糖尿病腎臟疾病與非糖尿病腎臟疾病血液透析患者容量負荷與營養狀況的比較

劉 猛，胡桂才，楊宗娜，郭偉偉，陳萬欣

(承德醫學院附屬醫院 腎臟內科，河北 承德 067000)

隨著居民生活方式及飲食結構的改變，我國糖尿病的發病率逐年升高，糖尿病腎臟疾病(diabetic kidney disease，DKD)患者也越來越多，已經成為我國終末期腎臟病的重要原因，而目前接受血液透析治療的患者中約19.4%的患者原發病為終末期DKD[1]。盡管血液透析技術不斷完善，但血液透析相關并發癥的發生率仍處于較高水平，其中容量失衡以及營養不良是這類患者的常見并發癥，也是影響患者預后的重要因素[2-3]。而DKD血液透析患者，由于自身基礎疾病的原因，其營養狀態以及容量管理更應該受到廣大腎科工作者的重視。人體成分分析儀(body composition monitor，BCM)通過測量估計體內水分含量，可以反映人體容量狀態和分布狀態，并且研究已經證實其與“金標準”具有很好的一致性，在一般人群中，BCM 測量的水負荷值(overhydration, OH)在±1.0 L之間被定義為正常容量狀態，若超過或低于這個范圍則被定義為容量負荷過載或容量負荷過低；同時BCM還可以檢測肌肉及脂肪組織含量，并結合自帶的液體管理工具(FMT)軟件動態評估患者的營養狀況變化，是目前一種前景較好的非侵入分析法[4-5]。為了解DKD血液透析患者的體內液體變化及營養狀況，本研究將應用BCM對DKD血液透析患者及非DKD血液透析患者的容量負荷及營養狀況進行評估，以期在DKD血液透析患者的容量管理及營養干預方面提供相應對策。

1 對象與方法

1.1病例選擇 選取2019年10月至2020年2月承德醫學院附屬醫院血液凈化中心長期規律行血液透析治療的患者92例，根據2019年中國糖尿病腎臟疾病防治臨床指南[6]中DKD診斷標準并結合患者既往病史，將原發病為DKD的尿毒癥患者歸為DKD血液透析組，除外DKD為起因的尿毒癥患者為非DKD血液透析組。其中DKD血液透析組41例，非DKD血液透析51例。

1.2納入及排除標準 納入標準：①透析時間大于3 個月；②年齡>18歲；③病情平穩，自愿參加；④每周3次規律、穩定透析。排除標準：①伴有惡性腫瘤者；②近期有嚴重感染者；③有嚴重肝病；④嚴重心肺疾病；⑤截肢者；⑥妊娠期及哺乳期女性；⑦存在局部水分分布明顯差異，如下肢深靜脈血栓；⑧安置假牙及體內放置金屬醫療器械或起搏器(對BCM測量有一定程度干擾)患者。

1.3基礎資料收集 包括患者性別、年齡、身高、體重(在透析治療前測量)、體重指數(body mass index, BMI)、透析治療前記錄血壓值并計算平均動脈壓、記錄透析后超濾量等。 取血透前患者空腹靜脈血測量血紅蛋白、血清白蛋白、肌酐、尿素氮等，并由我院檢驗科使用全自動生化儀檢測進行化驗。

1.4人體成分測定 測量前患者清晨空腹，排空大小便，并測量身高和體重，患者首先除去鞋襪，靜臥 8 min，測血壓，測量時要求患者肢體遠離床擋，排除金屬物質的干擾。由德國 Fresenius公司生產的BCM進行檢測，評估參數包括OH值、細胞內水分(intracellular water, ICW)、細胞外水分(extracellular water, ECW)、肌肉組織指數(lean tissue index，LTI)及肌肉組織含量(lean tissue mass，LTM)、脂肪組織指數(fat tissue index, FTI)、脂肪組織含量(adipose tissue mass, ATM)等。

2 結 果

2.1基礎資料比較 兩組性別、年齡、身高、體重、BMI以及超濾量差異無統計學意義，DKD血液透析組平均動脈壓高于非DKD血液透析組，差異有統計學意義(P<0.05)。DKD血液透析患者血清白蛋白低于非DKD維持性血液透析組(P<0.05)。見表1。

2.2人體成分比較 應用人體成分分析測得DKD血液透析組的OH、ECW高于非DKD血液透析組(P<0.05)，其ICW與非DKD血液透析組差異無統計學意義(P>0.05)；DKD血液透析組LTI及LTM低于非DKD血液透析組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組人體成分比較

3 討 論

血液透析患者隨著透析時間的延長，將很難維持自身液體平衡，容易出現容量負荷過載的情況，同時血液透析患者常伴有不同程度的營養不良，有文獻報道，通過BCM所得到的身體成分和容量參數可以評估患者體內液體分布以及營養狀況，并且這些指標與患者的病死率顯著相關[7-8]。因此，BCM所提供的身體水分以及身體成分分析可以為臨床工作者提供一個較為客觀的數據。

高血壓在血液透析患者中十分常見，長期處于高血壓狀態會增加患者心血管疾病的發生風險，影響預后。在本研究中DKD血液透析患者平均動脈壓明顯高于非DKD血液透析患者，而高血壓的原因可能與容量負荷過載、鈉鹽攝入過多、腎素醛固酮系統激活等因素有關，而容量負荷過載被認為是這類人群高血壓的主要原因。血液透析患者增加的容量負荷包括細胞外水分和細胞內水分，傳統方式往往是以患者水腫情況以及氣促等癥狀作為評估容量負荷最直觀和主要的參考因素，但是有研究發現，只有當容量負荷增高超過正常值的30%即增加4～5 L時上述表現才較容易被發現，這就對判斷患者容量狀況產生影響[9]。而BCM是一種基于人體生物電阻抗技術的分析儀，通過使用不同的頻率(5～1 000 kHz)來評估身體內水分，可利用高頻和低頻交流電測得電阻抗值R，推算出ECW、ICW和OH值[10]，從而比較準確地評估容量負荷，進而評價患者的干體重。而準確評估干體重可以減少患者容量負荷過重的情況發生。我國一項對445例血液透析患者的研究發現[11]，在短期隨訪中，應用BCM定期評估干體重的患者組生存率有上升趨勢。國外一項研究發現，通過BCM對患者進行干體重監測并調整容量負荷，可以降低透析相關并發癥，提高患者的生存率[12]。因此通過BCM評估患者干體重，對于改善患者預后具有重要作用，在本研究中所有患者均經臨床判斷已達干體重，但是我們經過BCM分析后發現，兩組均有容量負荷過載的患者，干體重一致率為31.5%，這提示患者體內水分容量狀況不佳，存在高估患者干體重的情況，但并未發現低估干體重的患者。敖廣宇等[13]研究發現，經臨床評估已達干體重的血液透析患者，經BCM測量后，干體重一致率為50.4%，高于本研究結果，這可能與主觀評估方法的差異、患者病情及營養狀況，以及透析充分性等因素有關。同時，我們發現，DKD血液透析患者OH值高于非DKD血液透析患者，并且ECW也高于非DKD血液透析組，這與徐緣釗等[14]研究結果類似。這說明DKD血液透析患者水分容量負荷較大，其原因可能與糖尿病患者多飲多食的習慣以及生活方式的有關。而容量負荷過高這可能是引起DKD血液透析患者高血壓的重要原因。若患者長期處于容量負荷過載的狀態，會發生血流動力學改變，增加心血管疾病的發生風險，不利于患者的長期預后。因此，對于DKD血液透析患者，其容量管理及干體重評估應當被醫務人員重視，同時要加強容量平衡知識的教育，并且加強患者飲食教育，加強對水、鹽的控制，以減輕容量負荷過載的狀況；同時還應當監測患者血糖，控制血糖水平，使其口渴感減輕，減少對水分的攝入，進而減少液體在體內過量積聚。

營養不良是血液透析患者的常見并發癥，患者長期處于營養不良狀態，也會增加心血管疾病的發生風險，對其預后具有重要影響[15]。血液透析患者由于體內有毒物質的積聚，相關藥物的應用以及其他并發癥等原因容易并發胃腸道癥狀，影響患者食欲，而容量負荷過載會引起胃腸道及其他組織水腫，同樣會導致食欲下降，導致營養成分得不到及時補充；此外，代謝性酸中毒，微炎癥狀態，積聚的尿毒癥毒素在血液透析患者中十分常見，容易導致患者能量和蛋白質的攝入減少，表現為營養指標的持續惡化；低蛋白飲食歷來被推薦用來降低慢性腎臟病病情進展的風險，但是這也會增加營養不良的風險。因此早期發現血液透析患者營養不良并積極干預顯得尤為重要。我們已經知道營養不良會導致人體代謝發生變化，人體組成成分也會發生相應的改變，而目前傳統的評估方法如BMI、血清白蛋白以及一些營養評價和篩查方法等并不能檢測身體成分，存在一定局限性，尤其是對于血液透析患者，由于其容量負荷和物質代謝的紊亂，容易出現營養評估的誤差[16]，而BCM因其操作簡便、無創、精確度高、客觀性強，在評估患者營養狀況以及早期發現并干預營養不良中具有重要意義[17]。

對于血液透析患者，其肌肉質量減少被認為是評估營養不良最有效的方法之一[18]。同時有文獻報道，應用BCM測量計算出LTI、FTI等身體成分不僅可以評估患者營養狀況，還可以預測血液透析患者的病死率[19-21]。因此，通過BCM可以客觀檢測身體成分，其組織含量對于患者營養狀況和預后具有重要意義。本研究發現DKD血液透析患者LTI與LTM均低于非DKD血液透析患者，其白蛋白水平也低于非DKD血液透析患者，由上述結果，我們不難發現DKD血液透析患者出現營養不良的風險更高，病情更嚴重，預后更差。同時發現DKD組FTI和ATM與非DKD血液透析組差異無明顯統計學意義，這可能是DKD患者進入血液透析后飲食中脂肪酸含量增加以及體力活動減少導致。因此，對于DKD血液透析患者，應該定期進行BCM檢測，評估營養狀態，及早發現營養不良并積極干預，以改善預后。

綜上所述，DKD血液透析患者容易出現容量負荷過載，并且營養不良的發生風險也較高，作為腎內科醫師應當重視這類患者，及時對其進行評估干預。然而，一些傳統評估方法有可能對患者的評估存在一定誤差，并不能客觀地反映患者情況，因此，對于DKD血液透析患者應定期通過BCM檢測評估其容量負荷以及營養狀況，以及時調整患者干體重，早期對患者營養不良進行干預，以提高DKD血液透析患者的生存質量，改善預后。