超聲引導在肥胖孕婦椎管內麻醉穿刺中的應用效果研究

黎佩釗

近年來,超聲已經在臨床麻醉中得到了越來越廣泛的應用,在超聲引導下進行深靜脈穿刺、各類神經阻滯及床旁心臟功能監測等,可視化技術已變成了麻醉科十分關鍵的發展方向。傳統椎管內麻醉是操作人員用手觸摸骨性解剖標志,將其作作穿刺定位,需依靠操作人員自身的經驗,極有可能出現失敗［1］。隨著人民生活水平的提高和二胎政策放開,臨床面對越來越多的肥胖孕婦,而這些人群都是解剖定位困難的高危人群,骨性解剖標志不明顯或根本觸摸不到。肥胖孕婦可以選擇剖宮產或無痛分娩,若無麻醉相關禁忌,最為適宜的麻醉方法為硬膜外麻醉或腰硬聯合麻醉,而處理麻醉定位、降低各類并發癥的發生均為臨床中需要十分關注的問題［2］。本研究特選取本院84 例肥胖孕婦,分別采取兩種不同麻醉方案,探究B 超引導在椎管內穿刺麻醉對孕婦1 次性穿刺成功率、穿刺成功時間及并發癥發生情況的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年4 月～2019年10 月本院84 例肥胖孕婦(早孕BMI≥28 kg/m2),隨機分為對照組和研究組,各42 例。對照組年齡19～39 歲,平均年齡(29.16±3.73)歲；身高155～160 cm,平均身高(157.22±3.73)cm；體重92～110 kg,平均體重(101.37±7.72)kg；孕周38～42 周,平均孕周(40.72±1.72)周。研究組年齡20～38 歲,平均年齡(29.16±3.45)歲；身高156～161 cm,平均身高(158.65±3.16)cm；體重91～109 kg,平均體重(100.86±6.83)kg；孕周39～41 周,平均孕周(40.55±0.66)周。兩組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 方法 術前,操作人員應與產科醫師進行溝通,了解胎兒宮內有關的情況,并對孕婦、胎兒進行全方位評估,了解產檢史、既往病史、藥物過敏史及術前飲食情況。體格檢查氣道情況、心肺功能以及腰椎情況。檢查血、尿常規,肝、腎功能,出凝血時間。確定無麻醉禁忌后向孕婦解釋操作步驟和可能發生的并發癥,獲得患者的知情同意并簽訂同意書。操作人員應對產科麻醉各類風險有全面的認識,在進行麻醉前備好麻醉機、監護儀、麻醉器械及藥品、急救藥物等,開放靜脈通路。研究組采用B 超引導下椎管內穿刺麻醉,輔助孕婦處于左側臥位及低頭屈髖屈膝位,應用便攜式超聲(型號即索諾聲NanoMaxx)進行預掃描,對L3～4椎間隙進行定位后再實施穿刺,將低頻凸型超聲探頭水平放至骶骨上部,選出正中橫向切面。在評判骶骨部位后逐漸朝頭端進行移動,直至預定的穿刺間隙,逐漸將需要進行穿刺的間隙移到超聲圖像中的正中線,進行標識,并對黃韌帶間距皮膚連線間的距離進行檢測,評判出進針方向。在定位結束后實施消毒,在局麻結束后進行穿刺。對照組不應用輔助性工具實施椎管內穿刺麻醉,應用傳統手法進行定位,將兩髂嵴中最高點間的連線與脊柱間的交點設定L3～4椎間隙或L4棘突,并在皮膚中進行標識,參照經驗實施椎管內穿刺。如果對L3～4椎間隙持續進行3 次穿刺依舊無法得到成功,則排除出組。如果有必要,改成其余麻醉方法。所有超聲操作由同一醫生用同一超聲儀器采集,椎管內穿刺也是由同一麻醉醫生進行操作。

1.3 觀察指標 比較兩組患者穿刺成功時間、并發癥發生情況及一次性穿刺成功情況。并發癥主要包括了硬膜外置管出血、神經刺激、術后腰背疼痛、硬膜穿破。

1.4 統計學方法 采用SPSS22.0 統計學軟件進行數據統計分析。計量資料以均數±標準差 ()表示,采用t 檢驗；計數資料以率(%)表示,采用χ2檢驗。P<0.05 表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組穿刺成功時間比較 研究組穿刺成功時間明顯短于對照組,差異具有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組穿刺成功時間比較 (,min)

表1 兩組穿刺成功時間比較 (,min)

注：與對照組比較,aP<0.05

2.2 兩組并發癥發生情況比較 研究組并發癥發生率明顯低于對照組,差異具有統計學意義(P<0.05)。見表2。

2.3 兩組一次性穿刺成功情況比較 研究組一次性穿刺成功率明顯高于對照組,差異具有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表2 兩組并發癥發生情況比較［n(%)］

表3 兩組一次性穿刺成功情況比較［n(%)］

3 討論

產科麻醉有其特殊性,既要保證孕婦安全又要考慮胎兒安全。目前產科麻醉多采用椎管內麻醉［3］。孕婦孕期生理明顯改變,硬膜外腔位置更深、棘突之間腔隙的斜面更陡,因此椎管內麻醉穿刺的角度更難調整。而且棘間韌帶變軟,組織成分不均勻可導致假性阻力消失感,上述特點均可使椎管內麻醉難度增大,增加并發癥發生［4］。尤其是肥胖孕婦,解剖標志變得不明顯甚至消失,對麻醉醫生來說是很大的挑戰。傳統椎管內麻醉是通過皮膚表面的解剖標志進行定位,麻醉效果與硬膜外或腰硬聯合穿刺技術及導管的位置關系密切,其成功主要依賴于操作者的經驗,其失敗率為2%～3%。傳統椎管內麻醉的操作難易程度與患者解剖標志觸摸的難易程度相關［5］。解剖標志有時可能并不是特別清楚,失敗率相對較高。臨床上可通過超聲對脊柱骨性標志及椎管內部結構進行辨識,確認相關組織結構的位置、距皮膚距離和角度等,方便進行硬膜外或腰硬聯合穿刺的操作,提高了穿刺技術的準確性和安全性［6］。在2001～2004年間,相關報道中將超聲技術用于硬膜外麻醉進行了系列研究,大大推進了超聲在該領域里的應用［7］。2009年,有報道［8］超聲引導下實時旁正中矢狀面平面內硬膜外穿刺技術,為困難硬膜外穿刺提供了較好的解決途徑。近年來隨著超聲技術的進步、圖像質量的提高和便攜式超聲的出現,加上沒有輻射風險,超聲在椎管內麻醉中的應用愈來愈廣泛。本文即對B 超引導在椎管內穿刺麻醉對孕婦1 次性穿刺成功率、穿刺成功時間及并發癥發生情況的影響進行了研究,結果顯示,研究組穿刺成功時間(2.28±0.71)min 明顯短于對照組的(5.51±0.72)min,差異具有統計學意義(P<0.05)。研究組一次性穿刺成功率80.95%明顯高于對照組的95.24%,差異具有統計學意義(P<0.05)。分析原因可能是由于在實施超聲引導定位后,能夠確定腰椎間隙,并掌握穿刺進針總深度,進而提升了穿刺的成功率。對于神經刺激、術后腰背疼痛等椎管內穿刺有關的并發癥,其大多都與定位不夠準確、多次進行穿刺等緊密相連,本次研究中,研究組并發癥發生率明顯低于對照組,差異具有統計學意義(P<0.05)。這極有可能是由于在實施超聲定位期間應用椎間隙成像對最為清晰的部位進行定位,且應用橫軸與縱軸間相交明確穿刺部位,保障穿刺不會偏離于中線,以降低神經根刺激、置管出血等有關問題的發生；在穿刺次數逐步下降、穿刺成功率得到提升后,可以降低因為多次穿刺所引發的腰背疼痛［9］。

綜上所述,B 超引導在肥胖孕婦椎管內穿刺麻醉中的效果較滿意,其可有效果縮短穿刺時間,穿刺成功率高,且并發癥少。