甲苯磺酸瑞馬唑侖在全身麻醉患者中應用的有效性和安全性

許韓波，黃燕洪，莊琳琳，許春城，黃偉斌，陳曉梅

普寧市人民醫(yī)院藥學部辦公室 (廣東普寧 515300)

目前，臨床麻醉作為外科手術的基礎，以高質(zhì)量、低不良反應的鎮(zhèn)靜催眠、鎮(zhèn)痛和穩(wěn)定生命體征為目標，不斷提高麻醉藥物使用的有效性和安全性。隨著無痛檢查(包括無痛內(nèi)鏡等)和外科手術量的增加，根據(jù)患者自身情況和檢查或手術方式選擇合理的麻醉藥物對于麻醉醫(yī)師尤其重要。甲苯磺酸瑞馬唑侖作為一類經(jīng)靜脈起鎮(zhèn)靜、麻醉作用的苯二氮卓類藥物[1]，其與對應受體結合快，半衰期短，代謝排泄快，患者蘇醒迅速，近年來逐漸被應用于上消化道鏡或結腸鏡檢查中，或與丙泊酚、芬太尼等聯(lián)合應用于部分臨床手術的麻醉中，且取得了一定的效果[2-3]。有研究表明，將甲苯磺酸瑞馬唑侖用于臨床麻醉中，對患者血流動力學影響小，可保證麻醉誘導與維持的安全[4]。本研究旨在探討甲苯磺酸瑞馬唑侖在全身麻醉患者中應用的有效性和安全性，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年6月至2020年12月在普寧市人民醫(yī)院接受全身麻醉的100例患者作為研究對象，按照隨機數(shù)字表法將其分為試驗組和對照組。試驗組51例，男25例，女26例；年齡26～55歲，平均(37.0±7.9)歲；體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)(24.6±5.5)kg/m2；美國麻醉師協(xié)會(American Society of Anesthesiologists，ASA)分級Ⅱ～Ⅲ級；手術時間1.5～8.0 h，平均(4.0±2.5)h。對照組49例，男24例，女25例；年齡27～55歲，平均(37.5±7.9)歲；BMI(24.4±5.2)kg/m2；ASA分級Ⅱ～Ⅲ級；手術時間1.0～8.0 h，平均(4.1±2.5)h。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究通過醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審批，且已取得患者及家屬同意并簽署知情同意書。納入標準：(1)經(jīng)臨床醫(yī)師及麻醉醫(yī)師評估符合手術治療相應指征；(2)符合全身麻醉、氣管插管及相應麻醉藥物使用適應證。排除標準：(1)麻醉藥物過敏史；(2)甲苯磺酸瑞馬唑侖使用史；(3)嚴重心力衰竭、呼吸衰竭等手術禁忌證或全身多器官、多系統(tǒng)功能障礙；(4)不同意參與或不能配合完成研究。

1.2 麻醉方法

兩組均按照標準全身麻醉、氣管插管方案，由麻醉科有2年及以上經(jīng)驗的麻醉醫(yī)師負責進行麻醉。(1)試驗組：待患者進入手術室后，協(xié)助其取仰臥位靜臥5 min，開放外周靜脈輸液通路并輸注乳酸鈉林格氏液(四川科倫藥業(yè)股份有限公司,國藥準字H20055488，規(guī)格 500 ml)，同時行心電及腦電監(jiān)護監(jiān)測心率、血氧飽和度、腦電信號及腦電雙頻指數(shù)(bispect ral index，BIS)等，行有創(chuàng)動脈穿刺監(jiān)測平均動脈壓、心臟指數(shù)和每搏輸出量指數(shù)，并去氮給氧3 min(氧流量為5.0 L/min)；以甲苯磺酸瑞馬唑侖(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國藥準字 H20190034，規(guī)格：36 mg/瓶)進行麻醉誘導，即靜脈注射甲苯磺酸瑞馬唑侖0.2 mg/kg，待BIS值≤60時，予以阿曲庫銨(浙江仙琚制藥股份有限公司，國藥準字H20090202，規(guī)格：5 mg/支)0.2 mg/kg和芬太尼(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準字H20113508，規(guī)格：2 ml︰0.1 mg)4 μg/kg，達到氣管插管條件后以電子喉鏡完成氣管插管，若BIS值持續(xù)>60，則予以靜脈注射甲苯磺酸瑞馬唑侖0.1 mg/(kg·次)進行補救，給藥間隔大于1 min，直至BIS值≤60時重復上述操作。(2)對照組：患者進入手術室后的操作與試驗組相同；以丙泊酚進行麻醉誘導，即經(jīng)靜脈注射丙泊酚(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準字H20123138，規(guī)格：20 ml︰0.2 g)(30 s內(nèi))2 mg/kg，待BIS值≤60時，予以阿曲庫銨0.2 mg/kg和芬太尼4 μg/kg，達到氣管插管條件后以電子喉鏡完成氣管插管。若BIS值持續(xù)>60，則予以靜脈注射丙泊酚1 mg/(kg·次)進行補救，給藥間隔大于1 min，直至BIS值≤60時重復上述操作。兩組術中麻醉維持、補液及生命體征監(jiān)測、術后拔管及隨訪均同常規(guī)全身麻醉。

1.3 觀察指標

比較兩組不同時間點(麻醉前、誘導后1、3 min、插管后1、3 min)的心率、平均動脈壓、血氧飽和度、腦電雙頻指數(shù)(BIS)、麻醉起效時間(從注射丙泊酚/甲苯磺酸瑞馬唑侖開始到BIS值≤60的時間)、補救鎮(zhèn)靜和不良反應發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學處理

2 結果

2.1 兩組不同時間點的心率、收縮壓及血氧飽和度比較

麻醉前，兩組心率、平均動脈壓、血氧飽和度比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；誘導后1、3 min、插管后1、3 min，試驗組心率與平均動脈均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；誘導后1、3 min、插管后1、3 min，兩組血氧飽和度比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組不同時間點的心率、收縮壓及血氧飽和度比較

2.2 兩組不同時間點的BIS值比較

誘導后1、3 min、插管后1、3 min，試驗組BIS值均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組不同時間點的BIS值比較

2.3 兩組麻醉起效時間、補救鎮(zhèn)靜率和不良反應發(fā)生率比較

試驗組麻醉起效時間為(32±3)min，短于對照組的(36±2)min，差異有統(tǒng)計學意義(t=7.8740，P<0.0001)。兩組補救鎮(zhèn)靜率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；試驗組不良反應發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組補救鎮(zhèn)靜率與不良反應發(fā)生率比較[例(%)]

3 討論

近年來，隨著人們生活方式及飲食習慣的改變，多種疾病的發(fā)病率及外科手術的手術量不斷增加，合理、有效、安全的臨床麻醉措施對保證手術全程的安全性及改善圍手術期患者體驗等具有重要意義。在麻醉實踐中，常用的靜脈鎮(zhèn)靜藥物包括催眠類藥物丙泊酚(烷基酚類麻醉劑)和咪達唑侖(苯二氮卓類藥物)，上述藥物常與阿片類藥物(如芬太尼等)共同用于靜脈鎮(zhèn)痛[5]。這一常用麻醉方案的局限性在于，一方面，丙泊酚由于其對呼吸、循環(huán)系統(tǒng)(心率)的抑制作用和咪達唑侖起效時間和恢復時間相對較長，導致其用于臨床麻醉中存在起效慢、安全性不足等問題；另一方面，咪達唑侖作為第一個水溶性苯二氮卓類藥物，靜脈給藥用于麻醉誘導階段，起鎮(zhèn)靜催眠作用，其存在高水溶性、藥理作用可逆性，但由于其代謝過程中代謝產(chǎn)物仍存在活性導致患者不易蘇醒[6]。為減少上述不良反應，保留藥物使用中的快速結合-解離特性，甲苯磺酸瑞馬唑侖被研發(fā)應用于臨床。作為一種美國食品藥品監(jiān)督管理局(FDA)批準的苯二氮卓類鎮(zhèn)靜催眠藥，甲苯磺酸瑞馬唑侖通過與苯二氮卓結合位點結合后促進γ-氨基丁酸與γ-氨基丁酸A型受體相結合，從而發(fā)揮鎮(zhèn)靜/麻醉作用。因甲苯磺酸瑞馬唑侖具有安全性高、與γ-氨基丁酸受體結合-解離過程及代謝快，使其在內(nèi)鏡檢查及內(nèi)鏡下手術中取得了良好的應用效果[7]。

在臨床麻醉中，甲苯磺酸瑞馬唑侖以鎮(zhèn)靜催眠作用被應用于麻醉誘導中[8]，較其他藥物而言，具有對心率、血壓和呼吸影響較小的特性[9]。本研究結果顯示，誘導后1、3 min、插管后1、3 min，試驗組心率與平均動脈壓均低于對照組，而兩組的血氧飽和度無顯著差異，與陳瑜等[10]的研究結果相似，表明甲苯磺酸瑞馬唑侖較丙泊酚在麻醉過程中對心臟自律性和傳導系統(tǒng)影響更小。

BIS是唯一通過美國FDA批準的麻醉鎮(zhèn)靜深度監(jiān)測指標，在麻醉誘導過程中，BIS值≤60是麻醉誘導成功可以進行插管的標志。在持續(xù)麻醉過程中，該指標能較好地監(jiān)測大腦皮質(zhì)功能狀態(tài)及其變化，對預測體動、術中知曉及意識的消失和恢復具有一定的靈敏度，同時可減少麻醉藥物用量，是目前以腦電來判斷鎮(zhèn)靜水平和監(jiān)測麻醉深度較為準確的一種方法[11]。本研究結果顯示，誘導后1、3 min、插管后1、3 min，試驗組BIS值均低于對照組，表明應用甲苯磺酸瑞馬唑侖顯著穩(wěn)定了全身麻醉患者的麻醉深度，確保了麻醉過程中的有效性。在麻醉誘導過程中，藥物推注開始到BIS值≤60的時間為藥物起效時間，縮短麻醉誘導的時間對接下來插管的順利進行有重要作用。本研究結果顯示，試驗組麻醉起效時間短于對照組，不良反應發(fā)生率低于對照組，兩組補救鎮(zhèn)靜率無顯著差異與以往研究結果相似[12]，證實了甲苯磺酸瑞馬唑侖應用的有效性和安全性。

綜上所述，甲苯磺酸瑞馬唑侖應用在全身麻醉患者中具有較高的有效性和安全性，要想進一步明確該藥物的適應證及安全性等，有待于多中心、大樣本的臨床研究。