機(jī)器人結(jié)直腸癌手術(shù)中國(guó)專家共識(shí)（2020版）

中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)結(jié)直腸腫瘤專業(yè)委員會(huì)機(jī)器人手術(shù)專業(yè)委員會(huì) 中國(guó)研究型醫(yī)院學(xué)會(huì)機(jī)器人與腹腔鏡外科專業(yè)委員會(huì)

機(jī)器人微創(chuàng)手術(shù)是當(dāng)代外科技術(shù)發(fā)展的重要趨勢(shì)。為推動(dòng)我國(guó)機(jī)器人結(jié)直腸癌手術(shù)的發(fā)展，2015年編撰了《機(jī)器人結(jié)直腸癌手術(shù)專家共識(shí)（2015版）》。5年來(lái)，機(jī)器人手術(shù)的設(shè)備與技術(shù)均有了長(zhǎng)足的進(jìn)步，故而對(duì)《專家共識(shí)》進(jìn)行修訂，希望能對(duì)目前正在或?qū)⒁_(kāi)展機(jī)器人結(jié)直腸癌手術(shù)的同道起到一定的指導(dǎo)和參考作用。

一、手術(shù)機(jī)器人的技術(shù)特點(diǎn)與應(yīng)用現(xiàn)狀

1.技術(shù)特點(diǎn)

手術(shù)機(jī)器人系統(tǒng)由影像處理平臺(tái)、患者手術(shù)平臺(tái)和醫(yī)生操控臺(tái)3部分組成。影像處理平臺(tái)為主刀醫(yī)師提供放大10倍的高清三維圖像，賦予手術(shù)視野真實(shí)的縱深感，增加醫(yī)師對(duì)手術(shù)的把控。患者手術(shù)平臺(tái)置于手術(shù)臺(tái)旁，具有4條機(jī)械臂，用于安裝鏡頭或手術(shù)器械。機(jī)器人手術(shù)器械具有獨(dú)特的可轉(zhuǎn)腕結(jié)構(gòu)，可進(jìn)行540°旋轉(zhuǎn)，突破了雙手的動(dòng)作限制，使操作更靈活，尤為適合狹小空間內(nèi)的手術(shù)。主刀醫(yī)師坐于控制臺(tái)前，實(shí)時(shí)同步控制床旁機(jī)械臂的全部動(dòng)作。機(jī)器人計(jì)算機(jī)系統(tǒng)自動(dòng)濾除術(shù)者動(dòng)作中的不自主顫動(dòng)，使操作更穩(wěn)定。

目前國(guó)內(nèi)的手術(shù)機(jī)器人以達(dá)芬奇（da Vinci）外科系統(tǒng)為主，已更新至第4代Xi系統(tǒng)。相較第3代達(dá)芬奇Si系統(tǒng)及更早版本，第4代達(dá)芬奇Xi系統(tǒng)的機(jī)械臂體積小，重量輕，安裝更為便捷；配備了可旋轉(zhuǎn)吊臂（Boom），移動(dòng)范圍更大，基本覆蓋整個(gè)腹部，一次定位連接即可進(jìn)行多個(gè)區(qū)域的手術(shù)。達(dá)芬奇Si系統(tǒng)及更早版本的機(jī)械臂分為1條專門(mén)的鏡頭臂（配合12 mm Trocar，用于安裝鏡頭）和3條通用的操作臂（配合8 mm Trocar，用于安裝手術(shù)器械）；達(dá)芬奇Xi系統(tǒng)對(duì)鏡頭也進(jìn)行了輕量化設(shè)計(jì)，配合8 mm Trocar，可安裝于任意一條機(jī)械臂，調(diào)整手術(shù)視野更方便。

為掌握機(jī)器人手術(shù)技術(shù)，提高手術(shù)質(zhì)量，規(guī)范化培訓(xùn)十分必要。開(kāi)展機(jī)器人結(jié)直腸癌手術(shù)前，應(yīng)完成機(jī)器人手術(shù)操作基礎(chǔ)培訓(xùn)課程并取得相應(yīng)資格證書(shū)，還應(yīng)針對(duì)機(jī)器人結(jié)直腸癌手術(shù)進(jìn)行一定的專門(mén)培訓(xùn)。相較傳統(tǒng)腹腔鏡，機(jī)器人手術(shù)的學(xué)習(xí)難度稍低。研究顯示，掌握機(jī)器人結(jié)直腸癌手術(shù)的主要技術(shù)，達(dá)到學(xué)習(xí)曲線的第一個(gè)平臺(tái)期，需要約25例以上［1-5］，較腹腔鏡手術(shù)有一定的優(yōu)勢(shì)［6-7］。既往的腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)經(jīng)驗(yàn)有助于進(jìn)一步縮短機(jī)器人手術(shù)的學(xué)習(xí)時(shí)間［8］，但并非必須。

有研究認(rèn)為，機(jī)器人較腹腔鏡能夠減少手術(shù)醫(yī)師的疲勞，但尚待進(jìn)一步驗(yàn)證［9-14］。目前的機(jī)器人系統(tǒng)仍缺少力/觸覺(jué)反饋功能，僅依靠術(shù)者視覺(jué)判斷牽拉張力，容易導(dǎo)致組織損傷，有待改進(jìn)。機(jī)器人手術(shù)的費(fèi)用也較為昂貴，是影響其推廣應(yīng)用的重要因素之一；部分國(guó)產(chǎn)機(jī)器人已進(jìn)入臨床試驗(yàn)階段，其上市有望緩解這一問(wèn)題。

2.臨床應(yīng)用現(xiàn)狀

在胃腸外科領(lǐng)域，機(jī)器人技術(shù)最早用于直腸和乙狀結(jié)腸癌手術(shù)，已較為成熟［15］。其優(yōu)勢(shì)主要在于更為精細(xì)的手術(shù)操作：高清三維視野配合高自由度可轉(zhuǎn)向器械更易克服傳統(tǒng)腹腔鏡直桿器械在低位直腸側(cè)方間隙游離中的“相對(duì)死角”，從而更為精準(zhǔn)與流暢地進(jìn)行直腸分離，保障系膜的完整切除，減少創(chuàng)傷，促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)，保護(hù)盆腔臟器功能。雖然一項(xiàng)國(guó)際多中心隨機(jī)對(duì)照研究［16］認(rèn)為，對(duì)比腹腔鏡，機(jī)器人直腸癌手術(shù)在中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率、環(huán)周切緣（circumferential resection margin，CRM）陽(yáng)性率、并發(fā)癥發(fā)生率、住院時(shí)間、排尿功能、性功能等方面的優(yōu)勢(shì)并不顯著。但是，大量回顧性研究的薈萃分析顯示：機(jī)器人手術(shù)顯著減少術(shù)中出血量，降低中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率，加快術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)，縮短住院時(shí)間［17-21］，并能更好地保護(hù)排尿功能和性功能［22-23］；在術(shù)后并發(fā)癥方面，機(jī)器人手術(shù)的優(yōu)勢(shì)尚不明確，有待進(jìn)一步驗(yàn)證［17-20］；在腫瘤根治方面，機(jī)器人手術(shù)能夠提高全直腸系膜切除術(shù)（total mesorectal excision，TME）質(zhì)量［24］，并在降低CRM陽(yáng)性率方面存在一定的優(yōu)勢(shì)［25］，但仍有待進(jìn)一步驗(yàn)證［17，19，26］；在清掃淋巴結(jié)數(shù)量、遠(yuǎn)端切緣陽(yáng)性率、局部復(fù)發(fā)率和長(zhǎng)期生存率方面，機(jī)器人手術(shù)與腹腔鏡手術(shù)相仿［18，20，27］。目前該領(lǐng)域高質(zhì)量隨機(jī)對(duì)照研究較少，相關(guān)結(jié)果有待進(jìn)一步驗(yàn)證。此外，對(duì)于肥胖患者，機(jī)器人較腹腔鏡手術(shù)同樣顯著促進(jìn)術(shù)后康復(fù)，縮短住院時(shí)間，減少再入院風(fēng)險(xiǎn)［28］。

機(jī)器人右半結(jié)腸癌手術(shù)起步稍晚，也已日趨成熟。基于回顧性研究的薈萃分析顯示：在右半結(jié)腸癌根治術(shù)中，機(jī)器人較腹腔鏡手術(shù)顯著減少術(shù)中出血量，降低中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率，加快術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)，縮短住院時(shí)間，并在減少術(shù)后并發(fā)癥方面有潛在優(yōu)勢(shì)［29-32］。在腫瘤根治方面，小樣本研究［33-34］顯示，機(jī)器人與腹腔鏡手術(shù)的長(zhǎng)期無(wú)疾病生存率和總生存率相仿。在消化道重建方面，相較腹腔鏡右半結(jié)腸手術(shù)，機(jī)器人手術(shù)更為精準(zhǔn)靈活，更容易實(shí)現(xiàn)全腔鏡下消化道重建，應(yīng)用也日漸廣泛。目前尚缺乏機(jī)器人右半結(jié)腸癌手術(shù)的高質(zhì)量臨床研究，相關(guān)結(jié)果有待進(jìn)一步驗(yàn)證。機(jī)器人左半結(jié)腸癌手術(shù)技術(shù)與高位乙狀結(jié)腸癌相仿，少數(shù)研究顯示其同樣安全有效［35-36］，有待高質(zhì)量臨床研究進(jìn)一步驗(yàn)證。

經(jīng)自然腔道取標(biāo)本手術(shù)（natural orifice specimen extractionsurgery，NOSES）可以避免腹部輔助切口，減少疼痛和切口相關(guān)并發(fā)癥，加快術(shù)后恢復(fù)，并兼顧美容效果。其長(zhǎng)期生存與傳統(tǒng)微創(chuàng)手術(shù)方式相仿［37］。依據(jù)《結(jié)直腸腫瘤經(jīng)自然腔道取標(biāo)本手術(shù)專家共識(shí)（2019版）》［38-39］，根據(jù)腫瘤位置選擇不同的NOSES術(shù)式，不影響根治效果［40］。對(duì)于合適的患者，機(jī)器人手術(shù)與NOSES技術(shù)結(jié)合更有優(yōu)勢(shì)，不僅確保安全性與根治效果［41-44］，較腹部輔助小切口能進(jìn)一步減少疼痛，促進(jìn)術(shù)后康復(fù)。目前尚缺乏高質(zhì)量臨床研究，相關(guān)結(jié)果有待進(jìn)一步驗(yàn)證。

經(jīng)肛全直腸系膜切除術(shù)（transanal total mesorectal excision，taTME）對(duì)于中低位直腸癌，特別是骨盆狹窄、肥胖的患者，有一定的適應(yīng)證，但需嚴(yán)格把控［45-49］。機(jī)器人技術(shù)用于taTME手術(shù)尚在探索，即可以選擇常規(guī)機(jī)器人系統(tǒng)結(jié)合單孔操作平臺(tái)［50-52］，也可以選擇專門(mén)的柔性手術(shù)機(jī)器人，如達(dá)芬奇Single Port（SP）系統(tǒng)［53］、Medrobotics Flex系統(tǒng)等［54］。目前機(jī)器人taTME的臨床研究較少，相關(guān)結(jié)果有待進(jìn)一步驗(yàn)證。

熒光顯像技術(shù)同樣適用于機(jī)器人結(jié)直腸癌手術(shù)。研究顯示，采用術(shù)中實(shí)時(shí)熒光顯像技術(shù)評(píng)估腸管血供情況可以顯著降低吻合口漏發(fā)生率［55-56］。同時(shí)，術(shù)中熒光顯像有助于顯示腫瘤的淋巴引流區(qū)域，特別是傳統(tǒng)手術(shù)范圍以外的可疑淋巴結(jié)［57-59］，便于手術(shù)清掃。有研究將其用于前哨淋巴結(jié)活檢，薈萃分析顯示總體靈敏度63%（95%可信區(qū)間51%～74%），陰性預(yù)測(cè)值81%（95%可信區(qū)間73%～86%），但不同研究結(jié)果差異較大，尚待進(jìn)一步驗(yàn)證［60］。此外，術(shù)中熒光顯像也被用于輸尿管識(shí)別［61-63］，腹腔種植病灶識(shí)別［64-65］，以及taTME的引導(dǎo)［66］等。

對(duì)于我國(guó)機(jī)器人結(jié)直腸癌手術(shù)開(kāi)展的現(xiàn)狀，全國(guó)28家單位聯(lián)合開(kāi)展了一項(xiàng)多中心回顧性研究［67］，總計(jì)納入機(jī)器人結(jié)直腸癌手術(shù)5 389例，占同期全國(guó)機(jī)器人結(jié)直腸癌手術(shù)總量的72.2%。結(jié)果顯示，機(jī)器人技術(shù)已廣泛用于直腸、左半結(jié)腸、右半結(jié)腸等各部位腫瘤手術(shù)，且手術(shù)量迅速增長(zhǎng)。其中，傳統(tǒng)低位前切除術(shù)（59.8%）、傳統(tǒng)經(jīng)腹會(huì)陰聯(lián)合切除術(shù)（14.0%）、乙狀結(jié)腸腫瘤根治術(shù)（9.8%）、右半結(jié)腸腫瘤根治術(shù)（9.2%）、左半結(jié)腸腫瘤根治術(shù)（4.0%）分列手術(shù)量前5位。NOSES技術(shù)（3.9%）、括約肌間切除術(shù)（intersphincteric resection，ISR，1.2%）、經(jīng)肛提肌外腹會(huì)陰聯(lián)合切除術(shù)（extralevator abdominoperineal excision，ELAPE，0.2%）、多器官聯(lián)合切除（6.0%）等技術(shù)也有所開(kāi)展。對(duì)于原發(fā)灶手術(shù)，總體中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率約1.0%，中位術(shù)后住院時(shí)間約8天，Clavien-Dindo［68］II級(jí)和以上并發(fā)癥發(fā)生率約8.3%，其中直腸癌術(shù)后吻合口漏發(fā)生率約4.4%。

二、機(jī)器人結(jié)直腸癌手術(shù)適應(yīng)證與禁忌證

手術(shù)適應(yīng)證與傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)類似。

手術(shù)禁忌證：

（1）不能耐受全身麻醉，如嚴(yán)重的心、肺、肝等主要臟器功能不全。

（2）嚴(yán)重凝血功能障礙。

（3）妊娠期患者。

（4）腹盆腔內(nèi)廣泛轉(zhuǎn)移、機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)下清掃困難。

（5）結(jié)直腸癌梗阻伴有明顯腹脹。

（6）腫瘤穿孔合并急性腹膜炎。

（7）腹腔廣泛嚴(yán)重粘連等導(dǎo)致不能進(jìn)行穿刺建立氣腹。

（8）身體衰竭，大量腹腔積液、內(nèi)出血或休克。

（9）BMI＞40 kg/m2的重度肥胖者（目前尚無(wú)加長(zhǎng)的機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)穿刺器及手術(shù)器械）。

三、圍術(shù)期準(zhǔn)備

1.患者準(zhǔn)備

包括術(shù)前腸道準(zhǔn)備，麻醉誘導(dǎo)期預(yù)防性應(yīng)用抗生素等。麻醉方式宜采用氣管內(nèi)插管全身麻醉，并留置導(dǎo)尿管。其他術(shù)前準(zhǔn)備按常規(guī)手術(shù)進(jìn)行。

加速康復(fù)外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）方案同樣可以用于機(jī)器人手術(shù)的圍手術(shù)期管理，且有助于進(jìn)一步加快術(shù)后康復(fù)，縮短住院時(shí)間［69-72］。相較腹腔鏡，機(jī)器人聯(lián)合ERAS的獲益可能更為顯著［73］。

2.器械準(zhǔn)備

（1）器械臂使用專門(mén)設(shè)計(jì)的配套器械；如有助手參與手術(shù)，可使用傳統(tǒng)腹腔鏡器械。

（2）器械臂所持器械有多種選擇：如熱剪（單極電剪）、電鉤、超聲刀、無(wú)損傷抓鉗、帶雙極電凝的無(wú)損傷抓鉗、帶雙極電凝的馬里蘭抓鉗、抓持牽開(kāi)器等。

（3）助手所持器械：主要有腹腔鏡無(wú)損傷腸鉗、剪刀、沖洗吸引器、5 mm結(jié)扎速（Ligasure V）、Hemo-lock鉗、施夾鉗、內(nèi)鏡用直線切割吻合器。

（4）開(kāi)放吻合所用器械。

（5）機(jī)械臂專用的一次性無(wú)菌套。

3.機(jī)器人系統(tǒng)準(zhǔn)備

（1）機(jī)器人系統(tǒng)開(kāi)機(jī)自檢。

（2）檢查器械是否齊全，功能是否良好。應(yīng)特別注意檢查機(jī)械臂運(yùn)動(dòng)是否靈活，專用器械的可轉(zhuǎn)腕有無(wú)活動(dòng)受限，剪刀、抓鉗等是否正常開(kāi)合。

（3）機(jī)械臂安裝專用的一次性無(wú)菌套。

（4）達(dá)芬奇Si系統(tǒng)及更早版本系統(tǒng)的機(jī)器人專用鏡頭連接光源、白平衡、對(duì)焦以及三維校準(zhǔn)確認(rèn)后，應(yīng)在熱水（不宜超過(guò)55℃）中加溫，防止起霧。而達(dá)芬奇Xi系統(tǒng)的鏡頭為自動(dòng)白平衡、自動(dòng)對(duì)焦及三維校準(zhǔn)，同時(shí)頭端有加溫功能，需提前打開(kāi)光源。

（5）注意調(diào)整手術(shù)臺(tái)四周及上方設(shè)備，妥善固定各設(shè)備供電傳輸線路，避免影響機(jī)械臂運(yùn)動(dòng)。

（6）若在手術(shù)過(guò)程中發(fā)生機(jī)械臂活動(dòng)相互磕碰，可以及時(shí)地對(duì)機(jī)械臂位置進(jìn)行適當(dāng)?shù)恼{(diào)整。

（7）主刀醫(yī)師可以通過(guò)調(diào)整控制臺(tái)上的人體工程學(xué)調(diào)節(jié)按鈕，調(diào)整主操控臺(tái)的目鏡高低和傾斜角度、手臂支撐架的高度。

四、機(jī)器人結(jié)直腸癌手術(shù)步驟

（一）機(jī)器人直腸和乙狀結(jié)腸癌根治術(shù)

機(jī)器人手術(shù)治療直腸及乙狀結(jié)腸腫瘤，主要包括：乙狀結(jié)腸癌根治術(shù)、直腸癌的前切除術(shù)、低位/超低位前切除術(shù)和經(jīng)腹會(huì)陰聯(lián)合切除術(shù)。

1.患者體位：行乙狀結(jié)腸癌根治術(shù)、直腸前切除術(shù)和低位直腸前切除術(shù)的患者，取剪刀位或改良截石位［14］。對(duì)于低位直腸癌行經(jīng)腹會(huì)陰聯(lián)合直腸癌根治術(shù)的患者取截石位。患者固定后，調(diào)整為頭低腳高，右傾臥位。可適當(dāng)降低患者左腿高度，防止與機(jī)械臂碰撞。

2.腹腔探查：建立氣腹，氣腹壓力8～15 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。可使用腹腔鏡或機(jī)器人鏡頭進(jìn)行腹腔探查。探查中若發(fā)現(xiàn)有影響Trocar安放的組織粘連，必須先使用腹腔鏡器械進(jìn)行松解，并調(diào)整體位，充分顯露手術(shù)部位，明確機(jī)器人手術(shù)操作可行后，再連接機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)。

3.Trocar和機(jī)械臂布置：

對(duì)于達(dá)芬奇Si系統(tǒng)及更早版本，手術(shù)常用4～5枚Trocar：鏡頭孔C，機(jī)械臂操作孔R(shí)1、R2、R3，輔助孔A。若需游離結(jié)腸脾曲，則需將機(jī)械臂操作孔R(shí)2更改為機(jī)械臂操作孔R(shí)4。詳見(jiàn)圖1。

（1）鏡頭孔C：12 mm口徑，置于臍右上方3 cm～4 cm處。

（2）機(jī)械臂操作孔R(shí)1：8 mm口徑，置于右側(cè)麥?zhǔn)宵c(diǎn)，即臍與右髂前上棘連線中外1/3處。

（3）機(jī)械臂操作孔R(shí)2：8 mm口徑，置于左鎖骨中線，平鏡頭孔處。

（4）機(jī)械臂操作孔R(shí)3：8 mm口徑，置于左腋前線，平鏡頭孔處，多用于輔助低位直腸的分離；根據(jù)術(shù)者習(xí)慣適當(dāng)調(diào)整。

（5）機(jī)械臂操作孔R(shí)4（用于游離結(jié)腸脾曲）：8 mm口徑，置于劍突下方3 cm～4 cm，中線和右鎖骨中線中間處。

（6）輔助孔A：5 mm或12 mm口徑，置于過(guò)機(jī)械臂操作孔R(shí)1的垂線，平鏡頭孔處。

鏡頭孔的位置相對(duì)固定，其余Trocar位置依據(jù)腫瘤部位、患者體型及術(shù)者習(xí)慣進(jìn)行調(diào)整，注意保持操作中心在腫瘤部位。相鄰Trocar間距8 cm～10 cm，避免機(jī)械臂交叉磕碰。尺寸均應(yīng)以氣腹后有張力的情況下為準(zhǔn)。游離直腸和乙狀結(jié)腸時(shí)使用操作孔R(shí)1、R2和（或）R3；游離結(jié)腸脾曲時(shí)使用操作孔R(shí)1、R4和（或）R3。

機(jī)械臂系統(tǒng)安置于患者左側(cè)，中線與鏡頭孔C和左髂前上棘的連線重合（見(jiàn)圖1）。各機(jī)械臂采取“環(huán)抱”姿態(tài)：鏡頭臂居中，雙側(cè)器械臂關(guān)節(jié)向外充分伸展，器械臂上數(shù)字應(yīng)正對(duì)前方，以免交叉磕碰。機(jī)械臂與Trocar連接時(shí)注意高度調(diào)整，動(dòng)作柔和，避免向上提拉Trocar。機(jī)械臂固定后，不可再移動(dòng)患者體位或手術(shù)床。

圖1 達(dá)芬奇Si系統(tǒng)及更早版本機(jī)器人直腸和乙狀結(jié)腸癌根治術(shù)Trocar及機(jī)械臂布置

若需游離結(jié)腸脾曲，則需要先撤離機(jī)械臂，改變機(jī)械臂系統(tǒng)位置，更換操作孔，重新連接機(jī)械臂（圖2）。機(jī)械臂系統(tǒng)的中線過(guò)鏡頭位置，與左肩成15°角。使用操作孔R(shí)1、R4游離結(jié)腸脾曲。對(duì)乙狀結(jié)腸較短術(shù)前評(píng)估需要行結(jié)腸脾曲游離的患者，也可先行結(jié)腸脾曲游離，再更換機(jī)械臂位置行直腸游離，以方便一次性完成游離和吻合。

圖2 達(dá)芬奇Si系統(tǒng)及更早版本游離結(jié)腸脾曲時(shí)機(jī)械臂布置

對(duì)于達(dá)芬奇Xi系統(tǒng)，既可以采用與達(dá)芬奇Si系統(tǒng)及更早版本相同的布置方法，也可以采用其特有的布置方法（見(jiàn)圖3）：4個(gè)操作孔基本沿一直線排列，自左肋弓下緣與左鎖骨中線交點(diǎn)至右髂前上棘；操作中心置于腫瘤部位；多采用R2作為鏡頭孔，置于臍上方；其他操作孔間隔6 cm～8 cm；R1距離肋緣及R4距離右髂前上棘應(yīng)在2 cm以上；輔助孔A建議采用12 mm Trocar，多置于右鎖骨中線外側(cè)，與R3、R4等距。對(duì)于低位直腸癌等盆底操作為主的手術(shù)，操作孔連線可較為“水平”（見(jiàn)圖4A）；對(duì)于高位乙狀結(jié)腸癌等需要游離脾曲的手術(shù)，操作孔連線可較為“垂直”（見(jiàn)圖4B），必要時(shí)也可將操作孔整體向右平移。游離脾曲時(shí)，無(wú)需調(diào)整患者手術(shù)平臺(tái)位置，配合可旋轉(zhuǎn)吊臂調(diào)整機(jī)械臂角度，將操作中心置于脾曲即可。

圖3 達(dá)芬奇Xi系統(tǒng)用于直腸和乙狀結(jié)腸癌根治術(shù)Trocar及機(jī)械臂布置

圖4 達(dá)芬奇Xi系統(tǒng)腫瘤位置與操作孔連線的關(guān)系。4A：對(duì)于低位直腸癌等盆底操作為主的手術(shù)，操作孔連線可較為“水平”；4B：對(duì)于高位乙狀結(jié)腸癌等需要游離脾曲的手術(shù)，操作孔連線可較為“垂直”

4.手術(shù)步驟：

（1）顯露術(shù)區(qū)：建議采用中間入路手術(shù)。女性患者可使用機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)行子宮懸吊，男性患者也可懸吊膀胱表面腹膜改善手術(shù)視野。助手在輔助孔用無(wú)損傷腸鉗將小腸、大網(wǎng)膜移動(dòng)至右季肋區(qū)。向上外側(cè)牽拉直腸和乙結(jié)腸與后腹膜交界的腸系膜，辨認(rèn)腹主動(dòng)脈分叉處。

（2）分離血管：于骶岬水平為始，沿臟層腹膜與壁層腹膜間隙向上剝離腸系膜，拓展Toldt's間隙，裸化腸系膜下動(dòng)、靜脈，清掃淋巴結(jié)。于距離腸系膜下動(dòng)脈根部1 cm處夾閉并切斷動(dòng)、靜脈，或在清掃腸系膜下動(dòng)脈根部淋巴結(jié)（No.253）后，于左結(jié)腸動(dòng)脈分叉處遠(yuǎn)端夾閉切斷，并于相應(yīng)水平夾閉并切斷腸系膜下靜脈，從而保留左結(jié)腸動(dòng)脈。

（3）游離側(cè)腹膜：將乙狀結(jié)腸向右側(cè)牽開(kāi)，在此游離臟層腹膜與壁層腹膜間隙，注意避免損傷輸尿管和生殖血管。

（4）游離結(jié)腸脾曲：若需游離結(jié)腸脾曲，則需要先撤離機(jī)械臂，改變機(jī)械臂系統(tǒng)位置，更換操作孔，重新連接機(jī)械臂（圖3）。機(jī)械臂系統(tǒng)的中線過(guò)鏡頭位置，與左肩成15°角。使用操作孔R(shí)1、R4游離結(jié)腸脾曲。對(duì)乙狀結(jié)腸較短，術(shù)前評(píng)估需要行結(jié)腸脾曲游離的患者，也可先行結(jié)腸脾曲游離，再更換機(jī)械臂位置行直腸游離，以方便一次性完成游離和吻合。

（5）游離降結(jié)腸和乙狀結(jié)腸：沿Toldt's間隙游離降結(jié)腸和乙狀結(jié)腸，注意保護(hù)神經(jīng)、左生殖血管和輸尿管，防止損傷。根據(jù)腫瘤部位可以同時(shí)裁剪腸系膜，確定近端切緣。

（6）游離直腸：直腸的游離從骶前開(kāi)始，依照TME原則進(jìn)行分離，注意層次，從后壁中央開(kāi)始，逐步向兩側(cè)進(jìn)行分離，最后分離直腸前壁。部分肥胖患者骨盆狹小，也常在前后間隙均分離明確后再行側(cè)方間隙分離。機(jī)械臂R3可輔助進(jìn)行直腸的牽拉暴露。注意機(jī)械臂牽拉張力的控制，避免軟組織撕脫。根據(jù)腫瘤所在位置決定是否打開(kāi)腹膜返折及游離直腸的長(zhǎng)度，必要時(shí)可分離直至肛提肌水平，低位游離電剪或電鉤可能更靈活。

（7）游離直腸遠(yuǎn)切端：直腸遠(yuǎn)切端可使用超聲刀進(jìn)行腸壁的裸化，也可使用機(jī)器人的電鉤或熱剪進(jìn)行裸化。切緣距離腫瘤下緣通常＞2 cm。

（8）側(cè)方淋巴結(jié)清掃：對(duì)術(shù)前影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)側(cè)方淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者，可考慮行側(cè)方淋巴結(jié)清掃，但應(yīng)充分考慮患者健康狀況、病情分期以及不良預(yù)后因素。建議參考《中國(guó)直腸癌側(cè)方淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移診療專家共識(shí)（2019版）》［74］。

（9）吻合：根據(jù)腫瘤位置及患者體型選擇小切口輔助或全腔鏡（NOSES技術(shù)）吻合。小切口輔助吻合：裸化遠(yuǎn)端腸管后離斷；下腹部小切口或擴(kuò)大現(xiàn)有操作孔或右下腹擬腸造口處取出標(biāo)本；近端腸管置入吻合器釘砧頭；還納近端腸管，縫閉或用巾鉗夾閉切口，重新建立氣腹，吻合器從肛門(mén)置入，機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)直視下進(jìn)行吻合。若腫瘤直徑較小，可采用NOSES技術(shù)吻合［詳見(jiàn)本文四、（四）］。充氣試驗(yàn)或美藍(lán)注入試驗(yàn)檢查吻合是否滿意，可在機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)直視下縫合加固；直腸指檢檢查吻合口的完整性及有無(wú)吻合口活動(dòng)性出血，必要時(shí)行吻合口腸鏡檢查。

（10）會(huì)陰部手術(shù)和腸造口：行經(jīng)腹會(huì)陰聯(lián)合直腸癌根治術(shù)的患者，直腸游離至肛提肌水平后，醫(yī)師手工進(jìn)行會(huì)陰部手術(shù)，手術(shù)方法和傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)相同。若行ELAPE，機(jī)器人可經(jīng)腹完成肛提肌切除。腫瘤標(biāo)本從會(huì)陰部切口取出。同時(shí)撤離機(jī)械臂，移開(kāi)機(jī)械臂系統(tǒng)，醫(yī)師手工行腸造口術(shù)。會(huì)陰部手術(shù)和腸造口術(shù)完畢，適當(dāng)沖洗，放置引流，關(guān)閉會(huì)陰部切口。ISR或超低位切除術(shù)中，手工結(jié)腸-肛管吻合過(guò)程與此類似。

（11）關(guān)閉切口：必要時(shí)可重新建立氣腹，連接機(jī)械臂，行機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)關(guān)閉盆底腹膜。適當(dāng)沖洗，放置引流，關(guān)閉切口。

（二）機(jī)器人左半結(jié)腸癌根治術(shù)

機(jī)器人左半結(jié)腸癌根治術(shù)用于治療橫結(jié)腸左半部、結(jié)腸脾曲和降結(jié)腸的腫瘤

1.患者體位：患者取剪刀位或改良截石位［14］。患者固定后，調(diào)整為頭高腳低，右傾位。適當(dāng)降低患者左腿高度，防止與機(jī)械臂碰撞。

2.腹腔探查：同本文四、（一）、2。

3.Trocar和機(jī)械臂布置：

對(duì)于達(dá)芬奇Si系統(tǒng)及更早版本，手術(shù)常用5枚Trocar：鏡頭孔C，機(jī)械臂操作孔R(shí)1、R2、R3，輔助孔A。見(jiàn)圖5。

（1）鏡頭孔C：12 mm口徑，置于臍右上方3 cm～4 cm處。

（2）機(jī)械臂操作孔R(shí)1：8 mm口徑，置于右側(cè)麥?zhǔn)宵c(diǎn)，即臍與右髂前上棘連線中外1/3處。

（3）機(jī)械臂操作孔R(shí)2：8 mm口徑，置于劍突下方3 cm～4 cm，中線稍偏右側(cè)，必須位于橫結(jié)腸上方。

（4）機(jī)械臂操作孔R(shí)3：8 mm口徑，置于恥骨聯(lián)合上方3 cm～4 cm中線處。

（5）輔助孔A：5 mm或12 mm口徑，置于右鎖骨中線外側(cè)，鏡頭孔和機(jī)械臂操作孔R(shí)2中間的水平位置。

鏡頭孔的位置相對(duì)固定，其余Trocar位置依據(jù)腫瘤部位、患者體型及術(shù)者習(xí)慣進(jìn)行調(diào)整，注意保持操作中心在腫瘤部位。相鄰Trocar間距8 cm～10 cm，避免機(jī)械臂交叉磕碰。尺寸均應(yīng)以氣腹后有張力的情況下為準(zhǔn)。

機(jī)械臂系統(tǒng)安置于左側(cè)肩部，中線過(guò)鏡頭孔C位置，與左肩成15°角（圖5）。其他要點(diǎn)同本文四、（一）、3。

圖5 達(dá)芬奇Si系統(tǒng)及更早版本機(jī)器人左半結(jié)腸癌根治術(shù)Trocar及機(jī)械臂布置

對(duì)于達(dá)芬奇Xi系統(tǒng)，既可以采用與達(dá)芬奇Si系統(tǒng)及更早版本相同的布置方法，也可以采用其特有的布置方法：左半結(jié)腸癌根治術(shù)的Trocar及機(jī)械臂布置與高位乙狀結(jié)腸癌相仿（見(jiàn)圖3、4B），但應(yīng)適當(dāng)調(diào)整，以適應(yīng)游離脾曲操作。

4.手術(shù)步驟：

（1）顯露術(shù)區(qū)：建議采用中間入路手術(shù)。助手在輔助孔用無(wú)損傷腸鉗將小腸、大網(wǎng)膜移動(dòng)至右側(cè)腹。分別向上外側(cè)及下外側(cè)牽拉降結(jié)腸和直腸與乙結(jié)腸交界處的腸系膜，辨認(rèn)腹主動(dòng)脈分叉處。

（2）分離血管：于骶岬水平為始，沿腹主動(dòng)脈向上剝離腸系膜，于腸系膜下血管左側(cè)顯露并裸化其發(fā)出的乙狀結(jié)腸第1～2支和左結(jié)腸血管，清掃淋巴結(jié)。先后于根部用血管夾夾閉并切斷動(dòng)、靜脈。

（3）游離降結(jié)腸：自腸系膜下靜脈左側(cè)起，沿Toldt's間隙，在左側(cè)精索或卵巢血管和左輸尿管表面，自下向上（也可自上向下），自內(nèi)向外進(jìn)行分離。

（4）游離結(jié)腸脾曲：沿Toldt's間隙向頭端及內(nèi)側(cè)分離，在無(wú)血管區(qū)打開(kāi)橫結(jié)腸系膜，結(jié)扎結(jié)腸中動(dòng)脈左支，離斷左側(cè)胃結(jié)腸韌帶、脾結(jié)腸韌帶，完全游離結(jié)腸脾曲。

（5）游離乙狀結(jié)腸和上段直腸：沿側(cè)腹膜及腎前筋膜前上方完全游離降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸，必要時(shí)可游離直腸上段。確定切除腸段的距離，并裁剪腸系膜。

（6）吻合：做腹部小切口拖出腸段，直視下裸化腸管，切斷，移除標(biāo)本；也可采用NOSES技術(shù)［詳見(jiàn)本文四、（四）］。可用切割閉合器行橫結(jié)腸乙狀結(jié)腸側(cè)側(cè)吻合，也可用管狀吻合器行橫結(jié)腸與乙狀結(jié)腸的端側(cè)吻合。

（7）關(guān)閉切口：適當(dāng)沖洗，放置引流，關(guān)閉切口。

（三）機(jī)器人右半結(jié)腸癌根治術(shù)

機(jī)器人右半結(jié)腸癌根治術(shù)用于治療盲腸、升結(jié)腸、結(jié)腸肝曲及橫結(jié)腸右半部的腫瘤。

1.患者體位：患者放置仰臥位，體位盡量靠近手術(shù)床頭側(cè)，髂前上棘最好位于手術(shù)床中軸以上。患者固定后，調(diào)整為頭低腳高10°～15°，左傾10°～15°位，根據(jù)術(shù)者習(xí)慣適當(dāng)調(diào)整。

2.Trocar和機(jī)械臂布置：

對(duì)于達(dá)芬奇Si系統(tǒng)及更早版本，手術(shù)常用5枚Trocar：鏡頭孔C，機(jī)械臂操作孔R(shí)1、R2、R3，輔助孔A。見(jiàn)圖6。

（1）鏡頭孔C：12 mm口徑，置于臍左下方3 cm～4 cm處。

（2）機(jī)械臂操作孔R(shí)1：8 mm口徑，置于左鎖骨中線肋緣下7 cm～8 cm處。

（3）機(jī)械臂操作孔R(shí)2：8 mm口徑，置于中線恥骨聯(lián)合上方6 cm～8 cm處。

（4）機(jī)械臂操作孔R(shí)3：8 mm口徑，置于右側(cè)麥?zhǔn)宵c(diǎn)，即臍與右髂前上棘連線中外1/3處。

（5）輔助孔A：5 mm或12 mm口徑，置于機(jī)械臂操作孔R(shí)1下方6 cm～8 cm，左鎖骨中線外側(cè)，距鏡頭孔＞8 cm。

鏡頭孔的位置相對(duì)固定，其余Trocar位置依據(jù)腫瘤部位、患者體型及術(shù)者習(xí)慣進(jìn)行調(diào)整，注意保持操作中心在腫瘤部位。相鄰Trocar間距8 cm～10 cm，避免機(jī)械臂交叉磕碰。尺寸均應(yīng)以氣腹后有張力的情況下為準(zhǔn)。

機(jī)械臂系統(tǒng)安置于右側(cè)肩部，中線過(guò)鏡頭孔C位置，與右肩成45°角（見(jiàn)圖6）。手術(shù)床在患者臀部要適當(dāng)留有間隙，防止機(jī)械臂游離結(jié)腸肝曲時(shí)與患者右腿相互碰撞。其他要點(diǎn)同本文四、（一）、3。

圖6 達(dá)芬奇Si系統(tǒng)及更早版本機(jī)器人右半結(jié)腸癌根治術(shù)Trocar及機(jī)械臂布置

對(duì)于達(dá)芬奇Xi系統(tǒng)，既可以采用與達(dá)芬奇Si系統(tǒng)及更早版本相同的布置方法，也可以采用其特有的布置方法。一種如圖7A所示：4個(gè)操作孔基本沿一直線排列，自恥骨聯(lián)合上方4 cm～5 cm至左肋弓下緣與左鎖骨中線交點(diǎn)；多采用R2作為鏡頭孔，其他操作孔間隔6 cm～8 cm；R4距離肋緣應(yīng)在2 cm以上；輔助孔A建議采用12 mm Trocar，多置于左鎖骨中線外側(cè)，與R2、R3等距。另一種如圖7B所示：4個(gè)操作孔于恥骨聯(lián)合上方3 cm處水平排列，或略呈一弧線；多采用R2作為鏡頭孔，其他操作孔間隔6 cm～8 cm；R1、R4距離兩側(cè)髂脊應(yīng)在2 cm以上；輔助孔A建議采用12 mm Trocar，多置于R4外側(cè)。兩種方式的優(yōu)劣尚無(wú)定論。

圖7 達(dá)芬奇Xi系統(tǒng)用于右半結(jié)腸癌根治術(shù)Trocar及機(jī)械臂布置。7A：Trocar布置方法之一，操作孔基本沿一直線排列，由恥骨聯(lián)合上方至左肋弓下緣與左鎖骨中線交點(diǎn)處；7B：布置方法之二，操作孔置于恥骨聯(lián)合上方，略呈一弧線

3.腹腔探查：同本文四、（一）、3。

4.手術(shù)步驟：

（1）顯露術(shù)區(qū)：建議采用中間入路手術(shù)。助手用無(wú)損傷腸鉗將小腸移至左側(cè)腹，找到并提起右結(jié)腸系膜，顯露此處的回結(jié)腸動(dòng)脈與腸系膜上靜脈交叉處。

（2）分離血管：沿腸系膜上血管向上，分離裸化動(dòng)脈各分支及靜脈各屬支，清掃淋巴結(jié)。分別用血管夾夾閉并切斷回結(jié)腸動(dòng)靜脈、右結(jié)腸動(dòng)脈、結(jié)腸中動(dòng)靜脈或結(jié)腸中動(dòng)靜脈右支。仔細(xì)解剖顯露胃腸干（Helen干），離斷右結(jié)腸靜脈、副右結(jié)腸靜脈。結(jié)腸肝曲癌和橫結(jié)腸近肝曲癌行擴(kuò)大右半結(jié)腸切除術(shù)時(shí)，應(yīng)離斷胃網(wǎng)膜右動(dòng)靜脈。

（3）游離升結(jié)腸：自腸系膜上靜脈右側(cè)起，沿Toldt's間隙，在右側(cè)精索或卵巢血管和右輸尿管以及胰腺和十二指腸表面，自下向上，自內(nèi)向外進(jìn)行分離。

（4）游離結(jié)腸肝曲：打開(kāi)胃結(jié)腸韌帶，向右分離，游離結(jié)腸肝曲。結(jié)腸肝曲癌和橫結(jié)腸近肝曲癌行擴(kuò)大右半結(jié)腸切除術(shù)時(shí)，應(yīng)于胃網(wǎng)膜血管弓內(nèi)離斷大網(wǎng)膜并清掃幽門(mén)下（No.6）淋巴結(jié)。游離切除距腫瘤＞10 cm的大網(wǎng)膜。

（5）游離側(cè)腹膜：從回盲部向上分離外側(cè)腹膜，與結(jié)腸肝曲游離部位相匯合。

（6）吻合：根據(jù)腫瘤所在部位決定切除腸段，分別游離結(jié)腸系膜及回腸系膜直到切端。吻合方法多種，可作輔助切口拖出體外吻合，也可行腹腔內(nèi)吻合。腹腔內(nèi)吻合將末端回腸與結(jié)腸靠攏，置入直線切割吻合器，側(cè)側(cè)吻合回腸與橫結(jié)腸，后再用切割吻合器斷離手術(shù)標(biāo)本。也可用管狀吻合器行回腸結(jié)腸端側(cè)吻合。

（7）關(guān)閉切口：適當(dāng)沖洗，放置引流，關(guān)閉切口。

（四）機(jī)器人NOSES手術(shù)

機(jī)器人NOSES手術(shù)同樣遵循結(jié)直腸腫瘤根治原則。與傳統(tǒng)經(jīng)腹部切口取標(biāo)本相比，手術(shù)操作的主要差別在于標(biāo)本取出的方式。根據(jù)患者性別及腫瘤部位不同，NOSES手術(shù)又可分為I到X共10種方式［38-39］。NOSES手術(shù)適應(yīng)證參見(jiàn)《結(jié)直腸腫瘤經(jīng)自然腔道取標(biāo)本手術(shù)專家共識(shí)（2019版）》［38-39］，但應(yīng)注意結(jié)合術(shù)中具體情況，必須嚴(yán)格遵循無(wú)菌和無(wú)瘤原則。對(duì)于合適的中低位直腸癌患者，機(jī)器人NOSES手術(shù)更具優(yōu)勢(shì)：行TME手術(shù)時(shí)利用機(jī)器人的技術(shù)優(yōu)勢(shì)，徹底游離直腸系膜直至盆底，便于后續(xù)操作；完成吻合后，可縫合加固吻合口，并關(guān)閉盆底腹膜，有助于降低吻合口漏導(dǎo)致嚴(yán)重腹腔感染的風(fēng)險(xiǎn)［75］。

五、機(jī)器人多臟器聯(lián)合切除術(shù)

結(jié)直腸癌的局部侵犯與遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移均很常見(jiàn)，多臟器聯(lián)合切除術(shù)也是結(jié)直腸癌根治的重要手段。機(jī)器人手術(shù)同樣適用于多臟器的聯(lián)合切除術(shù)［76］。但是手術(shù)需要多學(xué)科團(tuán)隊(duì)討論后，聯(lián)合有經(jīng)驗(yàn)的相關(guān)科室手術(shù)人員共同實(shí)施。對(duì)于局部晚期，侵犯周圍臟器的結(jié)直腸癌（多為直腸癌侵犯膀胱、卵巢和子宮），機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)可以一并切除；對(duì)于出現(xiàn)肝轉(zhuǎn)移、肺轉(zhuǎn)移等遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的結(jié)直腸癌，同樣可以行機(jī)器人同期手術(shù)［77-79］：若使用達(dá)芬奇Si系統(tǒng)及更早版本，則在切除一處病灶后，往往需要移動(dòng)患者手術(shù)平臺(tái)，并重新進(jìn)行操作孔的穿刺；若使用達(dá)芬奇Xi系統(tǒng)，可減少患者手術(shù)平臺(tái)的移動(dòng)，通過(guò)調(diào)整機(jī)械臂方向，盡量共用部分操作孔完成多處病灶手術(shù)。

六、并發(fā)癥防治

機(jī)器人結(jié)直腸手術(shù)的很多并發(fā)癥與傳統(tǒng)腹腔鏡相似，也有機(jī)器人手術(shù)特有的并發(fā)癥。

（一）術(shù)中并發(fā)癥

1.穿刺損傷：血管損傷和腸管損傷。預(yù)防措施：穿刺時(shí)注意把握，建議使用開(kāi)放法置入第一個(gè)穿刺器。治療方法：若損傷嚴(yán)重，腹腔鏡下難以處理，應(yīng)及時(shí)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹修補(bǔ)損傷。

2.氣腹相關(guān)并發(fā)癥：心肺功能異常、高碳酸血癥等。預(yù)防措施：術(shù)中嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，盡量避免出現(xiàn)廣泛的皮下氣腫，術(shù)中保持良好的肌肉放松狀態(tài)，盡量縮短手術(shù)時(shí)間。治療方法：降低氣腹壓力，盡快結(jié)束手術(shù)，排除腹腔內(nèi)CO2。

3.術(shù)中血管損傷出血：腸系膜上下血管及其分支損傷，骶前靜脈損傷，盆壁血管損傷等。預(yù)防措施：熟悉臟器的正常解剖結(jié)構(gòu)和變異情況，正確顯露手術(shù)平面和裸化步驟，熟練使用電設(shè)備。治療方法：團(tuán)隊(duì)密切配合，正確使用止血工具。

4.相鄰臟器損傷：輸尿管、膀胱、前列腺、尿道、陰道、十二指腸、肝臟、脾臟、膽囊等損傷。預(yù)防措施：熟悉臟器的正常解剖結(jié)構(gòu)，沿正確的平面進(jìn)行分離，避免誤損傷。治療方法：及時(shí)發(fā)現(xiàn)及時(shí)處理。

5.腸道吻合和腸造口相關(guān)并發(fā)癥：腸壁裸化損傷，腸壁破裂，吻合口裂開(kāi)出血，腸造口出血等。預(yù)防措施：注意操作技巧，合適的分離切除范圍，選用合適的切割閉合和吻合器械。治療方法：縫合修補(bǔ)損傷，重新裸化，使用合適的切割閉合器和吻合器并注意操作要點(diǎn)，吻合口縫合加固，預(yù)防性腸造口或置管減壓引流等。

6.機(jī)械臂失控和不靈活：可能的原因是器械安裝更換時(shí)沒(méi)有完全契合。解決方案：重新安裝或者更換器械。

7.組織嵌入手術(shù)器械關(guān)節(jié)：手術(shù)器械的多角度活動(dòng)可能會(huì)在關(guān)節(jié)處夾到組織。解決方案：（1）操作時(shí)應(yīng)避開(kāi)周圍組織。（2）根據(jù)嵌入組織的類型可以切除，如果是腸管部分必須修補(bǔ)。

8.“熱剪”保護(hù)套破裂：保護(hù)套的破裂會(huì)引起破裂部位的意外灼傷。解決方案：定期更換保護(hù)套，手術(shù)時(shí)發(fā)現(xiàn)有意外灼傷應(yīng)該檢查保護(hù)套，如有損壞應(yīng)及時(shí)更換。

9.手術(shù)器械無(wú)法到達(dá)目標(biāo)區(qū)域：術(shù)中發(fā)現(xiàn)手術(shù)器械無(wú)法前進(jìn)至所需要手術(shù)的區(qū)域。解決方案：檢查各個(gè)機(jī)械臂之間是否有接觸，影響機(jī)械臂活動(dòng)。各Trocar套管體外留置是否過(guò)長(zhǎng)，影響機(jī)械臂深入。

10.中轉(zhuǎn)開(kāi)腹的緊急處理：對(duì)于因大出血等嚴(yán)重并發(fā)癥需要緊急中轉(zhuǎn)開(kāi)腹的情況，不必完全撤除機(jī)器人系統(tǒng)，僅需將機(jī)械臂撤出開(kāi)腹手術(shù)區(qū)域，避免干擾即可。

（二）術(shù)后并發(fā)癥

1.吻合口漏：多發(fā)生在低位和超低位直腸前切除術(shù)后。預(yù)防措施：借助機(jī)器人的技術(shù)優(yōu)勢(shì)，可以較為容易地實(shí)現(xiàn)縫合加固吻合口、關(guān)閉盆底腹膜，聯(lián)合放置肛管引流，能夠有效減少吻合口漏的發(fā)生［75］；對(duì)于高危患者，可行預(yù)防性腸造口術(shù)。治療方法：如腹膜炎較局限，保持引流通暢，使用全身性抗菌藥物，一旦出現(xiàn)急性彌漫性腹膜炎，建議手術(shù)探查，行腹腔灌洗引流聯(lián)合腸造口術(shù)。

2.腸梗阻：腸梗阻可發(fā)生在術(shù)后任何時(shí)間，腸道的任何部位。術(shù)后早期的腸梗阻較開(kāi)腹手術(shù)減少。預(yù)防措施：如能關(guān)閉系膜裂孔或盆底腹膜則建議關(guān)閉，必須避免關(guān)閉不全。術(shù)后早期下床活動(dòng)。治療方法：確診腸梗阻后行保守治療無(wú)緩解時(shí)應(yīng)及時(shí)手術(shù)探查。

3.排尿與性功能障礙：該并發(fā)癥的預(yù)防重在術(shù)中有意識(shí)顯露和保護(hù)盆神經(jīng)。研究顯示，機(jī)器人手術(shù)在減少排尿功能與性功能障礙方面具有優(yōu)勢(shì)［22-23］。該優(yōu)勢(shì)來(lái)自于機(jī)器人手術(shù)更好的術(shù)中視野與更為精細(xì)的分離操作。手術(shù)醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)同樣也起重要作用。

4.腹壁疝：包括穿刺孔疝、切口疝、造口疝等，多發(fā)生于直徑＞10 mm的穿刺孔、切口、造口處，好發(fā)于年老的腹壁薄弱患者。預(yù)防措施：縫合關(guān)閉直徑＞10 mm的切口，盡量去除引起患者腹內(nèi)壓增高的因素。治療方法：可行手術(shù)修補(bǔ)。

5.乳糜漏：根治性右半結(jié)腸切除術(shù)乳糜漏的發(fā)生率高于左半結(jié)腸和直腸癌根治術(shù)。預(yù)防措施：使用合適的電設(shè)備清掃腸系膜血管根部。治療方法：禁食、腸外營(yíng)養(yǎng)支持，無(wú)脂飲食，延遲拔除腹腔引流管。

（三）特殊并發(fā)癥

機(jī)器人結(jié)直腸手術(shù)有一些與機(jī)器系統(tǒng)使用相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)，特別是機(jī)器人遠(yuǎn)程手術(shù)有著特殊的危險(xiǎn)。準(zhǔn)確地控制機(jī)器人取決于手術(shù)醫(yī)師的控制臺(tái)與手術(shù)室中機(jī)器人之間連接的數(shù)據(jù)質(zhì)量。機(jī)械和電子設(shè)備都易損，手術(shù)用機(jī)器人系統(tǒng)也不例外。

七、術(shù)后處理

術(shù)后觀察生命體征變化、引流液量及性狀、尿量、尿液顏色、切口恢復(fù)情況等。注意有無(wú)高碳酸血癥、腹腔內(nèi)出血、吻合口出血、吻合口漏、感染等。

給予適當(dāng)營(yíng)養(yǎng)支持；積極翻身拍背，化痰治療，咳痰；預(yù)防性應(yīng)用抗生素；早期下床活動(dòng)，預(yù)防深靜脈血栓；早期鍛煉排尿功能。患者通常可早期恢復(fù)排氣，視具體情況逐步恢復(fù)飲食。對(duì)于合適的患者，可應(yīng)用ERAS方案加快術(shù)后康復(fù)。有腸造口患者出院前學(xué)習(xí)相關(guān)護(hù)理知識(shí)。

八、機(jī)械故障與處理

機(jī)械故障的處理是機(jī)器人手術(shù)安全的重要組成部分。術(shù)中機(jī)器人故障通常分為：可恢復(fù)故障和不可恢復(fù)故障。可恢復(fù)故障出現(xiàn)時(shí)，機(jī)械臂上的指示燈變成黃色，同時(shí)系統(tǒng)發(fā)出報(bào)警音，手術(shù)室人員可根據(jù)屏幕提示解除故障，并繼續(xù)手術(shù)。不可恢復(fù)故障出現(xiàn)時(shí)，機(jī)械臂上的指示燈變成紅色，同時(shí)系統(tǒng)發(fā)出報(bào)警音，手術(shù)室人員需記下屏幕上的報(bào)錯(cuò)代碼（以便維修人員能快速及時(shí)查尋故障原因），然后重啟系統(tǒng)。部分不可恢復(fù)故障可以通過(guò)此方法解決，從而繼續(xù)手術(shù)，但嚴(yán)重故障經(jīng)多次重啟系統(tǒng)仍不能解決時(shí)，需撤離機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)，轉(zhuǎn)腹腔鏡手術(shù)或開(kāi)腹手術(shù)，并通知維修工程師到場(chǎng)檢修。

主操控臺(tái)上有一個(gè)緊急制動(dòng)按鈕，非緊急狀況不得隨意按動(dòng)！

《機(jī)器人結(jié)直腸癌手術(shù)中國(guó)專家共識(shí)（2020版）》編審委員會(huì)成員名單

李小榮李永翔林建江樓 征盧麒丞羅華星羅琪潘志忠裘正軍佘軍軍蘇國(guó)強(qiáng)孫學(xué)軍孫躍明唐 波童衛(wèi)東屠世良汪 欣王道榮王貴玉王 康王振寧王自強(qiáng)韋 燁張 衛(wèi)張小橋趙 任鐘 鳴執(zhí)筆：馮青陽(yáng)，何國(guó)棟，許劍民秘書(shū)：何國(guó)棟，馮青陽(yáng)中南大學(xué)湘雅三醫(yī)院安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院海軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院（長(zhǎng)海醫(yī)院）常州市第一人民醫(yī)院重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院廈門(mén)大學(xué)附屬第一醫(yī)院中山大學(xué)腫瘤防治中心上海市第一人民醫(yī)院西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院廈門(mén)大學(xué)附屬第一醫(yī)院西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院江蘇省人民醫(yī)院陸軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院（西南醫(yī)院）陸軍特色醫(yī)學(xué)中心（大坪醫(yī)院）浙江省人民醫(yī)院北京大學(xué)第一醫(yī)院蘇北人民醫(yī)院哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院四川省人民醫(yī)院中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院四川大學(xué)華西醫(yī)院復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院海軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院（長(zhǎng)海醫(yī)院）山東省立醫(yī)院上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院