基于STEADI 工具包篩查重慶市社區老人跌倒情況

李亞玲，丁 福，朱躍平，楊 君

重慶醫科大學附屬第一醫院，重慶400016

跌倒是導致老人入院治療、致殘、失能、臥床不起的重要原因[1]，也是社區老人意外傷害的主要原因[2]和首位傷害死因[3]。我國每年至少有2 000 萬名老人發生2 500 萬次跌倒，直接醫療費用在50 億元以上，社會代價為160 億～800 億元[4]。跌倒增加疾病負擔并嚴重威脅著我國老人的健康和生命安全，因此《“健康中國2030”規劃綱要》特別強調“加強老人傷害預防和干預，減少老人意外跌倒”，但是如何防范老人跌倒的發生，是困擾我國公共衛生工作者的一大難題。國家疾病預防與控制中心于2011 年發布了我國首部《老人跌倒干預技術指南》[5]，并基于該指南開展了為期2 年的“全國傷害干預試點項目”，取得了一定的效果，使得社會對跌倒的認識有了一定的提高，但卻仍面臨我國老人自身對跌倒預防不重視、跌倒發生率高達15%、跌傷率高達39.74%的問題[6-7]。世界衛生組織（WHO）指出,有效的跌倒預防策略能減少跌倒者數量，降低跌傷率，以及減輕跌傷的嚴重程度[8]。美國疾病預防控制中心（CDC）研發并推薦實施的預防老人意外、死亡、傷害工具包（Stopping Elderly Accidents, Deaths & Injuries Toolkit，STEADI），簡 稱STEADI 工 具 包，較 好 地 契合了WHO 的要求，具有整合性、適用的廣泛性、激勵性、經濟性的特點[9]，是近年來跌倒預防領域具有創新性的項目，現有的臨床試驗研究證明其具有良好的信度、效度和臨床效果[10-12]。為了探索我國社區老人跌倒預防的有效方案，為社區老人跌倒預防提供新工具，本研究將STEADI 工具包應用于社區老人的跌倒篩查，現將結果報告如下。

1 對象與方法

1.1 調查對象 2019 年1 月—4 月，經重慶醫科大學附屬第一醫院倫理委員會審批同意（批準文號：2019-084）后，課題組采取多階段、整群隨機抽樣的方法在重慶市9 個轄區中，采用電腦隨機抽取了1 個區，然后從抽中的區中隨機抽取1 個社區，將抽中社區內符合納入標準的老人作為研究對象，應用STEADI 工具包對其進行跌倒篩查。納入標準：年齡≥60 歲，居住在本社區時間滿1 年；溝通、理解能力正常；自愿參加本次研究。排除標準：長期臥床；認知障礙；長期使用輪椅者。

1.2 方法

1.2.1 調查內容 主要包括一般資料、跌倒風險篩查及評估兩部分。一般資料包括年齡、性別、文化程度、家庭成員等人口學資料。STEADI(2017 版）工具包中的跌倒篩查、評估工具、防跌倒策略均為國際通用的經循證證實的有效工具，可在美國CDC 官 方 網 站(https://www.cdc.gov/steadi/) 免費下載[13]，不涉及知識產權爭議。本研究選擇了STEADI 工具包(2017版）推薦使用的部分工具。①采用老人跌倒風險自評量表篩查老人跌倒風險，課題組前期研究已證實該量表適合用于我國社區老人跌倒風險自評[14-15]。②采用計時起立-步行試驗（Timed Up and Go Test，TUGT）評估老人的活動、步態及平衡。TUGT 是2017 版STEADI 工具包在多種步態、力量和平衡測試工具中推薦使用的工具，其余為備選工具[13，16]。評估路徑遵循STEADI 工具包(2017 版）推薦的跌倒風險篩查、評估路徑[13-14]，見圖1。

圖1 美國STEADI 工具(2017 版）跌倒評估和干預路線

1.2.2 調查方法 將STEADI 工具包按評估流程制作成評估問卷，選取4 名老年專科護士（護理學碩士研究生，主管護師）、2 名社區衛生中心工作人員（1 名為醫學碩士、主治醫生，1 名為護理學本科、主管護師）作為調查者，并對其進行跌倒預防和調查問卷內容培訓與考核。考核合格后，由這6 名人員在該社區衛生中心門診對符合納入標準的老人進行跌倒風險的篩查與評估。①指導老人使用漢化版跌倒風險自評量表進行風險自評；②調查者詢問老人如下問題：最近1 年是否有跌倒？站立或行走時是否感覺不穩定？是否害怕跌倒？若老人跌倒風險自評得分＜4 分且調查者詢問的3個問題回答均為“否”，則該老人為跌倒低風險。若老人跌倒風險自評得分≥4 分或調查者詢問的3 個問題中任何1 個回答為“是”，則該老人需要進行步態評估。步態評估方法為TUGT，為確保測量的準確性，每位老人會重復測試3 次，每次中途休息1 min，取3 次測試時間的平均值，若老人步態無異常則為低風險；步態異常但未發生跌倒，或步態異常且發生1 次跌倒但未受傷者為中風險；步態異常且發生1 次跌倒并受傷，或步態異常且發生≥2 次跌倒者為高風險。高風險老人還需進行跌倒綜合評估，具體內容包括體格檢查、體位性低血壓的評估、用藥史回顧、足部和鞋子檢查、助行器使用評估、視力檢查等。

1.2.3 質量控制 本研究的調查員由三級甲等醫院老年專科護士和社區醫護人員構成，調查前對所有成員進行了問卷及跌倒相關知識的培訓，考核合格者承擔本次調查任務。調查過程中由熟悉該項目的老年專科護士進行過程質量控制，調查資料由專人核查后雙人錄入數據庫，并進行邏輯核對。

1.2.4 統計學分析 使用SPSS 21.0 軟件進行統計學分析。定性資料組間比較采用χ2檢驗或Fisher 確切概率法，定量資料組間比較采用秩和檢驗。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 老人一般資料 共篩查1 203 名老人，回收有效問卷1 168 份，有效回收率為97.09%。1 168 名老人的年齡為60～97(73.00±7.24)歲；男478 人(40.92%)，女690 人(59.08%)；初 中 文 化 程 度 居 多(365 人，占31.25%)；大 部 分 老 人 與 家 人 同 住（1 084 人，占92.81%），其中與配偶同住584 人，占50.0%；大部分老人生活可自理(1 154 人，占98.80%)；患疾病情況：有慢性疾病936 人，主要疾病為高血壓、糖尿病、冠心病、骨質疏松、慢性阻塞性肺疾病、高脂血癥；患病0～4 種，平均1.7 種；服藥種類0～5 種，人均2.2 種，主要藥物為降壓藥、降糖藥、降脂藥、阿司匹林、鈣劑、活血化瘀的中成藥等。具體見表1。

表1 老人一般資料(n=1 168)

2.2 老人跌倒風險等級分布情況 1 168 名老人中，跌 倒 低 風 險 896 人（76.71%），中 風 險 251 人（21.49%），高風險21 人（1.80%）。3 組老人性別構成比較差異無統計學意義（P＞0.05），但在受教育程度、是否獨居、生活照料情況、跌倒史、過去1 年跌倒次數、是否跌傷、是否存在步態或平衡異常、使用（或被建議使用）助行器幫助行走、是否擔心跌倒、年齡、跌倒風險自評得分、TUGT 平均時間等項目比較差異有統計學意義（P＜0.05）。具體見表2。

表2 不同跌倒風險等級老人跌倒影響因素分析

（續表）

2.3 老人跌倒發生基本情況 調查結果顯示，共有175 名老人發生198 次跌倒，其中59 人受傷，跌倒次數為（1.13±0.34）次，跌倒總發生率為14.98%，總跌傷率為33.71%。高風險、中風險、低風險組老人跌倒發生率分別為100.00%、18.33%、12.05%；跌傷率分別為71.43%、0、4.91%。1.97%（23/1 168）的老人跌倒次數≥2 次。跌倒的主要地點包括浴室、臥室、樓梯或臺階及廣場、超市、菜市場等公共場所。在跌倒受傷的59 名老人中，40 名為淺表傷，占67.8%；骨折5 人，占8.5%；扭傷11 人，占18.6%；開放傷3 人，占5.1%。跌倒受傷需要住院治療者占8.5%(5/59) ，需要門診治療者占18.6%(11/59)。跌倒損傷后，完全康復者占84.7%(50/59) ，活動能力下降者占15.3%(9/59)。跌傷的部位主要為四肢、頭部、腰部。

2.4 老人跌倒影響因素分析 跌倒組和未跌倒組的老人TUGT 時間比較差異無統計學意義（P＞0.05），但跌倒風險等級、年齡、跌倒風險自評得分比較差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。未跌倒組在過去1 年里我跌倒過得分均分為0 分，跌倒組2 分；未跌倒組平衡能力均分0 分，跌倒組0 分；未跌倒組肌力與步態均分1 分，跌倒組1 分；未跌倒組擔心跌倒均分0 分，跌倒組1 分；未跌倒組“經常需要急用衛生間”均分0 分，跌倒組0 分；未跌倒組“我的腳部感覺異常”均分0 分，跌倒組0 分；未跌倒組藥物因素均分0 分，跌倒組0 分；未跌倒組“我常常感到悲傷或抑郁”均分0 分，跌倒組0 分。

表3 老人跌倒影響因素分析

3 討論

3.1 STEADI 工具包能較全面地篩查重慶市社區老人跌倒的影響因素 在國內社區老人跌倒篩查的研究中，有的學者采用自制問卷[17]、修訂版社區老人跌倒危險評估工具[18]來篩查和分析社區老人跌倒情況。這些篩查工具包含了影響社區老人跌倒的多種因素，如年齡、平衡能力及肌力、心理因素等，但卻缺少老人對跌倒風險的自評以及跌倒風險的等級。STEADI 工具包提供了老人跌倒風險自評量表、老人跌倒風險等級劃分的方法等，能較全面地篩查影響社區老人跌倒的多種因素。本研究發現,影響重慶市社區老人跌倒的年齡、平衡能力及肌力步態、心理因素（害怕跌倒）、精神因素（焦慮、抑郁）、排泄頻繁等因素與多個城市社區老人跌倒影響因素[17-21]一致，而跌倒風險自評得分、跌倒風險等級由于國內缺乏相關數據暫時無法比較。

老人跌倒風險自評得分與跌倒風險等級密切相關，自評得分和風險等級越高，跌倒發生率越高，這與國外有關研究結果[10，22]一致。國外研究證實，通過跌倒風險自評可提高老人自身對跌倒的防范意識，主動參與跌倒防范[23-24]。本研究篩查出跌倒低風險、中風險、高 風 險 老 人 分 別 為896 人（76.71%）、251 人（21.49%）、21 人（1.80%）。老人的跌倒發生率為14.98%，其中，高風險、中風險、低風險老人跌倒發生率分別為100.00%、18.33%、12.05%。從風險等級分布和實際跌倒發生情況來看，不管處于何種風險等級，老人均可發生跌倒，但總的趨勢是風險等級越高，越易發生跌倒。跌倒風險等級是制定跌倒分層級干預策略的科學依據。美國老年醫學會和英國老年醫學會有關老人跌倒防范指南均指出，應對老人跌倒風險進行分級，并給予對應的預防策略[25]。建議未來在我國社區老人跌倒防范的研究中，重點關注老人跌倒風險自評、老人跌倒風險等級劃分等內容的研究，以鼓勵老人主動參與跌倒防范和具有成本效益的跌倒防范項目的產生。

3.2 跌倒對社區老人傷害較大 重慶市社區老人總跌傷率為33.71%，其中骨折占8.5%，扭傷占18.6%，開放傷占5.1%。27.1%的跌倒老人需要住院或門診治療，治療后完全康復者占84.7%，活動能力下降者占15.3%。大量研究證實，跌倒是老人意外傷害死亡的首因，不僅威脅老人生命，同時增加社會經濟負擔[2-4]。柏寧培等[18]、田帆等[19]的研究分別發現，成都市、北京市等4 個城市社區跌倒老人中骨折的比例分別占18.6%、24%，且北京等4 個城市老人跌倒后需就醫治療的比例達到46.5%。我國目前社區老人跌倒防范的策略主要從健康教育、平衡功能訓練、運動鍛煉、補充鈣及維生素D 等方面實施[26]，未實行分層干預。美國預防服務工作組在2015 年更新的《社區老人群預防跌倒干預措施：美國預防服務工作組推薦聲明》中強調常規進行多因素干預以預防跌倒的整體凈獲益很小，當決定某項干預是否適合某一個體時，病人和醫生應該根據既往跌倒情況、合并的疾病情況及病人的價值觀和傾向等平衡獲益和危害[27]。而STEADI 工具包根據跌倒風險分級制定了明確對應策略，值得我國跌倒預防工作借鑒[9]。

總之，與近5 年來社區老人跌倒相關研究結果[17-21]比較，重慶市社區老人跌倒發生率和北京、成都、上海、深圳等地（15.5%～19.2%）較接近，較大連（23.2%）低，較秦皇島、石家莊等地(9.8%～13.7%)高。但與以上研究不同的是，本研究應用了STEADI 工具包的老人跌倒風險自評量表，將老人自評得分與醫護人員專業評估結果相結合，對其跌倒風險進行了等級劃分，這有利于觀察不同風險等級老人跌倒發生的實際情況，為開展跌倒分級防范提供科學支持。

3.3 本研究的局限性 ①本研究的調查對象僅來源于重慶市的某一個社區，雖然重慶市各區在人口結構、地形地貌等方面無巨大差別，但不同轄區的經濟實力不同，本研究結果是否能準確推論重慶市社區老人的跌倒情況尚無法定論。②本研究僅對納入社區的老人的跌倒情況進行了篩查，但未就其跌倒風險進行干預。③在本研究完成之際，美國STEADI 項目組又推出了STEADI 工具包(2019 版），對跌倒篩查的路徑及跌倒分類進行了調整，由于時間限制本研究未做進一步跟進，未來建議采取分層抽樣的方法、擴大樣本量，利用STEADI（2019 版）工具及流程，全面篩查重慶市社區老人的跌倒情況并對其跌倒風險進行干預，以降低其跌倒的發生及傷害。