創傷后應激障礙臨床診斷與心理干預的研究進展

黃瑞雯， 吳詩瑜

上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院盧灣分院科教科，上海 200020

創傷后應激障礙(post-traumatic stress disorder, PTSD)是一類暴露于嚴重創傷事件后出現的慢性損傷性精神障礙，臨床表現為創傷記憶侵入、創傷相關刺激躲避、認知消極改變、喚醒增強和行為過激等，且常繼發抑郁、焦慮情緒。在19世紀爆發的世界性戰爭及地區軍事行動期間，PTSD首次引起公眾關注，并成為精神醫學的研究熱點。而當今社會，隨著突發公共衛生事件、各類重大事故、自然和人為災害等創傷事件的發生率升高，PTSD已成為備受關注的臨床現象。據統計，在美國普通民眾中，約8%男性和20%女性有PTSD癥狀，需由家庭醫生定期診斷和治療[1]；若治療不及時，將導致大量因PTSD引起的藥物濫用和自殺事件[2]，給個人和家庭帶來沉重的心理、生理和經濟負擔。特殊職業人群PTSD發病率更高，外科醫生的PTSD發生率為普通人群的3倍[3-4]，急救醫務人員的PTSD發生率為24%[5]，這一比例甚至高于消防員的18%[6]和警察的7%～19%[7]。

PTSD已成為重大的醫學和社會問題，本文將圍繞美國精神醫學學會(American Psychiatric Association, APA)發布的第5版《精神障礙診斷與統計手冊》(DSM-5)[8]與世界衛生組織發布的第11版《國際疾病分類》(ICD-11)[9]對PTSD的臨床診斷標準，以及延長暴露(prolonged exposure, PE)、認知加工療法(cognitive processing therapy，CPT)、認知行為療法(cognitive behavior therapy, CBT)和眼動脫敏和再加工(eye movement desensitization and reprocessing，EMDR)等一線心理干預療法臨床治療PTSD的最新研究進展進行綜述，以期為未來國內PTSD的防治工作提供參考與指導。

1 PTSD的臨床診斷

PTSD的臨床診斷標準經歷了不同版本更新與多次修正，目前被廣泛接受的是APA的DSM-5與世界衛生組織ICD-11。

1.1 DSM-5的PTSD診斷標準 1980年，APA修訂的第3版《精神障礙診斷與統計手冊》(DSM-3)中首次介紹了PTSD的定義。與其他精神類疾病診斷的不同之處在于，該定義著重描述了創傷造成的癥狀事件(如戰斗、災難、交通事故)，以及要求將存在創傷性應激源作為評估診斷的先決條件。在DSM-3中，PTSD診斷包括3個癥狀群：創傷性體驗的反復重現(如噩夢、閃回)、持續的刺激回避(如與創傷事件或人相關的地點、談論相關經歷)和持續的警覺增高(如易受到驚嚇、過度關注潛在的威脅)。這一診斷標準具有極大的影響力，此后幾十年間針對PTSD開發的各種心理干預和藥物治療均以此為基礎，如認知行為療法和選擇性5-羥色胺再攝取抑劑(selective serotonin reuptake inhibitors，SSRIs)。

DSM-3發布后，雖然其中關于PTSD的診斷獲得了廣泛的臨床認可，但對該診斷在DSM中的最優描述仍有一定爭議，此后30多年內又經歷了數次修訂。DSM-5于2013年出版對PTSD內容有所擴展，包括4個癥狀群和1個亞型，共20種癥狀，將DSM-3的“持續的刺激回避”分為2種，即對與創傷事件相關刺激的持續回避和與創傷事件相關的認知和心境方面的消極改變[8]。補充診斷內容意在對經受不同創傷的人群增加診斷識別的異質性。DSM-5中將“持續的警覺增高”(包括憤怒和魯莽行為)和附加的解離癥狀(去中心化、去人格化)作為一種亞型。根據DSM-5對PTSD的定義和診斷標準，可能的癥狀組合共有636 120種，這也造成了PTSD表現的多樣性，在評估預后和制訂治療計劃時需充分考慮。

1.2 ICD-11的PTSD診斷標準 1993年，PTSD被正式納入世界衛生組織第10版《國際疾病分類》(ICD-10)中，2018年發布的ICD-11對PTSD更新了診斷標準。與DSM的診斷標準相比，ICD提出了一個截然不同的PTSD診斷方法。在最新的版本ICD-11[9]中，將PTSD診斷簡化為3個癥狀群，共6類癥狀，包括不斷重新經歷創傷事件、創傷刺激回避和高度警惕感。相比于DSM，ICD更多是基于公共衛生的觀點，強調臨床應用，旨在建立一個全球范圍內適用的診斷標準，將診斷標準簡單化，從而有利于治療計劃的應用。

ICD-11對PTSD診斷，要求至少有1個癥狀自暴露在創傷事件起可持續數周，而DSM-5則具體要求至少持續1個月。DSM-5與ICD-11診斷指南均強調創傷事件的暴露，這也可將PTSD與一些癥狀相似的疾病相鑒別，如適應障礙、焦慮癥、強迫癥和人格障礙疾病。重度抑郁癥(major depressive disorder，MDD)患者可能經歷過創傷事件，但一般不表現侵襲性癥狀或其他創傷后應激障礙的典型癥狀。而創傷性腦損傷的表現癥狀為神經認知反應如持續的定向障礙或思維混亂等更多具體癥狀。值得一提的是，在臨床診斷中需將PTSD中的一些解離反應(如閃回癥狀)與其他精神障礙(如幻覺、妄想和其他知覺障礙)分開識別，這是因為PTSD的癥狀基于暴露于創傷事件的實際經歷。

1.3 ICD-11對PTSD和復雜創傷后應激障礙的定義區別 ICD-11在PTSD的基礎上，增加復雜創傷后應激障礙(complex post-traumatic stress disorder, CPTSD)[10]的定義，因此CPTSD的診斷標準建立在PTSD的基礎之上。首先，CPTSD暴露于更為極端的慢性、反復和長期的創傷事件，如兒童期性虐待和家庭暴力等，癥狀較典型的PTSD更為復雜，突出表現在情緒調節困難(如難以平靜情緒)、消極的自我認同感(如自我否定、挫敗感)和沖突的人際關系(如躲避接觸、社交等)3個方面。以上這3種癥狀也稱為自我組織失調(disturbances in self-organisation，DSO)，因此CPTSD診斷的核心就是PTSD與DSO的結合。PTSD與CPTSD同屬“壓力相關疾病”，但不能同時成立診斷，即一位患者若診斷為CPTSD，那就不能診斷為PTSD，反之亦然。

雖然迄今為止的大多數研究[11]均表明，CPTSD通常由持續的創傷事件暴露引起，而持續、慢性的創傷事件(如兒童期遭受虐待等)也可進展為PTSD而非CPTSD，而簡單的創傷事件亦可引發CPTSD。這些長期的觀察發現也引起了關于個體性格因素和社會環境因素(是否獲得社會支持)在PTSD進程中影響的思考，以及是否應將創傷事件作為應激障礙的風險因素而不是診斷必要條件的考量。性格脆弱的個體經歷單一的創傷事件，也可進展為CPTSD；而抗壓能力強且獲得較多社會支持的個體經歷較極端的創傷事件，也可能只產生PTSD，甚至不發生PTSD。因此創傷事件的性質并非鑒別PTSD和CPTSD的絕對因素。

2 PTSD的心理干預措施

近20年來，APA、英國衛生與臨床優化研究院、國際創傷壓力研究協會及美國退伍軍人事務部和國防部等組織均制定了PTSD的治療指南，并進行多次修訂[12-15]。總體可將PTSD的治療方法分為心理干預和藥物治療兩大類(圖1)，而大部分指南將心理干預作為一線治療方法[16]。因此，本文主要關注心理干預療法，其也是目前PTSD治療領域的研究熱點。

圖1 APA指南中PTSD治療方法分類

雖然以上指南均不推薦聯合使用心理干預與藥物來治療PTSD[17]，但隨著藥物治療PTSD的快速發展，也有學者[18-20]認為心理干預與藥物聯合治療PTSD會帶來更大益處和更好的預后。此外，根據心理干預方法是否聚焦于創傷事件，可分為聚焦創傷性干預(如延長暴露治療和認知加工治療)和非聚焦創傷性干預(如減壓訓練和人際關系治療)。

APA對修訂PTSD治療指南(2017)的參考和基礎來源于2013年美國北卡羅來納大學循證醫學中心的一項系統綜述[21]。該指南根據各種心理干預治療PTSD的效果，將心理干預方法列為2個等級，即強烈推薦和一般推薦。另外，部分心理干預方法如放松訓練、尋求安全等，目前尚缺乏足夠證據證實其對PTSD臨床干預有效果。下文將重點討論該指南強烈推薦及一般推薦的治療方法，包括延長暴露療法(PE)、認知加工療法(CPT)、認知行為療法(CBT)、眼動脫敏和再加工(EMDR)。

2.1 延長暴露治療 PE是APA治療指南中強烈推薦的一種心理干預療法，屬于聚焦創傷性干預手段，基于Foa等[22]提出的情緒加工理論。該理論認為，恐懼感在記憶中表現為一種認知結構，包括恐懼刺激、恐懼反應等。PE療法的核心就是消除或替代恐懼感，包括2個重要因素：首先要激活恐懼感；其次，在恐懼感中加入與此前錯誤信息不兼容的新信息，從而消除或替代恐懼感。PE療法通常每周1～2次，每次90 min，共需10～12療程，這也是PE的“金標準”；也有研究[23]認為60 min的療程更有效率。PE核心內容包括PTSD的心理教育、呼吸再訓練、重復進行情景或物體的實地暴露和重復進行創傷記憶的延長想象暴露。

患者在心理教育過程中了解PTSD的相關知識、常見的創傷事件與機體反應。呼吸放松訓練有助于患者面對壓力情況下所引起的焦慮，而非在暴露模式期間使用。整個過程中治療師通過幫助患者直面安全的但能夠喚起恐懼的事物和情景，來使患者了解他們是可以忍受這種焦慮情景且在直面創傷記憶的時候并沒有可怕的事發生，以此來減少患者過度的恐懼與焦慮。經過治療，患者能夠將創傷事件看成是在特定的時空發生的極其特殊的事件，克服恐懼感和自認為在創傷面前完全無能為力的觀念，從而獲得掌控感和自信心。其治療手冊已經被譯成9種不同語言版本。

聚焦創傷的形成是PE療法發揮作用的關鍵[23]，然而這項特點造成的問題是部分患者無法耐受創傷記憶引發的恐懼和痛苦，導致PE療法有較高的脫落率[24]。有研究[25]發現，患者的治療偏好是影響療效和脫落率的重要因素，如患者選擇自己偏好的療法，治療效果會更好，也更有可能堅持治療。如在治療前明確患者會對何種治療產生反應，也會降低脫落率[18,26]。周瑤光等[18]對近5年來PTSD心理治療的RCT研究進行全面回顧后認為，PE療法可從創新和改善實施方法、治療前對患者進行評估、開展個性化治療等方面降低PE的脫落率。

國外大量研究[27-28]證實，PE作為一種暴露療法，較放松訓練和一般心理支持等心理干預手段效果更為顯著，且無論創傷事件性質、發生時長和次數，對不同文化背景的PTSD患者均有幫助[29]。41%～95%患者在經過PE治療后，重新評估后可消除PTSD診斷[21]。同時，PE療法對合并抑郁[29]及酒精依賴[30]的PTSD患者也有效果。王燮辭[31]的研究表明，PE療法對地震后高中生PTSD的治療有明確效果，尤其是PTSD總分、主觀評定、反復重現3項差異有統計學意義，警覺性提高和社會功能受損差異有統計學意義。

2.2 CPT CPT是Resick等[32]提出的一種結構性治療方案，與PE同為聚焦創傷性干預，也是被多指南強烈推薦的心理干預療法。CPT療法旨在提高PTSD患者的認知能力，識別和挑戰經歷創傷性事件暴露后的一些不良認知和扭曲觀念或消除“阻抗點”(如覺得他人不可信任、因自己導致事件發生等)，其初期的核心內容包括PTSD癥狀的心理教育，通過書寫敘述所暴露的創傷事件，觀察與創傷事件相關的思想、感覺和行為，練習修正自我觀念和思維模式，專注于安全感、信任、自控、自尊和親密相關的信念。CPT療法的關鍵在于結構式練習，注重每天的工作清單，以達到修正創傷認知的目的[32]。

在CPT核心結構內容中，書寫敘述創傷事件尚有爭議。有學者[33]進行一項拆解研究，比較完整CPT治療、不含書寫創傷暴露事件的CPT和僅進行書寫創傷暴露事件這3種治療方案，認為不含書寫暴露的CPT方案與完整CPT方案對PTSD治療效果無差異，且癥狀改善得更快。因此，在最新的CPT治療手冊中，建議將不含書寫創傷暴露事件的CPT方案作為首選[32]。

目前已有大量對照研究[34-36]證實，CPT對戰爭因素相關的PTSD患者有明確的治療效果，且療效可維持5～10年。Cusack等[37]在2016年進行相關meta分析后也認為，CPT對PTSD患者有確切療效。有研究[38]對CPT進行改進，整合患者的道德信念、實踐、價值觀和動機等精神資源，將這種治療稱為精神整合認知加工療法，在對有精神信仰或宗教信仰的PTSD患者的道德創傷治療中得到一定的推廣應用。相較于PE，CPT治療后可消除PTSD診斷的患者比例為30%～97%，在不同研究中存在差異；與等待治療名單、僅使用自助手冊或常規護理的PTSD患者相比，51%接受CPT治療的患者可消除PTSD診斷[21]。王鳳姿[39]通過個案報道方式分析CPT對PTSD患者的治療效果，認為CPT可使患者的PTSD癥狀得到緩解，心理創傷逐漸痊愈。

2.3 CBT CBT也是APA指南強烈推薦的心理干預療法，根據是否聚焦于創傷事件，可分為聚焦創傷性CBT和非聚焦創傷性CBT。聚焦創傷性CBT應用最為廣泛，在認知理論的基礎上借鑒其他聚焦創傷性心理干預(如PE和CPT)的認知和行為模型。PTSD患者對創傷事件有過多的負面評價，與創傷相關的記憶和聯想啟動后導致被迫再次經歷創傷。Ehlers等[40]建議，應根據PTSD患者的行為和認知存在的問題，改變負面評價和消除創傷記憶。因此，CBT的目標包括修正負面評價、糾正自身記憶、消除有問題的行為和認知策略。CBT核心內容包括PTSD心理教育和治療原理、認知重建練習討論創傷記憶、暴露練習(如寫作或想象暴露等)、行為激活練習、漸進式肌肉放松訓練、呼吸再訓練和布置家庭內練習等[41]。

聚焦創傷性CBT通常包括行為技巧(如創傷暴露)和認知技巧(如重組認知)。創傷暴露的方式包括想象暴露、書寫敘述創傷或大聲朗讀創傷性記憶。認知重建的重點是教患者識別功能失調的錯誤想法，思考并引出理性正確的想法，并重新評估關于自己、創傷事件和世界的信念。

關于CBT各部分內容的治療效果，Marks等[42]比較了暴露療法、認知重建、認知重建結合暴露療法的效果，認為暴露和認知重建單獨使用可有效減輕患者PTSD癥狀，而聯合使用時治療效果無明顯增強；而Bryant等[43]通過6個月的隨訪研究發現，聯合使用暴露療法和認知重建可最大程度地減輕PTSD癥狀。整體而言，已有高質量的隨機對照研究[44-45]證實CBT的治療效果，這些研究結論成為CBT在APA指南中被強烈推薦的實踐基礎。據統計，61.0%～82.4%接受CBT治療的PTSD患者可在治療后去除PTSD診斷，比支持性治療的有效率升高26%[21]。曲曉英等[46]對12例汶川地震后11個月的PTSD孤兒進行CBT心理干預，效果良好。王新燕等[47]對81例PTSD患者進行了CBT與EMDR對照研究，認為兩者均是針對PTSD較為有效的心理治療方法。

2.4 EMDR EMDR也是諸多指南推薦的PTSD的一線治療方法，最早由Shapiro[48]提出，在創傷處理過程中通過激活眼睛來緩解創傷記憶帶來的痛苦。EMDR理論假設不進行處理，創傷記憶以其原始狀態存儲，內容包括創傷時發生的扭曲思維和感覺模式；對創傷記憶再處理之前，患者會先列出一系列創傷經歷，隨后專注于與這些經歷相關的負面認知和感受，從而確定替代負面認知的其他正面認知。在再處理階段，患者被要求回憶創傷的圖像、感覺和消極的認知，同時跟蹤治療師在他們的視野前來回移動的手指(或閃爍的燈光)。這樣重復下去，直到焦慮減輕，有適應性更強的思維出現。

Shapiro[49]評估了29項關于EMDR療法的隨機對照試驗，其中24項報告支持在各種創傷人群中使用EMDR療法。Bisson等[50]通過meta分析發現，EMDR較一般護理和醫學觀察更能減輕PTSD癥狀。Kolk等[51]比較8個療程EMDR療法與8個療程氟西汀藥物干預的療效發現，EMDR對PTSD癥狀的改善比氟西汀更明顯，且在長期隨訪期間能較好地維持治療效果。胡瑜等[52]分析了EMDR的技術特點及其在PTSD治療中的應用和療效。王新燕等[53]采用世界衛生組織生存質量測定量簡明量表比較了EMDR與CBT對PTSD患者生活質量改善的效果，認為兩者均可有效提高PTSD患者生活質量。陳玲等[54]比較了EMDR與CBT對喪親所致PTSD的治療效果，認為EMDR和CBT均是較為有效的心理治療方法，EMDR在改善PTSD癥狀和焦慮情緒方面較CBT更為有效。楊清風等[55]總結EMDR心理療法的研究現狀后認為，EMDR是一種易操作、快速、有效的方法。

3 小 結

目前PTSD的定義和診斷標準仍存在一定的復雜性和模糊性，這可能與PTSD患者個體的差異性和對其研究不足有關。在治療方面，心理干預仍是一線療法，可在不同程度上緩解PTSD癥狀。每種心理干預療法都有大量證據表明其有效性，在可能的選擇中，具有較高證據等級的治療應作為PTSD治療的首選。目前國內在PTSD領域的心理干預治療方面開展的研究較少，未來可從不同療法效果的比較、適應證、開展個性化治療等方面進行研究，進一步拓展國內PTSD研究領域的寬度與深度。