肝動脈化療栓塞聯合精確放療治療原發性肝癌患者的臨床療效觀察

鐘發明

（云南省紅河州第三人民醫院，云南 個舊 661000）

0 引言

原發性肝癌根據病理學分類，分為肝細胞癌（HCC）、肝內膽管癌（ICC）、混合型，屬于臨床常見高發惡性腫瘤，且致死率位居腫瘤中第二位，因此有必要加強臨床治療方案研究，減少臨床不良結局[1-2]。肝動脈化療栓塞（TACE）屬于目前臨床公認肝癌非手術治療的常用手段之一，但是TACE 治療本身有一定的局限性，術后復發率較高。因此臨床主張TACE 聯合其他治療方案，提高局控率，延長生存期。隨著原發性肝癌放射治療技術的不斷進步，精確放療治療效果也得到臨床證實，其可以提高腫瘤局部劑量，減少局部復發，同時也可以更好地保護正常肝組織，使放射誘發肝病發病率下降[3-4]。基于此，本研究將對原發性肝癌患者應用TACE 聯合精確放療的治療效果進行回顧性分析，具體如下。

1 臨床資料

回顧性分析2018 年3 月至2020 年3 月就診的30 例原發性肝癌患者的治療情況，根據患者意愿及病情確定不同治療方案，對照組（13 例）行單純TACE，觀察組（17 例）行TACE 聯合精準放療，兩組臨床資料及腫瘤分期，見表1。

診斷標準：符合2017 年發布的《原發性肝癌診療規范》[5]中關于原發性肝癌診斷標準：患者具有乙型肝炎病毒（HBV）或丙型病毒性肝炎（HCV）、過度飲酒、非酒精性脂肪性肝炎等高危因素誘發肝硬化，經實驗室檢測血清甲胎蛋白（AFP）出現持續升高，經臨床CT 及MRI 掃描顯示存在動脈期病灶強化、快進快出、肝內存在結節等肝癌征象。

表1 對照組與觀察組的臨床資料具體情況對比（）

納入標準：①符合上述原發性肝癌診斷標準；②Ⅱb、Ⅲa 期患者或因其他原因（高齡、患者意愿）不進行手術切除的Ⅰb、Ⅱa 期患者，且肝功能Child-Pugh A 或B 級，體力活動狀態（PS）評分0～2 分；③預計生存期≥3 個月；④經頭顱MRI/CT排除存在蛛網膜下隙出血、顱內腫瘤、腦出血等情況；⑤患者及家屬均了解本研究治療手段，且簽署同意書。

排除標準：①存在肝性腦病、難治性腹腔積液等嚴重肝功能障礙或腎功能障礙；②合并無法糾正的凝血功能障礙、門靜脈主干完全被癌栓栓塞；③腫瘤出現遠處廣泛轉移、病灶彌散分布或存在惡病質多器官衰竭；④排除妊娠、慢性或活動性肝病、消化道腫瘤等疾病；⑤腫瘤占全肝體積的比例≥70%。

2 治療方法

對照組行單純TACE，操作如下：經皮穿刺股動脈插管（應用Seldinger 方法）置于肝總動脈或腹腔干進行DSA 造影，采集圖像需明確腫瘤部位、大小、性質、數目及供血動脈。首先將化療藥物（主要為5-氟尿嘧啶、奧沙利鉑、阿霉素類）灌注入腫瘤供血動脈，灌注完畢再將上述藥物與碘油混合成乳劑進行栓塞。完成后造影觀察腫瘤區碘油沉積分布情況，是否可視瘤周門靜脈小分支影，結束治療。連續治療2～5 個周期。

觀察組行TACE 聯合精準放療，TACE 治療方案同上，連續治療2～3 次后4 周行精準放療，本研究均行IMRT 治療，操作如下：應用CT 模擬定位機進行定位，引導患者取仰臥位，熱塑體膜固定，在CT 模擬定位機上進行靜脈增強螺旋掃描；再應用放射治療計劃系統（TPS）逐層勾畫，確認靶區及正常肝組織、腎、腸等危險器官，影像學檢查可見大體腫瘤病灶為腫瘤靶區（GTV），在其基礎上外擴0.5～1.0cm 為臨床靶區（CTV）。上下擴1.0cm，前后、左右擴0.5cm為計劃靶區（PTV），物理師按要求優化完成放療計劃。在直線加速器上應用6-MVX 線進行照射（2Gy/次，1 次/d，一周5 次，總劑量50～60 Gy/25～30 次）。在治療過程中需定期監測患者血常規、肝腎功能等指標，如有異常及時給予對癥支持治療。

3 觀察指標

①近期療效：參照mRECIST 制定肝癌局部近期療效，分為完全緩解（CR）：腫瘤患者所有發病病灶完全消失，且維持時間≥4 周；部分緩解（PR）：可測量病灶長徑總和縮小率≥30%，且維持時間≥4周；穩定（SD）：可測量病灶長徑總和縮小率低于30%或擴大低于20%；進展（PD）：出現新病灶或原病灶增加大于20%。近期療效率即（CR+PR）患者之和。

②遠期療效：隨訪兩組患者治療后6 個月、9 個月、12 個月生存情況。

③安全性指標：包括胃腸道反應（惡心、嘔吐）、發熱、疼痛、肝功能損害、栓塞劑異位栓塞（消化道穿孔、脊髓損傷、膈肌損傷等）。

4 統計學方法

使用SPSS 23.0 統計軟件，對原發性肝癌臨床療效進行數據分析，研究所得的遠期、近期療效及安全性指標均為計數資料，統計數據以（%）表示，組間應用χ2檢驗，平均年齡為計量資料，統計數據以（）表示，組間應用t檢驗，以P<0.05 作為有統計學差異。

5 治療結果

5.1 TACE 及聯合治療方案的近期療效對比

觀察組的近期有效率（76.47%），明顯高于對照組（38.46%），P<0.05，有統計學差異。見表1。

表1 TACE 及聯合治療方案的近期療效對比情況[n(%)]

5.2 TACE 及聯合治療方案的遠期預后生存率對比

治療后6 個月兩組遠期生存率無統計學差異P>0.05；治療9 個月、12 個月，觀察組的遠期預后生存率均明顯高于對照組，P<0.05，有統計學差異，見表2。

5.3 TACE 及聯合治療方案的安全性評價對比

觀察組與對照組各不良反應率無統計學差異P>0.05，見表3。

表2 TACE 及聯合治療方案的遠期預后生存率對比情況[n(%)]

表3 TACE 及聯合治療方案的安全性評價對比情況[n(%)]

6 討論

我國目前原發性肝癌發病率仍處于較高水平，預防及診治形勢十分嚴峻，臨床有必要繼續研究原發性肝癌治療有效措施，延長患者生存時間[6-7]。臨床早期治療首選方案為手術治療，但是多數患者確診時已經錯過最佳治療時間，進而喪失手術根治機會，只有通過非手術治療延長生存期。隨著臨床放療技術的進步，TACE 聯合精確放療在延長患者生存期及改善患者生活質量上取得了顯著效果[8-9]。本研究同樣顯示，應用TACE 聯合精確放療療效較單純TACE 好。

TACE 治療肝癌主要是基于肝癌和正常組織血供差異，即95%以上的肝癌血供來自肝動脈，而正常肝組織血供的75%左右來自門靜脈，25%左右來自肝動脈。TACE 能有效阻斷肝癌的正常供血，同時持續釋放高濃度化療藥物治療腫瘤，使其缺血壞死并縮小，而對正常肝組織影響相對較小。但TACE 本身也有一定的局限性，由于肝動脈栓塞不徹底和腫瘤側支血管建立，TACE 很難使腫瘤達到完全壞死；另外TACE 治療后由于腫瘤缺血和缺氧，可能導致血管內皮生長因子（VEGF）高表達，這些因素可導致腫瘤局部復發及遠處轉移。尤其對于大直徑及多病灶腫瘤治療效果不佳，近期療效不夠理想，腫瘤周圍區域易殘存癌細胞，遠期療效同樣不夠理想[10-11]。目前臨床主張應用綜合治療，TACE 與其他有效治療手段聯合運用。精確放療就是其中之一，包括立體定向放療（SBRT）、調強放療（IMRT）等，常與TACE聯合治療肝癌，進一步控制腫瘤，提高生活質量及延長生存時間。

本研究結果顯示，觀察組的近期有效率（76.47%），明顯高于對照組（38.46%）（P<0.05）；治療后6 個月兩組遠期生存率無統計學差異（P>0.05）；治療9 個月、12 個月，觀察組的遠期預后生存率均明顯高于對照組（P<0.05）；其原因在于本研究單純TACE 治療的患者病期相對偏晚，TACE 對于肝臟腫塊直徑過大病灶治療效果不佳，難以造成腫瘤組織完全壞死，且TACE 治療對于門靜脈、肝靜脈和下腔靜脈內癌栓療效欠佳。聯合精準放療不僅可以更好地殺滅殘存細胞，而且對門靜脈、肝靜脈和下腔靜脈內癌栓治療同樣有效，彌補了TACE治療的不足。而TACE 治療使腫瘤體積縮小，可以提高放療劑量，進而提高局部控制率，同時提高總體治療療效。觀察組與對照組各不良反應率無統計學差異（P>0.05）。說明聯合精確放療不會擴大患者的不良反應，調強放療通過對放療計劃進行優化后，使腫瘤靶區得到高劑量照射，同時周圍器官得到更好保護，安全性較高，且制定放療計劃時充分考慮到機體肝臟的代償及儲備能力，及時給予護肝治療，進而降低不良反應。

綜上所述，TACE 聯合IMRT 治療原發性肝癌臨床療效確切，可有效改善近期療效及遠期生存率，值得臨床推廣。