2 型糖尿病患者聽力損傷的早發(fā)現(xiàn)研究

王紅，周云飛

北京市東城區(qū)天壇社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心全科，北京 100050

糖尿病是成人最常見的慢性疾病之一。 根據(jù)最新的《中國2 型糖尿病防治指南（2020 年版）》，我國糖尿病的患病率已上升至11.2%， 也就是說有1.57 億糖尿病患者。 糖尿病聽力損傷是糖尿病微血管并發(fā)癥之一，發(fā)病率約為35%~50%， 是常累及高頻區(qū)的感音神經(jīng)性耳聾[1]。 但是人們對糖尿病聽力障礙的重視程度不夠，常因此延誤治療并影響生活質(zhì)量。 所以早期發(fā)現(xiàn)糖尿病聽力損傷并加以干預(yù)是具有重要意義的。

純音測聽可以早于患者主訴發(fā)現(xiàn)聽力障礙， 而畸變產(chǎn)物耳聲發(fā)射則可以在純音測聽正常的患者中進(jìn)一步篩查出早期耳蝸病變[2]。 所以該研究通過純音測聽及畸變產(chǎn)物耳聲發(fā)射探索其在2 型糖尿病聽力損傷早發(fā)現(xiàn)中的意義。

該研究選取2018 年4—10 月就診于天壇社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的39 例 （78 耳）2 型糖尿病患者及15 名（30 耳）健康體檢者作為研究對象，試圖從主訴及客觀檢查兩方面著手， 提出早期發(fā)現(xiàn)2 型糖尿病患者聽力損傷的手段和方法，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集就診于天壇社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的39 例（78耳）2 型糖尿病患者及15 名（30 耳）健康體檢者。 觀察組中，男性17 例，女性22 例；年齡47～79 歲，平均年齡(61.67±6.38)歲；根據(jù)主訴分為聽力正常組54 耳(69.23%)和聽力下降組24 耳(30.77%)。 對照組中，男性6 名，女性9 名；年齡45～78 歲，平均年齡(62.21±6.14)歲。

觀察組中，2 型糖尿病診斷符合1999 年WHO 診斷和分型標(biāo)準(zhǔn)[3]，即典型糖尿病癥狀+空腹血糖≥7.0 mmol/L或餐后2 h 血糖≥11.1 mmol/L 或隨機(jī)血糖≥11.1 mmol/L；無典型糖尿病癥狀+空腹血糖/餐后2 h 血糖/隨機(jī)血糖不同日達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)2 次。 對照組中，健康體檢者空腹血糖＜6.1 mmol/L 且餐后2 h 血糖＜7.8 mmol/L。 兩組均排除耳部外傷、其他內(nèi)中外耳疾患及不能配合檢查者。

1.2 方法

純音測聽：采用貝泰福純音篩查系統(tǒng)，受試者坐在隔音屏蔽測聽室內(nèi)，分別測定雙耳250、500、1 000、2 000、4 000、8 000 Hz 頻率的聽閾值。 根據(jù)1997 年WHO 的定義， 平均聽力水平等于500、1 000、2 000、4 000 Hz4個言語頻率的平均聽閾值。 高頻聽力水平等于4 000、8 000 Hz 的平均聽閾值。 任一耳平均聽力水平＞25 dB定義為聽力損傷， 任一耳高頻聽力水平＞25 dB 定義為高頻聽力損傷。

DPOAE 檢測：采用Titan 耳聲發(fā)射分析儀，在隔音測聽室內(nèi)檢測。 囑受試者保持安靜及平靜呼吸，頭部靜止不動，將探頭置入外耳道，選擇刺激的強(qiáng)度為L1=L2=65 dB SPL，F(xiàn)2/F1=1.22，記錄頻率范圍為1 000、1 500、2 000、3 000、4 000、6 000 Hz， 并 在2F1~F2 處 記 錄DPOAE 的幅值。 以反應(yīng)幅值高出本底噪聲3 dB 做為DPOAE 檢出標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 觀察指標(biāo)

①對觀察組和對照組的受試者分別進(jìn)行純音測聽。 計算觀察組中主訴聽力正常及下降的糖尿病患者純音測聽異常的比例， 再比較觀察組中主訴與純音測聽間的差異。 ②選取觀察組與對照組中純音測聽正常的受試者，分別進(jìn)行DPOAE 檢測，比較不同頻率的幅值差異。

1.4 統(tǒng)計方法

使用SPSS 25.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。 計數(shù)資料以例數(shù)和百分率（%）表示，組間差異比較采用χ2檢驗(yàn)，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間差異比較采用t 檢驗(yàn)。 P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 觀察組主訴與純音測聽間的差異

觀察組中，糖尿病患者共有78 耳，其中經(jīng)純音測聽檢查正常的有23 耳（29.49%），聽力下降的有55 耳（70.51%）； 聽力下降耳中， 高頻聽力下降的有51 耳（92.73%）。 主訴聽力正常的54 耳中經(jīng)純音測聽檢查發(fā)現(xiàn)仍有32 耳（59.26%）聽力有不同程度的損傷，主訴聽力下降的24 耳中有23 耳（95.83%）存在聽力障礙。 主訴與純音測聽間的差異有統(tǒng)計學(xué)意義 （χ2=24.645，P＜0.05），見表1。

2.2 兩組各頻點(diǎn)DPOAE 幅值比較

經(jīng)純音測聽檢查，觀察組中有23 耳正常，對照組中有24 耳正常。 對兩組受試者分別進(jìn)行DPOAE 檢測，任意一個頻點(diǎn)兩組幅值差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。見表2。

表2 兩組各頻點(diǎn)DPOAE 幅值比較[(±s)，dB SPL]

表2 兩組各頻點(diǎn)DPOAE 幅值比較[(±s)，dB SPL]

組別1 000 Hz 1 500 Hz 2 000 Hz 3 000 Hz 4 000 Hz 6 000 Hz觀察組(n=23)對照組(n=24)t 值P 值-0.72±5.96 5.53±4.70-3.999＜0.05-1.20±7.70 6.33±5.63-3.840＜0.05-2.20±7.74 7.93±6.22-4.951＜0.05-6.47±8.98 3.95±4.67-4.959＜0.05-8.32±9.77 1.03±5.29-4.053＜0.05-21.89±10.50 5.88±7.72-10.360＜0.05

3 討論

耳蝸除了能辨別聲音外，還能制造聲音，因此耳聲發(fā)射是耳蝸功能的能動表現(xiàn)。而畸變產(chǎn)物耳聲發(fā)射則是用兩個不同頻率的純音同時刺激耳蝸外毛細(xì)胞， 誘發(fā)耳聲發(fā)射并被外耳道微電極記錄到的一種聲音能量[4]。畸變產(chǎn)物耳聲發(fā)射客觀、無創(chuàng)且敏感，可以評價耳蝸外毛細(xì)胞的功能及早于純音測聽發(fā)現(xiàn)亞臨床聽力損傷[5]。

糖尿病患者長期處于血糖升高的狀態(tài)， 可引起微血管及周圍神經(jīng)病變，甚至聽力損傷。 糖尿病聽力損傷發(fā)病率并不低，只是早期癥狀不明顯、人們的重視程度不夠?qū)е略\斷率不足。 一旦有了可靠的診斷方法，早期發(fā)現(xiàn)糖尿病聽力損傷就會變得切實(shí)可行。 該研究使用純音測聽及畸變產(chǎn)物耳聲發(fā)射、 試圖早于患者主訴發(fā)現(xiàn)糖尿病聽力損傷，獲得了較為滿意的研究結(jié)果。 糖尿病患者主訴聽力正常的54 耳中，經(jīng)純音測聽檢查發(fā)現(xiàn)只有22 耳聽力正常，說明純音測聽可以早于主訴發(fā)現(xiàn)聽力損傷，這與鄭洪贈等[6]的研究結(jié)果一致。 臨床需要更早發(fā)現(xiàn)糖尿病聽力損傷的檢查方法甚至只是在組織細(xì)胞水平出現(xiàn)病變、尚未導(dǎo)致功能異常時就及早發(fā)現(xiàn)，畸變產(chǎn)物耳聲發(fā)射很好地滿足這一需求。 糖尿病患者純音測聽正常的23 耳與健康對照組純音測聽正常的24 耳相比較，各頻點(diǎn)幅值均有明顯差異，與張喜琴等[7]的研究結(jié)果一致； 間接說明畸變產(chǎn)物耳聲發(fā)射在聽力損傷早期就可以檢測到異常結(jié)果， 從而使早期干預(yù)成為可能。

糖尿病引起聽力損傷的機(jī)制目前尚不明確， 考慮與糖尿病微血管病變及周圍神經(jīng)病變有關(guān)。 不僅如此，很多糖尿病聽力損傷的患者已經(jīng)同時存在其他微血管并發(fā)癥及周圍神經(jīng)并發(fā)癥，反之亦然[8]。 由此可見，內(nèi)耳微血管病變確實(shí)有可能參與到糖尿病聽力損傷的過程中，其具體途徑如下：高血糖可以激活葡萄糖多元醇通路造成血管內(nèi)皮細(xì)胞的水腫、破裂；可以激活二?；视?DAG)-蛋白激酶C(PKC)通路導(dǎo)致血管功能改變、繼而引發(fā)微循環(huán)障礙[9]；可以導(dǎo)致血液高凝狀態(tài)、形成微血栓，造成組織缺血缺氧[1]。 總之，微血管病變會使耳蝸血流灌注不足，影響聽神經(jīng)的功能，最終使聽力下降。其他血糖升高影響聽力的機(jī)制包括： 使神經(jīng)細(xì)胞內(nèi)的磷脂肌醇降低，直接導(dǎo)致神經(jīng)傳到速度減慢；造成滲透壓的波動，影響毛細(xì)胞的結(jié)構(gòu)和功能，使之喪失穩(wěn)態(tài)，以致不能實(shí)現(xiàn)感覺的傳到[1]；糖尿病和聽力損傷互相關(guān)聯(lián)，同時存在于遺傳綜合征當(dāng)中等[9]。

耳蝸底回是主要感受高頻聽力的部位， 糖尿病聽力損傷以高頻區(qū)為主， 主要與此部位在血糖升高的人群中最易受損有關(guān)。相關(guān)研究表明[10]糖尿病患者中耳蝸底回存在毛細(xì)胞減少及血管壁增厚、血管紋萎縮等微血管病變，這為高頻聽力的損傷提供了組織細(xì)胞學(xué)基礎(chǔ)。

綜上所述，2 型糖尿病聽力損傷發(fā)病率高、 知曉率低、危害性大、人們的重視程度不足，而純音測聽和畸變產(chǎn)物耳聲發(fā)射的使用為早期發(fā)現(xiàn)聽力損傷并及早干預(yù)提供了可能。 特別是后者的臨床應(yīng)用，對于僅有外毛細(xì)胞病變的亞臨床聽力損傷的檢出具有重要意義，應(yīng)用前景廣闊。