guān)(r=0.804，P<0.05)。

表3 兩組心外膜脂肪組織厚度及冠狀動(dòng)脈病變積分比較

2.3 T2DM合并CHD患者發(fā)生心腦血管事件的多因素分析 以FPG、2hPPG、HbA1c、HOMA-IR、TG、TC、FINS、心外膜脂肪組織厚度、冠狀動(dòng)脈病變積分為自變量進(jìn)行Logistic回歸分析，上述指標(biāo)自變量賦值均為連續(xù)變量，多因素分析顯示FPG、FINS、心外膜脂肪組織厚度、冠狀動(dòng)脈病變積分是T2DM合并CHD患者發(fā)生心腦血管事件的影響因素(均P<0.05)，見表4。

表4 影響T2DM合并CHD患者發(fā)生心腦血管事件的多因素分析

2.4 心外膜脂肪組織厚度預(yù)測T2DM合并CHD患者心腦血管事件價(jià)值 ROC曲線分析結(jié)果顯示，其曲線下面積為0.796(95%CI：0.600～0.823)，靈敏度為78.79%，特異度為88.24%，約登指數(shù)為67.03%。

3 討 論

T2DM合并CHD患者由于糖脂代謝異常、冠狀動(dòng)脈損傷等狀況可加快動(dòng)脈粥樣硬化的進(jìn)展速度，導(dǎo)致心腦血管事件發(fā)生[9]。針對該類患者僅靠有效治療手段遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠，早期簡便、準(zhǔn)確的預(yù)測其心腦血管發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，盡早開展診療措施至關(guān)重要。

圖1 心外膜脂肪組織厚度預(yù)測T2DM合并CHD患者心腦血管事件ROC曲線

本研究發(fā)現(xiàn)，心腦血管組FPG、2hPPG、HbA1c、HOMA-IR、TG、TC水平均高于非心腦血管組，心腦血管組FINS水平低于非心腦血管組，提示糖脂代謝指標(biāo)與T2DM合并CHD患者心腦血管事件的發(fā)生有關(guān)，與既往研究報(bào)道一致[10]。心腦血管組心外膜脂肪組織厚度、冠狀動(dòng)脈病變積分均高于非心腦血管組，心外膜脂肪組織厚度與冠狀動(dòng)脈病變積分呈正相關(guān)，說明心外膜脂肪組織厚度與T2DM合并CHD患者心腦血管事件的發(fā)生相關(guān)，且可反映冠狀動(dòng)脈病變程度。多因素分析顯示FPG、FINS、心外膜脂肪組織厚度、冠狀動(dòng)脈病變積分是T2DM合并CHD患者發(fā)生心腦血管事件的影響因素，提示FPG、FINS、心外膜脂肪組織厚度、冠狀動(dòng)脈病變參與了T2DM合并CHD患者心腦血管事件的發(fā)生。ROC曲線分析顯示心外膜脂肪組織厚度預(yù)測T2DM合并CHD患者心腦血管事件發(fā)生的曲線下面積為0.796(95%CI：0.600～0.823)，靈敏度為78.79%，特異度為88.24%，約登指數(shù)為67.03%，說明檢測心外膜脂肪組織厚度對T2DM合并CHD患者心腦血管事件的發(fā)生具有較高預(yù)測價(jià)值。

心外膜脂肪組織是沉積在人體心臟位置的內(nèi)臟脂肪組織，包裹在機(jī)體右心室游離壁、冠狀動(dòng)脈表面，幾乎覆蓋了約80%的心臟表面[11]。此外，心外膜脂肪組織還具有內(nèi)分泌功能，可釋放出部分脂肪因子、促炎細(xì)胞因子等，心外膜脂肪組織分泌的脂肪因子可直接作用于機(jī)體心肌間質(zhì)，對冠狀動(dòng)脈的平滑肌細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞起到促炎癥作用[12]，甚至可對人體粥樣硬化斑塊中的多種細(xì)胞物質(zhì)起到局部炎癥反應(yīng)，進(jìn)而損傷血管內(nèi)膜功能，加快了冠狀動(dòng)脈粥樣斑塊的形成和發(fā)展，增加了不良血管事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[13-14]。心外膜脂肪組織分泌的促炎細(xì)胞因子可作用于靶組織，參與血管內(nèi)膜的局部炎癥反應(yīng)，脂質(zhì)沉積造成血管內(nèi)皮功能障礙，導(dǎo)致血管動(dòng)脈穩(wěn)態(tài)發(fā)生變化，巨噬細(xì)胞浸潤、平滑肌增殖，易導(dǎo)致或加劇易損斑塊破裂，最終導(dǎo)致不良血管事件發(fā)生。國外研究[15]證實(shí)，人體心外膜脂肪組織厚度與多支血管病變相關(guān)，與本研究結(jié)果一致。臨床測量心外膜脂肪組織除了超聲檢測這一方法外，還可應(yīng)用CT、磁共振成像等措施[16-18]，但CT、磁共振成像具有輻射性強(qiáng)、費(fèi)用貴等劣勢。相關(guān)研究[19]發(fā)現(xiàn)，經(jīng)超聲測量的CHD患者右心室游離壁外心外膜脂肪組織厚度與磁共振成像檢測所獲得的心外膜脂肪組織容積具有良好的相關(guān)性，故超聲檢測心外膜脂肪組織厚度是一種便捷、高效、經(jīng)濟(jì)的檢測方式。屈文濤等[20]發(fā)現(xiàn)高尿酸血癥與心外膜脂肪厚度相關(guān)，同時(shí)，劉玉珊[21]研究發(fā)現(xiàn)患者心外膜脂肪體積越大、血漿可溶性血栓調(diào)節(jié)蛋白含量越高、冠脈病變程度越嚴(yán)重，以上提示心外膜脂肪組織與冠心病發(fā)生具有密切相關(guān)性，與本研究結(jié)果相符。

綜上，T2DM合并CHD患者糖脂代謝明顯異常，心外膜脂肪組織厚度與冠狀動(dòng)脈病變程度相關(guān)，心外膜脂肪組織厚度對T2DM合并CHD患者心腦血管事件的發(fā)生具有較高預(yù)測價(jià)值。超聲檢測心外膜脂肪組織厚度具有操作簡單、無創(chuàng)等優(yōu)勢，可作為一種常規(guī)檢查應(yīng)用于T2DM合并CHD患者中。本研究的不足之處在于樣本量小，后期可開展大樣本量的多中心試驗(yàn)，進(jìn)一步驗(yàn)證本研究結(jié)論。