床上康復(fù)訓(xùn)練腳踏車運動對患者心臟瓣膜手術(shù)術(shù)后早期康復(fù)的影響

劉 琳， 陳軼洪

復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院護理部，上海 200032

術(shù)后早期康復(fù)一直是心臟外科護理研究關(guān)注的重點[1]。心臟康復(fù)措施包括運動訓(xùn)練，營養(yǎng)支持，心理、社會危險因素管理等[2-3]，核心是教育、運動、有害生活方式的改變。心臟術(shù)后早期心臟康復(fù)以運動訓(xùn)練為主，通過運動訓(xùn)練增強肌力，改善冠狀動脈血流量，恢復(fù)心功能，提高生活質(zhì)量，有利于患者早日康復(fù)[4]。同時，患者的術(shù)后康復(fù)速度與圍手術(shù)期護理及康復(fù)治療密切相關(guān)[5]。

運動康復(fù)方案常需由2名以上護理人員協(xié)助實施，并需患者下床活動[6]。但患者在接受心臟術(shù)后常攜帶2根或以上引流管，并接有水封胸腔引流瓶，給下床活動帶來諸多不便；同時，患者術(shù)后因疼痛、疲乏等原因，主觀上不愿下床活動；并且，目前缺少便于操作且安全性高的康復(fù)運動專用器具。因此，目前心臟術(shù)后患者康復(fù)運動訓(xùn)練較難實施。

床上康復(fù)訓(xùn)練腳踏車允許患者在臥床條件下完成運動訓(xùn)練，且可根據(jù)患者的耐受程度設(shè)定運動強度[7]。因訓(xùn)練完全在病床上進行，安全性高、對相應(yīng)護理人力配置要求低，可行性相對較高。目前床上康復(fù)訓(xùn)練腳踏車在國內(nèi)心臟外科康復(fù)領(lǐng)域應(yīng)用較少。因此，本研究擬開展隨機對照實驗研究，選取接受心臟外科常見瓣膜手術(shù)的患者為研究對象，分析床上康復(fù)訓(xùn)練腳踏車在心臟瓣膜術(shù)后患者中的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018年10月至2019年10月在本院接受心臟瓣膜手術(shù)的患者204例，男性106例，女性98例，年齡為43～81歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)結(jié)合心超檢查，臨床診斷為心臟瓣膜病變；(2)僅接受心臟瓣膜手術(shù)；(3)術(shù)前心功能分級小于Ⅳ級(紐約心臟病學(xué)會分級)；(4)術(shù)后無嚴(yán)重心律失常；(5)神智清醒；(6)知情同意、自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并慢性肺部疾病，呼吸困難；(2)合并骨關(guān)節(jié)疾病及神經(jīng)系統(tǒng)疾病，影響下肢運動；(3)醫(yī)師判斷病情較重不適宜參與本研究。應(yīng)用隨機數(shù)字表法，將204例患者隨機分為對照組和觀察組，各102例。兩組患者安置于不同病房。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)(B2019-084R)。

1.2 常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練 對照組采取常規(guī)術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練：以責(zé)任護士協(xié)助下的肢體被動運動為主。患者手術(shù)后第2日開始進行床上運動訓(xùn)練，護理人員每間隔2 h為患者翻身、拍背，同時對其肌肉進行按摩，協(xié)助患者進行肌肉被動訓(xùn)練，主要包括四肢關(guān)節(jié)環(huán)繞活動、小腿腓腸肌按摩揉捏、膝關(guān)節(jié)背屈活動(60°～90°)、髖關(guān)節(jié)背屈活動(130°～140°)等。被動活動過程中注意控制力度，每次活動時長約20 min，每日2次。

1.3 床上康復(fù)訓(xùn)練腳踏車運動訓(xùn)練 觀察組患者均采用常規(guī)運動聯(lián)合床上康復(fù)訓(xùn)練腳踏車運動的康復(fù)模式。

1.3.1 訓(xùn)練小組 在科室內(nèi)成立針對床上康復(fù)訓(xùn)練腳踏車運動的康復(fù)小組。小組由主治醫(yī)師、護理人員、專職康復(fù)人員組成。由多學(xué)科團隊專家制定康復(fù)訓(xùn)練腳踏車運動具體方案，包括運動開展流程、運動中意外事件應(yīng)急方案、相關(guān)健康宣教技巧等，并組織康復(fù)小組成員對相關(guān)內(nèi)容進行學(xué)習(xí)。

1.3.2 訓(xùn)練設(shè)計及注意事項 在康復(fù)運動方案實施階段，根據(jù)患者自身病癥強度和風(fēng)險程度[9]制定個性化運動方案，合理選擇運動的強度、范圍。當(dāng)患者意識完全清醒且可主動配合醫(yī)護人員時，可采取指導(dǎo)其主動運動的方式。若患者處于嗜睡、鎮(zhèn)靜、昏迷，或存在無法主動配合的其他情況，則需采取“無極模式”，即設(shè)備處于固定智能模式下，速度檔位設(shè)為“慢、快、慢”，利用固定的運行頻率帶動患者下肢進行運動。可根據(jù)患者實際情況選擇5r/min或10r/min。兩類患者每天均需運動2次，分別在上午、下午各開展1次。

運動前需先將康復(fù)訓(xùn)練腳踏車固定在專用推車上，并將推車?yán)喂坦潭ㄔ诖参病榛颊咛峁┫轮L筒襪，以便減小運動中產(chǎn)生的皮膚摩擦。將患者下肢固定在康復(fù)訓(xùn)練腳踏車上后，選擇相應(yīng)的模式進行運動。在此過程中，護理人員需從旁輔助患者下肢穩(wěn)定，并及時對各項生理指標(biāo)進行觀察，包括血氧飽和度、呼吸頻率、血壓、心率、意識狀態(tài)等，其中意識狀態(tài)通過交流進行評估。護理人員須預(yù)防患者運動時可能發(fā)生的各類意外事件。若患者運動過程中出現(xiàn)心律失常、血壓升高等情況，須立即停止，進行平臥休息，并給予藥物以緩解不適。

1.4 運動風(fēng)險識別 根據(jù)機械通氣重癥患者康復(fù)訓(xùn)練的安全標(biāo)準(zhǔn)和指導(dǎo)標(biāo)準(zhǔn)[8]等，對兩組患者進行風(fēng)險識別，以具體評估數(shù)據(jù)將其進行分類，并在個性化運動方案中重點標(biāo)注風(fēng)險較大的患者。可選擇顏色識別法，即用“綠、黃、橙、紅、紫”5種顏色分別代表無風(fēng)險、低分險、一般風(fēng)險、高風(fēng)險、最高風(fēng)險。

1.5 終止試驗標(biāo)準(zhǔn) 患者初次訓(xùn)練時，若出現(xiàn)血氧飽和度低于90%、呼吸頻率高于30次/min、收縮壓高于180 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)或下降超過20%、心率高于140次/min或下降超過20%，需終止試驗，退出研究。

1.6 評價指標(biāo) 記錄患者離開床位活動時間。患者空腹抽靜脈血3 mL，用Triage快速定量儀(博適公司)檢測血漿腦鈉肽(BNP)濃度。采用超聲心動圖，以改良的Simpson法計算左室射血分數(shù)(LVEF)。采用修改后的Zung焦慮自評量表(SAS-CR)中文版本[10]評估患者焦慮、抑郁狀態(tài)。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者一般資料比較 觀察組與對照組患者均來源于同一個手術(shù)組。兩組患者年齡、性別、心功能分級、手術(shù)類型等差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(表1)。

表1 兩組患者一般資料比較 n=102

2.2 兩組患者預(yù)后指標(biāo)比較 觀察組患者術(shù)后第3天和第5天下床活動時間均長于對照組患者(P<0.000 1，表2)。兩組患者術(shù)前BNP、LVEF、焦慮評分和抑郁評分差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。觀察組患者術(shù)后第3天和第5天的BNP水平均低于對照組，術(shù)后第5天的LVEF水平高于對照組(P<0.000 1)；觀察組術(shù)后焦慮評分和抑郁評分均低于對照組(P<0.000 1，表3～4)。

表2 兩組患者術(shù)后下床活動時間的比較 n=102，min

表3 兩組患者術(shù)后心功能相關(guān)指標(biāo)比較 n=102

表4 兩組患者術(shù)后焦慮抑郁評分比較 n=102, 分

3 討 論

心臟瓣膜術(shù)后早期床上康復(fù)訓(xùn)練腳踏車運動不必脫離床體、中斷機械通氣，且可以多方面評估患者適應(yīng)情況，安全性高、可行性強。本研究顯示，該運動訓(xùn)練方式可延長患者心臟瓣膜手術(shù)后下床活動時間，促進患者心功能恢復(fù)，減輕患者焦慮和抑郁情緒，加快患者的術(shù)后康復(fù)。

3.1 下床活動時間 本研究表明，接受心臟瓣膜手術(shù)治療的患者于術(shù)后早期進行床上康復(fù)訓(xùn)練腳踏車運動明顯延長了下床活動時間。外科手術(shù)與靜脈血栓栓塞癥(VTE)的關(guān)系已有較多研究[11]。排除患者術(shù)前自身狀態(tài)，手術(shù)本身同樣可能對患者血管壁、組織等造成損傷，激活凝血系統(tǒng)。另外，麻醉藥物會減緩血液流動，導(dǎo)致血液黏性升高，從而影響患者術(shù)后康復(fù)[12]。患者術(shù)后早期進行床上運動延長下床活動時間的同時，能降低VTE的發(fā)生率。

3.2 心功能 心功能障礙為外科手術(shù)后常見并發(fā)癥，可延長患者恢復(fù)時間、增加住院費用，也是造成患者死亡的重要因素之一。因此，早期識別、干預(yù)及治療術(shù)后心功能障礙非常重要。BNP能使神經(jīng)系統(tǒng)興奮，同時抑制垂體升壓素及內(nèi)皮素的釋放，從而減緩心室重構(gòu)，且其主要分布于心臟，有助于心衰診斷[13-14]。LVEF可直接反映心臟功能，與心力衰竭患者死亡率成反比[15]。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者運動訓(xùn)練后BNP水平明顯低于對照組，LVEF水平明顯高于對照組。瓣膜術(shù)后早期進行床上運動訓(xùn)練可有效改善患者心功能與運動可增加術(shù)后患者峰值氧攝入有關(guān)[16]。

3.3 焦慮和抑郁 心臟外科手術(shù)作為重大的心理性和軀體性應(yīng)激源，會引起一系列生理、心理反應(yīng)，主要表現(xiàn)為交感神經(jīng)興奮、下丘腦及垂體活動增加、腎上腺皮質(zhì)增多等。術(shù)后強烈的負面情緒，如抑郁和焦慮，則會嚴(yán)重影響疾病的治療，進而影響患者的康復(fù)和生活質(zhì)量。運動對抗焦慮的作用已在焦慮癥、神經(jīng)癥及其他神經(jīng)精神病患者中得到肯定[17]。本研究發(fā)現(xiàn)，與對照組患者相比，觀察組患者焦慮和抑郁情緒明顯減輕，進而有利于術(shù)后康復(fù)。

本研究尚有一些不足之處：(1)僅研究心臟瓣膜手術(shù)患者；(2)納入患者例數(shù)較少，研究時間較短，未對患者進行長期隨訪。此外，患者若在術(shù)中同期接受經(jīng)股靜脈臨時起搏導(dǎo)線植入，則術(shù)后下肢運動會引起心內(nèi)膜電極移位，因此該訓(xùn)練方法在該類患者中使用受限。