結直腸腫瘤經自然腔道取標本手術陷阱與對策

胡軍紅李興旺 王錫山

結直腸癌是常見的惡性腫瘤，根據Global Cancer統計，全球結直腸癌占惡性腫瘤發病率的10.2%，死亡率的9.2%，每年新發病例180萬，死亡86萬［1］。據2018年中國癌癥統計報告顯示：我國結直腸癌的發病率、死亡率在全部惡性腫瘤中分別位居第3及第5位，呈逐年上升趨勢，其中新發病例37.6萬，死亡19.1萬［2-3］。目前，結直腸癌主要采用以手術為主的綜合治療。結直腸腫瘤經自然腔道取標本手術（natural orifice specimen extraction surgery，NOSES）作為一種微創中的微創手術，是近幾年發展起來的一系列新的理論和技術體系。根據取標本的方式不同，NOSES技術分為三類，分別是標本外翻體外切除、標本拉出體外切除、標本體內切除拖出體外。根據腫瘤位置的高低和標本取出方式的不同，又細分為十個不同的術式，每個術式都有各自的適應證、操作要點和技巧［4-6］。外翻切除主要適用低位直腸腫瘤，拉出切除主要適用中位直腸腫瘤，切除拖出主要適用高位直腸、乙狀結腸、左半結腸、右半結腸和全結腸［7］。NOSES技術具有創傷小、恢復快、疼痛輕、腹壁美容效果好等優點，可以給患者帶來幸福感，也能給醫生帶來成就感。筆者團隊早在2016年就開展了此項技術，至今累計完成各種不同術式的NOSES手術近200例，積累了一定的經驗。但在開展之初，由于經驗不足，理論知識儲備有限，曾遇到過不少的挫折和困難?，F將早年開展NOSES過程中曾遇到一些陷阱總結出來與大家分享，希望在以后的臨床工作中盡量避免類似的錯誤。

一、低位直腸腫瘤外翻切除過程中可能碰到的兩個陷阱

1.腫瘤遠端直腸游離不足，標本外翻后腫瘤距肛緣太近，導致切割閉合器離斷直腸時腫瘤距下切緣的距離不足（見圖1）。

圖1 遠端游離不充分導致腫瘤不能完全外翻

對策：NOSES技術不同于傳統腹腔鏡技術，傳統腹腔鏡直腸癌全直腸系膜切除術（total mesorectal excision，TME）因經腹部切口取出標本，對直腸的充分游離要求較低［8］，而NOSES技術則要求腹腔鏡TME后再外翻切除標本，外翻的標本再經過長約2 cm肛管被拉至體外，這就要求游離直腸足夠的低，要達到肛提肌裂孔平面或內外括約肌間隙，這樣使得外翻后離斷直腸有足夠的切緣。初學者的思維模式和習慣可能還停留在既往體內切除標本的層面，直腸游離不夠充分，導致標本外翻后離斷切緣不足。筆者早期曾遇到數例類似的情況，不得已只好將直腸殘端放回腹腔，繼續游離后再次嘗試翻出離斷。

2.直腸系膜裸化不足，尤其對于系膜肥厚的患者，可能導致直腸殘端外翻后由于標本過厚，導致閉合切割困難（見圖2）。

圖2 直腸系膜裸化不足導致外翻后閉合困難

對策：根據Heald教授的TME理論，直腸系膜切除要求達到5 cm以上，標本距離腫瘤1 cm～2 cm離斷［9］，NOSES技術要求外翻后切除標本，如果直腸系膜游離不足，長度不夠，外翻離斷可能沒問題，但用切割閉合器離斷腫瘤標本可能會遇到困難，原因就在于外翻的直腸內有肥厚的系膜存在，即使能用切割閉合器閉合離斷，但消化道重建時由于吻合口夾持有系膜組織，會增加吻合口出血和吻合口漏的發生幾率，建議行NOSES外翻切除標本時嚴格按照TME理論切除足夠多的直腸系膜，裸化足夠長的腸管，這樣才能保證手術的順利完成。筆者曾遇到2例類似的情況，1例直接切斷，荷包縫合封閉殘端，1例再次將直腸送入腹腔繼續游離系膜，外翻后再閉合切斷。

二、抵釘座放置過程的兩個陷阱

1.難以找到腹腔內抵釘座位置

由于NOSES技術要求體內完成消化道的重建，這就要求抵釘座從自然腔道（直腸、陰道）置入體內。為了更好地做到無菌、無瘤原則，有學者嘗試從主操作孔置入抵釘座［10］，無論從何處置入，抵釘座置入腹腔后都有掉入盤曲的小腸之間尋找不到的可能。

對策：肥胖患者的腹腔充滿大網膜和腸管，可操作空間不足，抵釘座置入腹腔后，如若隱藏在了小腸間隙之中，靠缺乏觸覺感的腹腔鏡器械尋找就好比大海撈針，甚是困難。建議初學者放置抵釘座時一定要在鏡頭的監視下放置，最好能把抵釘座放置在右側髂窩相對固定的區域，同時在抵釘座上捆綁一根絲線，即使抵釘座移位到小腸間隙中，由于絲線的存在，我們可以順藤摸瓜，也很容易找到。筆者在開展的初期，遇到1例相對肥胖的患者，抵釘座從主操作孔置入腹腔后就無法確定其在腹腔內的位置，怎么也找不到，不得已又延長切口，靠手的觸覺才發現藏匿在腸管間的抵釘座。

2.抵釘座陷入近端腸管

為了完成體內消化道的重建，抵釘座須在腹腔內置入到近端腸管，此時抵釘座由于重力和體位關系有可能墜入結腸脾曲甚至更近端的腸管（見圖3）。

圖3 抵釘座“滑”入近端結腸脾曲

對策：結腸管徑相對較大，腸腔經過碘伏消毒后存留部分碘伏液體具有潤滑作用，加上頭低腳高的特殊體位，抵釘座置入結腸斷端后可能會逆向滑入結腸脾曲甚至更近端的腸管。遇到此類現象，建議采用將抵釘座綁線后的反穿刺法。利用絲線牽引的作用不用擔心抵釘座逆向運動，也可采用將抵釘座置入腸管閉合后，先將抵釘座釘頭拉至腸管閉合端外并固定好，再進行下一步的操作。筆者曾遇到1例直腸上段腫瘤，采用NOSESⅨ式，切開結腸近斷端置入抵釘座后再次閉合結腸殘端，然后完成標本的取出，準備將抵釘座釘頭穿出腸腔外時，發現抵釘座已經墜入了脾曲結腸。

三、標本取出過程遇到的三個陷阱

1.標本扭曲成團

常見于左、右半結腸經自然腔道（陰道和直腸）取標本時，由于切除的標本較大較長，在裝入標本袋后標本容易在袋中扭曲成團，造成無法取出或標本撕裂（見圖4）。

圖4 腫瘤在標本袋中扭曲造成取出困難

對策：臨床工作中，我們常采用經濟實惠的電線保護套作為標本袋，其本身直徑寬大，優點是標本容易裝入袋內，缺點就是收緊標本袋口后易導致標本在袋內自然扭曲成團。建議采取一定的方法避開這些陷阱。首先裁剪標本袋時，要預判標本袋的長度略大于標本的長度，其次標本裝入標本袋后一端要固定在標本袋的收緊口端，同時最好將理順的標本與標本袋用絲線結扎捆綁，這樣保證標本自然順直，不會扭曲，容易取出。

2.標本無法取出

NOSES初學者可能會碰到標本無法經自然腔道取出的困難，迫不得已改行經腹壁切口取出標本的情況。

對策：標本無法取出一般有三個原因：首先適應證沒有選擇好，標本體積較大，腫瘤質地較硬，系膜較肥厚；其次擴肛不充分，經肛取標本的技巧沒有完全掌握；最后就是經陰道取標本時后穹隆的切口不充分，標本易在此處被卡住無法取出。初學者一定要選擇適合做NOSES的患者群，初期階段要保證NOSES的成功率，增強自信心；擴肛要早、要充分，取標本時要上下左右晃動，均勻用力，循序漸進緩緩取出，避免強拉強拽，造成標本撕裂的情況發生［11］；經陰道取標本時陰道后穹隆的切口要足夠大，直徑要足夠長［12］。

3.自然腔道（肛門或陰道）狹窄

在臨床工作中，可能會遇到肛門或者陰道先天或后天因素導致的狹窄，手術原本開展得很順利，結果狹窄的自然腔道阻擋了NOSES手術的繼續進行。

對策：部分女性患者既往患有婦科炎癥、創傷等疾病，陰道壁粘連、攣縮引起陰道狹窄。肛門狹窄以后天性因素比較常見，如長期的肛裂刺激裂口下方的部分括約肌纖維化，排便時肛門無法開至正常的大小，從而形成肛門狹窄；另外就是肛腸手術后瘢痕形成導致的肛門狹窄。無論什么原因導致的狹窄，每個患者擬行NOSES手術前，最好做個直腸指檢和陰道檢查以了解有無肛門或者陰道狹窄，對NOSES的可行性做到心中有數。

四、腸管體內切開過程中遇到的陷阱：腸內容物溢入腹腔

常見于術前合并不全性腸道梗阻或者腸道準備不理想的患者，在體內切開腸管的時候，腸內容物可能會部分溢入腹腔，導致腹腔污染或者腹腔感染的發生，使得NOSES手術無法順利進行。這也是部分學者質疑NOSES的一個主要原因。

對策：NOSES手術更加強調充分的腸道準備，患者進入手術室之前，建議詢問患者腸道準備是否充分有效，在體內切開腸管之前，最好用血管夾暫時關閉腸腔后再切開、消毒，完成后續操作。同時，為了做到萬無一失，切開腸管之前，準備好吸引器，在預切腸管局部覆蓋碘伏紗條保護周圍組織，盡量避免切開腸管時腸內容物污染腹腔（見圖5）。

圖5 絡合碘紗布條配合保護套使用減少腸液外溢

總之，初期開展NOSES，遇到陷阱并不可怕，關鍵是如何規避手術操作過程中遇到的本可以避開的一些陷阱，如何沉著冷靜地處理NOSES手術過程遇到的各種風險和挑戰，嚴格把控NOSES圍手術期需要注意的關鍵環節。做好NOSES，我們必須始終把握一條主線不動搖：即“一個核心（適應證的選擇），兩個原則（無菌、無瘤原則），三個法寶（理論學習、團隊建設、小的技巧），四項技術（消化道的重建、標本的取出、抵釘座的放置、保護套的應用）”［13］，同時不斷總結經驗和教訓，不斷完善技術操作規程，從而使這項技術更加完美，更加有生命力。