胸痛中心對患者診療的影響

袁 敏, 黃桂忠, 彭 博

(1.右江民族醫學院 研究生學院，廣西 百色 533000；2.右江民族醫學院附屬西南醫院 心血管內科，廣西 百色 533000)

隨著現代社會的飛速發展，城鎮化進程和人口老年化不斷加快，各類的心血管疾病逐漸涌現出來，目前心血管疾病已成為全球首要的死亡病種[1-4]，根據《我國心血管報告2018》得知，我國的心血管患病率和病死率都處于上升階段[5]，嚴重的威脅到人類健康，尤其以“急性胸痛”在臨床工作中最為常見, 其中病死率最高的為急性心肌梗死(AMI)。為了早期對胸痛患者進行及時有效的干預和救治，降低病死率，醫院通過整合利用醫療資源建立了胸痛中心(CPC)。本文主要是對于CPC建立在胸痛患者診療方面的研究進展，以及CPC現存問題和未來發展進行綜述，旨在為患者在CPC治療提供依據。

1 CPC的發展歷程

1.1CPC于國外的發展進程 據統計美國在20世紀60年代，因AMI而死亡的患者可達50萬。為了能夠及時有效的救治這類患者，美國于1981年在美國的巴爾摩爾市St.ANGLE醫院成立了世界上第一個CPC。截至目前，CPC在美國已發展到5 000多家。美國CPC的發展大致可以分為3個階段，第一個階段為心率失常階段，除顫儀的產生使美國的病死率較前顯著降低。第二個階段為血流動力學階段，Swan-Ganz導管的出現使美國6小時內AMI的病死率由30%降至15%。第三個階段為再灌注階段，在該階段中溶栓藥與經皮冠狀動脈介入術(PPCI)的應用使得美國6小時內AMI的病死率降至6%[6-7]。美國胸痛中心協會的前身是心血管病患者護理學會(SCPC)，是一家不以盈利為目的的學術組織，主要以發展CPC為目標，負責CPC的認證工作[8]。經過大量的研究證實CPC的建立能夠較快地篩查胸痛，減少誤診和住院費用、降低病死率[9-11]。在20世紀90年代西方歐洲發達國家如英、法、德等開始在醫院建立胸痛中心。其中對于胸痛相關的疾病研究較深是德國，2008年德國第一家胸痛中心(CPU)在法蘭克福市成立，同時創立了德國心臟學會(GCS)，來擔任CPU的認證工作[12-13]。眾所周知，美國 SCPC 和德國 GCS認證標準流程是十分規范的，胸痛患者診治的效率居于世界前列，得到國際各醫療機構的廣泛認可。

1.2CPC在我國的發展進程 我國的CPC完善建設是相對較晚的，于上世紀90年代在首都醫科大學朝陽醫院率先建立AMI綠色通道，但并沒有明顯的降低胸痛致死率，可能與醫院內部的各科室銜接以及聯系不足，操作治療方法不規范有關。再加上患者本身對于該疾病的認知程度不足，從而失去了最佳治療時間。2010年《中國胸痛中心建設專家共識》的出版，標志著我國CPC建設正式起步，該共識詳細地制定了我國胸痛中心的組織構架、功能及診治流程。至此之后，我國CPC建設進入飛速發展階段，2012年我國率先通過上海和廣州的兩家醫院的SCPC認證；繼后，我國于2013年發布CPC認證標準。迄今為止，我國CPC已有了4 400家，其中1 372家醫院通過了胸痛中心認證[14]。

圖1 美國胸痛中心的發展概況

2 我國CPC的發展現狀

2.1CPC在診療時間上的優勢 張健等[15]將696例胸痛患者分為CPC和非CPC組，發現CPC組心源性胸痛和非心源性胸痛的診療時間均短于非CPC組，即CPC的成立在診療時間上更有優勢。經過調查發現，胸痛患者主動接診僅占20%，胸痛的救治要在患者方面節約救治時間相對較難，要縮短胸痛患者診療時間主要還是要靠縮短院內診治時間，即要求CPC的醫務人員每天24小時輪流值班[16]，做到胸痛患者任何時候到醫院都能得到及時準確的治療。診療時間對心源性胸痛患者有顯著的影響，而CPC的開通可使胸痛患者診療時間明顯縮短, 主要歸因于CPC能對胸痛患者進行快速分類、準確評估危險分層，最大程度地避免患者的治療延誤，最大程度地降低AMI患者的病死率和并發癥的發生率。同時，也最大程度地避免了不穩定型心絞痛和非ST段抬高心肌梗死(NSTEMI)患者演變為ST段抬高型心肌梗死(STEMI)。并且，CPC為所有胸痛患者提供低費用高效益的徹底評估，從而避免誤診和漏診，不當的出院和住院。這是由于CPC的主要任務集中在生命綠色通道上，達到了快速準確診斷和治療急性冠狀動脈綜合征患者的目的。同時CPC綠色通道也縮短了非心源性胸痛患者的診療時間，雖然在診療過程中增加了對患者心源性胸痛初篩的額外環節，但是該額外環節并未延長患者的診療時間，主要原因是患者在綠色通道第一次檢查時就已經獲得了初步的診斷方向，再度就診時可能就會有專科傾向，從而減少了不必要的程序。由于心源性胸痛危險性較其它胸痛高，而綠色通道的作用也就是在初次檢查時判斷是否為該疾病，從而使CPC也相對的縮短了非心源性胸痛患者的診療時間，提高了醫療資源的利用效率。

2.2CPC在D2B方面的影響 D2B時間是指胸痛患者從進入醫院大門至球囊擴張病變血管時間，D2B可作為評估心血管中心整體醫療質量的一項重要指標，衡量CPC建設的重要依據和體現CPC的成立對胸痛患者的規范診治、院內管理以及多學科協作的能力。國際標準的D2B時間在90分鐘以內，我國的平均時間約為80分鐘。D2B時間的縮短與CPC建立的流程規范，微信平臺及區域協同救治有很大的關系。研究發現，D2B時間的縮短可使并發癥的發生率降低，能顯著提高患者的滿意度。因此胸痛中心的成立有利于STEMI患者進行急診PCI治療，縮短D2B時間，提高救治率, 在臨床上有非常高的應用價值。研究表明，AMI的心肌缺血時間越短，心肌缺血再灌注時間越快，患者愈后就越好。若是患者缺血總時間延遲達到0.5小時，患者的病死率則達到7.5%[17]，所以在AMI治療中時間就是生命。在STEMI患者急診PCI治療中對縮短FMC2B時間和D2B時間成為了臨床救治的關鍵所在。經過研究可得出FMC2B時間，D2B時間和住院時間的縮短，對于救治急性心肌梗死患者是有重要意義的，可節省許多不必要的流程，通過一鍵啟動導管室PCI治療的開展[18-19]，通過與急診120合作，要求CPC醫生隨車出診，在急救車上可完成心電圖，建立遠程系統，提前進行會診以便盡早地確診，嚴格執行24小時輪班制，實現真正地手術等患者，而不是患者等手術, 盡量降低非正常上班時間與節假日對診療工作的影響，同樣對于縮短D2B時間起到了很大的助力作用。

2.3CPC在處理并發癥方面以及救治率 徐婷婷等[20]將CPC建立前與CPC建立后的AMI患者的并發癥(心力衰竭、心源性休克、死亡人數等)以及救治率進行研究，發現差異有統計學意義，CPC建立后的并發癥明顯少于CPC建立前，并且得出CPC的建立能夠提高患者的搶救成功率。CPC從管理流程到患者救治構建的綠色通道、微信平臺、區域協同，縮短了搶救時間以及再灌注時間，使得并發癥明顯減少，降低了AMI的并發癥，提高了救治率，對改善臨床預后產生了積極的影響。

2.4區域協同方面 陳國欽等[21]將372例STEMI患者按時間順序分為綠色通道組和CPC組，前者由急診接收，后者由CPC人員接收非PCI醫院轉運者。CPC組患者 FMC2B及 D2B 達標率均顯著高于院內綠色通道組。建立區域協同救治體系是我國CPC認證體系的理論基礎，根本目的是為了盡快減少心肌缺血再灌注時間，進而更高效的救治心肌梗死患者。網絡是區域協同救治不可或缺的平臺，區域協同救治中網絡的建立使得CPC更加的高效，并且能使胸痛患者在院前完成心電圖，并通過微信平臺傳給心血管內科專家，由專家們判斷是否為STEMI，若符合在患者同意的情況下，按就近原則轉運，并立即啟動導管室行PCI治療。研究表明，規范的CPC區域協同方面能縮短D2B時間、FMC2B時間，讓患者得到及時救治，所以CPC的區域協同救治是尤為必要的。

2.5CPC的住院時間和費用 聶謙等[22]根據是否為CPC處理的胸痛患者，分為對照組和觀察組，并對兩組的住院時間進行比較，發現CPC處理的胸痛患者住院的時間要短于非CPC處理的患者。董夢舒等[23]將CPC建立前后的STEMI分為對照組和觀察組，發現兩組的住院費用有明顯差異，即CPC建立后的住院費用明顯低于胸痛中心建立前的住院費用。CPC的成立與傳統的住院相比，減少了患者的醫療費用與時間[24]。CPC的建立所采取快速且標準化的診斷方案，為患者提供更快和更準確地評估，減少了胸痛患者再次就診次數和再次住院次數，減少了許多不必要的檢查和治療費用，使得花費更低，住院時間更短，節約了醫療資源。

2.6CPC的認證方面 申請國家認證是CPC建設的必由之路，經過認證來規范胸痛中心建設，盡最大的努力來減少高危胸痛患者在院內就診的時間，認證后的CPC能夠提供更專業的觀察設備、觀察區域、減少漏診和誤診[25]。CPC認證是持續改進救治水平的保證，對于縮短救治時間、改善預后以及節約資源都有巨大優勢，其中還減少了不必要的檢查，優化了流程，減低成本，從中也增加了患者就診滿意度。CPC的認證是促進學科發展和區域協同救治能力的有效手段，CPC的認證促進了胸痛急救網絡的建設，提升了醫院網絡的專業救治水平和影響力，有了規范的臨床路徑，大大提高救治成功率，降低了病死率，減少了醫療糾紛，拓展社區醫療空間，延伸了醫療服務，輻射面更廣，優勢互補，資源共享。此外，CPC認證有利于提升醫院品牌和知名度，通過建立快速反應機制，建立新的學科模式，做大做強救急技術品牌。

2.7微信平臺建立對CPC救治胸痛患者的影響 如果說CPC的建立和發展是胸痛患者的福音[26]，那么微信平臺的建立和發展就是該福音發展和完善的催化劑。近年來我國網絡飛速發展，智能手機的普遍使用，加之我國5G網絡率的建立，這些方面都能夠對醫療方面產生巨大的影響力。以目前擁有亞洲地區最大用戶群體移動通訊軟件的微信為例，它能夠使得醫務人員快速便捷地獲得患者的信息和了解患者的病情，大大地縮短了各項時間如急診停留時間，確診時間以及D2B時間。由于D2B時間是STEMI進行再灌注時間縮短的直接影響，急診停留時間是反映D2B的關鍵時間, 所以微信平臺建立使CPC的相關人員得以信息共享，縮短了大量時間, 盡最大程度的挽救心肌梗死患者，在一定程度上降低了病死率。

圖2 我國胸痛中心的概況

3 CPC現存的問題

目前，我國的AMI的救治面臨著嚴峻挑戰，現存問題也較多，就診、轉運和院內延誤等較普遍。而且部分地區的醫院資源不足且分布不均，PCI醫院和非PCI醫院協作機制也較缺乏，早期再灌注率也較低。我國由于基層農村地區總體人口數量較為龐大，患有胸痛疾病的人數較多，基層患者對急性胸痛的認識普遍不足，基層醫院可使用的基礎設施不夠、治療水平落后、醫療手段受局限、醫療資源短缺，人力資源上還缺乏相關的技術人員，因此基層救治現狀不容樂觀。如何盡快提升基層胸痛患者的救治效率和救治質量也是迫在眉睫的問題。

4 CPC未來展望

相關文獻資料報告表明CPC的建設對于救治胸痛患者的整體醫療水平功不可沒的。CPC的發展和完善受許多方面的影響比如科技發展情況，大數據的發展、人工智能的應用、5G技術的成功研發。可以建設以CPC為起點的心血管大數據建設，還能夠將胸痛作為范本，建立完善適合我國國情的心血管領域質量評估和改進體系，通過培訓、考核、認證，提升CPC建設的質量[27]。利用5G技術和人工智能還能夠解決中西部醫療資源緊缺和不平衡的狀況。另外，CPC可通過微信群、公眾號等手段，加大對胸痛疾病的宣傳，普及民眾的胸痛的知曉度，盡量在根源上縮短救治時間，同時，也需要對CPC的醫護人員進行培訓，提高服務質量，更好的服務人民。CPC向更好方向發展是大勢所趨，也是勢在必行[28]。

5 建議

救治STEMI關鍵在于盡量地減少心肌缺血的總時間，因此，為了能夠盡量地縮短D2B的時間及改善治療效果，可以從以下幾個方面改進。 對于胸痛轉院患者可以由心內科專家出診接回，對STEMI患者明確診斷并對可行PPCI術的患者在急救車上向本人及家屬談妥，取得同意并簽字，直接啟動導管室，縮短院內時間的損耗[29]。患者家屬的支付能力困難與對STEMI的救治不了解是導致該疾病延誤救治的重要原因。醫院可以通過制定AMI的小冊子和海報發放給每個來院的就診者，或者通過醫院的電視和展示屏將STEMI患者經PPCI救治的視頻以動畫的形式形象的展現出來加強患者對STEMI的救治的了解；對于支付費用困難的患者，醫院可以酌情開放綠色通道讓患者先治病后繳費，醫院也可以對此類患者進行捐助[30]。心電圖診斷科和影像科若能夠快速的回報結果，對患者(尤其是自行來院的患者)可以更有效地縮短心肌缺血時間與D2B，提高救治率，改善預后[31]。在院前急救方面，我國應該增加急救物品在院外的投放，提高國民對于除顫儀等急救儀器的使用熟練度，爭取國民在院外完成基本的生命支持以延長救治的時間，增加救治的成功率。在CPC認證方面，研究表明，經過CPC認證的醫院比未經過CPC中心認證的醫院對于AMI患者的醫療服務、醫療保險和醫療措施表現的更好[32]。CPC的認證由原來的5年重新認證改為了3年，患者的住院效果較前明顯變好。因此，CPC應該不斷更新認證的方案和標準，以促使CPC的質量得到持續改進[33]。研究發現女性比男性更容易出現胸痛，但檢查結果發現男性患者血管狹窄程度以及病情的嚴重程度往往要高于女性，這可能與男性更能忍耐疼痛有關。因此，在性別方面應該建議有初發胸痛的男性患者及時就診，以免延誤病情，耽誤最佳治療時機[34]。在微信平臺方面，積極鼓勵遠程心電傳輸等方法激活導管室，引導患者直接進去導管室。建立STEMI綠色通道，達到D2B時間小于90分鐘，建立一個24小時的CPC和24小時隨叫隨到的診斷早、轉移快及團結協作的初級PCI團隊[35-36]。在交通方面，國家可以向縣級及以上醫院投放直升機，使得非PCI醫院的AMI患者能夠被迅速轉至上級醫院，減少心肌缺血的時間。在規范CPC的轉運流程方面，可以從以下方面著手：在醫務人員方面要加強培訓與教育，對醫務人員進行合理分配；在院前急救系統與院內綠色通道方面要加強資源整合，通過信息化建設，搭建信息共享平臺，進行無縫銜接急救綠色通道；在整合CPC的優勢資源方面，要明確分工[37]。在制度方面，可以制定胸痛考核和評估制度。鑒于胸痛中心需要不斷的完善發展，定期對胸痛流程進行評估，實行獎懲制度[38-39]，激勵醫務人員責任感，從而提高了CPC的質量水平；在救治能力方面，應該不定期進行胸痛演習，提高相關人員協同救治的能力，改善薄弱環節，使CPC建設及運轉流程的更加規范化，提高CPC建設的質量。