超早期支架輔助栓塞治療顱內(nèi)寬頸動脈瘤破裂的即時栓塞效果及圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率分析

陳唯實 鄧智峰 徐建基

顱內(nèi)寬頸動脈瘤破裂是引發(fā)蛛網(wǎng)膜下腔出血的主要病因,蛛網(wǎng)膜下腔出血患者殘疾和死亡幾率很高,其中>10%的患者因得不到及時治療而死亡,首次破裂死亡率>30%,再次破裂死亡率>60%,其中存活的患者中1/6 左右會發(fā)生殘疾［1-3］。因此對顱內(nèi)寬頸動脈瘤破裂進行及時診治至關(guān)重要,而超早期支架輔助栓塞治療可有效降低死亡率和致殘率,預(yù)后良好［4,5］。本文對30 例顱內(nèi)寬頸動脈瘤破裂患者在超早期(破裂后24 h內(nèi))進行了支架輔助栓塞治療,現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院神經(jīng)外科2018年11 月～2019年11 月收治的30 例顱內(nèi)寬頸動脈瘤破裂患者作為研究對象,其中男10 例,女20 例；年齡30～85 歲。納入標準：①通過數(shù)字減影血管造影技術(shù)(digital subtraction angiography,DSA)明確蛛網(wǎng)膜下腔出血的原因是顱內(nèi)寬頸動脈瘤(瘤頸寬度>4 mm 或者頸體比>1/2)發(fā)生破裂；②患者發(fā)病后24 h 內(nèi)行支架輔助栓塞術(shù)。排除標準：①伴凝血功能異常、重要臟器功能嚴重障礙；②對造影劑過敏；③Hunt-Hess 分級法分級為Ⅴ級；④伴發(fā)顱內(nèi)血腫,需開顱手術(shù)治療；⑤血管路徑不佳。所有患者入院后均行CT 掃描,發(fā)現(xiàn)蛛網(wǎng)膜下腔出血后進行術(shù)前準備,及時采用DSA 進行檢查。Hunt-Hess 分級：Ⅰ級5 例,Ⅱ級5 例,Ⅲ級14 例,Ⅳ級6 例；DSA 檢查發(fā)現(xiàn)動脈瘤30 個；瘤位置：前交通動脈瘤15 個,后交通動脈瘤8 個,大腦中動脈分叉部動脈瘤7 個；瘤大小：直徑<6 mm 26 例,6～8 mm 2 例,9～17 mm 2 例；瘤形態(tài)：囊狀20 例,分葉狀10 例。

1.2 方法

1.2.1 側(cè)腦室穿刺術(shù) 結(jié)合頭顱CT 掃描情況,對腦室內(nèi)積血較多、合并梗阻性腦積水的患者術(shù)前行側(cè)腦室穿刺術(shù)測腦室內(nèi)壓力,但不做引流。

1.2.2 血管內(nèi)治療 均于全身麻醉(全麻)下經(jīng)股動脈穿刺,DSA 檢查確定存在顱內(nèi)寬頸動脈瘤后,選取工作角度,進行超早期支架輔助栓塞治療。按瘤頸寬度、載瘤動脈的最大直徑及其彎曲情況進行支架的選擇,使用Enterprise 支架輔助治療破裂的顱內(nèi)寬頸動脈瘤。一般于病灶側(cè)頸內(nèi)動脈置入強生Envoy6F 導(dǎo)引導(dǎo)管,對血管路徑較差的患者采用庫克COOK 血管鞘和Navien 中間導(dǎo)管、支架導(dǎo)管將支架送至載瘤動脈遠端,選擇長度適宜的支架,將支架釋放后超出瘤頸兩側(cè)5 mm。所有患者均使用單支架輔助治療,輸送支架的導(dǎo)管選擇強生Codman 回收導(dǎo)管和MICROVENTION Traxcess14 微導(dǎo)絲。置入直徑為3～15 mm 的彈簧圈,枚數(shù)為1～10 枚。

1.2.3 圍術(shù)期處理 術(shù)前3 d 口服雙抗,即給予阿司匹林(拜耳醫(yī)藥保健有限公司,國藥準字J20130078)300 mg/d 和波立維［賽諾菲(杭州)制藥有限公司,國藥準字H20056410］75 mg/d,術(shù)中予留置胃管并注入阿司匹林300 mg 及波立維75 mg。介入操作中要靜脈推注肝素全身肝素化,根據(jù)患者的體重精準計算肝素用量,首劑量1 mg/kg,每2 小時減半給藥,隨時注意在插管過程中有無凝血塊,如有應(yīng)追加肝素。術(shù)后當天腹壁皮下注射低分子肝素鈣0.4 ml,每12 小時注射1 次,連續(xù)注射3 d 后改口服阿司匹林300 mg及波立維75 mg,1 次/d。

術(shù)中常規(guī)靜脈肝素化,根據(jù)患者的體重精準計算肝素用量,首次劑量0.67 mg/kg,每小時減半給藥,以后給予10 mg/h。破裂寬頸動脈瘤臨時決定需要采用支架的情況下,在支架半釋放或全釋放后動脈內(nèi)一次性推注替羅非班［遠大醫(yī)藥(中國)有限公司］6～8 ml(根據(jù)體重計算劑量),然后靜脈維持替羅非班0.1 μg/(kg·min)24 h,重疊4 h 后給予口服或鼻飼阿司匹林100 mg/d 和波立維75 mg/d,3 個月后停波立維,阿司匹林至少服用1年。

1.2.4 術(shù)后措施 術(shù)后立即進行頭部CT 掃描,排除顱內(nèi)再次出血、腦梗死。術(shù)后補液,持續(xù)靜脈滴注尼莫地平(山東新華制藥股份有限公司,國藥準字H10950226),防止發(fā)生顱內(nèi)動脈痙攣。術(shù)后常規(guī)行腰椎穿刺術(shù)廓清血性腦脊液,部分腦積水患者同時行側(cè)腦室外引流。

1.3 觀察指標及判定標準 觀察患者即時栓塞效果、并發(fā)癥發(fā)生率及跟蹤隨訪結(jié)果。術(shù)后半年采用改良Rankin 量表(ModifiedRankinScale,MRS)對預(yù)后進行評價,0～2 分為預(yù)后良好；3～5 分為預(yù)后較差；6 分為死亡。DSA 檢查栓塞標準按RoyRaymond 分級標準：Ⅰ級：完全栓塞；Ⅱ級：近全栓塞；Ⅲ級：部分栓塞。

2 結(jié)果

2.1 即時栓塞效果 術(shù)后即時進行DSA 檢查,RoyRaymondⅠ級28 例(93.33%),RoyRaymondⅡ級2 例(6.67%)。RoyRaymondⅠ級見圖1。

圖1 RoyRaymondⅠ級

2.2 圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率 2 例患者出現(xiàn)圍術(shù)期并發(fā)癥(6.67%),均為術(shù)中出血。其中1 例死亡(3.33%)。無缺血并發(fā)癥。

2.3 跟蹤隨訪結(jié)果 1 例大腦前交通動脈寬頸動脈瘤隨訪期間1 次復(fù)發(fā),該患者于首次手術(shù)治療后3 個月時發(fā)現(xiàn),再行彈簧圈補充栓塞治療,術(shù)后改用單抗治療。術(shù)后半年隨訪MRS 評分0 分。有20 例未出現(xiàn)動脈瘤復(fù)發(fā)。見圖2。

圖2 半年后復(fù)查未發(fā)現(xiàn)動脈瘤復(fù)發(fā)

3 討論

顱內(nèi)寬頸動脈瘤破裂導(dǎo)致的蛛網(wǎng)膜下腔出血其死亡率和殘疾率較高,相關(guān)研究證實,動脈瘤發(fā)生破裂后極易出現(xiàn)再次破裂出血,第1 周末至第2 周再破裂的發(fā)生率較高,復(fù)發(fā)的患者中超過80%的患者預(yù)后較差,而且復(fù)發(fā)時間越提前,預(yù)后也越差［6,7］。因此一旦發(fā)生破裂需及時再次進行手術(shù)治療。單一地使用彈簧圈治療顱內(nèi)寬頸動脈瘤存在一定的難度,彈簧圈易突出到載瘤動脈內(nèi)或移位至遠端,導(dǎo)致缺血事件發(fā)生。對顱內(nèi)寬頸動脈瘤的治療通常可使用雙微導(dǎo)管栓塞、球囊輔助栓塞以及支架輔助栓塞治療［8,9］。大量研究表明,使用支架輔助栓塞治療可提升顱內(nèi)寬頸動脈瘤的治療效果,減少復(fù)發(fā)的發(fā)生［10］。國內(nèi)外研究者探索了使用支架輔助栓塞治療破裂的顱內(nèi)寬頸動脈瘤效果。國外研究者對由顱內(nèi)寬頸動脈瘤破裂引起蛛網(wǎng)膜下腔出血的患者在2 d 內(nèi)使用Enterprise 支架輔助治療的研究結(jié)果顯示,在隨訪所有患者中,預(yù)后良好占比88.9%,預(yù)后較差占比11.1%［11］。另有國外研究者對破裂的寬頸動脈瘤患者在動脈瘤破裂后72 h 內(nèi)進行支架輔助治療的研究結(jié)果顯示,其中14.2%的患者發(fā)生了圍術(shù)期并發(fā)癥,死亡占比10%；在隨訪的所有患者中,預(yù)后良好占比為82.9%［12］。

本研究中30 例患者圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率高于相關(guān)文獻,盡管很多研究者認為術(shù)中肝素化可能會增加術(shù)中動脈瘤破裂的發(fā)生率,針對動脈瘤破裂患者術(shù)中使用肝素未達成一致的意見,有關(guān)肝素使用與否、使用的方法及時間仁者見仁智者見智。本研究中2 例顱內(nèi)寬頸動脈瘤患者即時行DSA 檢查顯示RoyRaymondⅡ級,患者于術(shù)后3 個月復(fù)發(fā),再行支架輔助栓塞治療,于復(fù)發(fā)后行支架輔助栓塞治療后即時DSA 檢查顯示RoyRaymondⅠ級,術(shù)后半年隨訪不致殘。本文研究中未出現(xiàn)急性血栓,原因可能與術(shù)中肝素化以及術(shù)后使用阿司匹林和波立維存在一定的關(guān)系。本文研究2 例患者出現(xiàn)圍術(shù)期并發(fā)癥(6.67%),均為術(shù)中出血。其中1 例死亡(3.33%),術(shù)中支架輔助栓塞治療在圍術(shù)期發(fā)生出血并發(fā)癥可能與手術(shù)設(shè)備及手術(shù)醫(yī)生的操作水平有關(guān)。

綜上所述,顱內(nèi)寬頸動脈瘤破裂后在超早期進行支架輔助栓塞治療后,可提升即時栓塞效果,降低圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率。