神經外科臨床教學中循證醫學理念的應用對臨床思維能力、創新能力的影響

周慧瓏 徐波 王曉紅 李娟

神經外科有著專業性強、難度高等特點，而且對外科學基礎、神經解剖學基礎均有較高的要求。神經外科在外科教學中所占的比例相對較少，課時少但知識復雜，如何在有限的課時內展現其精髓給學生是臨床教學的重點。傳統的培養采用的是一種類似師傅帶徒弟的經驗教學方法,目前已不能適應現代醫學模式的要求[1]。近幾年，神經外科臨床教學工作者不斷研究與探索，尋求一種有效的教學模式，提高教學成績，促進學生進步[2]。從2017年開始,神經外科臨床教學中引入循證醫學(EBM)思維理念,經3年的實踐,在提高學生臨床思維、創新能力、基本理論及基本操作方面具有明顯優勢,本研究認為,EBM教學模式在神經外科臨床教學中具有可行性[3]。因此，本次就我院神經外科臨床見習學生200名進行了研究，旨在探討EBM教學模式的應用效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇醫院2018—2020年神經外科臨床見習的學生200名進行研究，按照組間基本特征具有可比性的原則分為觀察組和對照組，每組100名。納入見習學生自愿配合研究，帶教老師均為經驗豐富且獲得高等學院教師資格證書的教師。對照組：男51名，女49名；年齡20～24歲，平均22.8±0.5歲。觀察組：男53名，女47名；年齡20～24歲，平均22.5±0.7歲。

1.2 教學方法

1.2.1 對照組 本組接受傳統教學法，見習課前1周，帶教老師提前告知學生見習課程的內容，布置思考題，讓他們提前做好預習，并對相關內容回顧。見習課上，帶教老師帶領學生進行教學查房，根據大綱講解神經外科常見疾病情況，比如臨床表現、診斷原則、手術方法與并發癥等問題，指導學生完成體格檢查，然后回到教室，結合病例進一步解釋診斷思路與治療方案，對學生提問進行解答。

1.2.2 觀察組 將神經外科的全部內容分成6個專題：鞍區腫瘤,大腦半球腫瘤,腦血管疾病,脊髓脊柱疾病,后顱凹腫瘤,顱腦損傷。在臨床教學過程中,每2個月專研學習1個專題。每個專題選擇2個不同組織來源或不同病理損害的典型病例,每個病例均由各組具有副主任醫師及以上職稱的指導老師設計一些合理的問題,這些問題包括該病例所涉及的胚胎學、神經解剖學、病理學、病理生理學、臨床表現等內容,按EBM的要求查閱該類疾病的發展簡史及與該類疾病診斷治療有關的系統研究證據。再結合所選患者的臨床征象,最后落腳到該患者目前能夠采用的最佳診斷治療方案。各指導老師所設計的問題再經由科室主任主持的集體討論后確定,以保證所設計問題的合理科學性及科室培養的統一性。在每個月的第1周將該月所選病例的相關問題交給學生,然后由他們自己在帶教老師的指導下查閱相關文獻及書籍來回答問題,在第3周時由指導老師主持討論,形成自己小組的“標準答案”,如有分歧,暫時還無法形成“標準答案”的,由分歧雙方繼續查找資料,直到達成共識。在第4周時由科室統一組織、各小組都參加的大討論,最后形成科室統一的“標準答案”。整個過程都以學生為主體,帶教老師和指導老師為輔助的專研學習形式。每輪EBM結束后,各小組學生進行自我評價和同伴評價,最后由各指導教師再對小組及成員的知識、技能等方面的不足進行點評和補充[4]。

1.3 觀察指標

兩組學生實習結束，所有學生均完成理論知識與操作技能考核，并發放問卷讓學生完成自我評估，調查學生對教學滿意程度[5]。具體內容包括：①理論知識與操作技能考核。按照百分制進行考核，評分越高則表明考核成績越好；②學生自我評估。要求學生自主獨立完成自我評估表填寫，包括基礎知識、創新能力、學習興趣、臨床思維能力、團隊合作5個方面，以3級法評價，包括明顯提升5分、部分提升3分、無提升1分，評分越高自我評估效果越好；③滿意率。用自制滿意度問卷調查，包括非常滿意≥90分、一般滿意70～89分、不滿意＜70分，滿意率=非常滿意率+一般滿意率。

1.4 統計學處理

采用SPSS 21.0統計學軟件對數據進行統計分析，計量資料以“均數±標準差”表示，組間均數比較采用t檢驗；計數資料組間率比較行χ2檢驗。檢驗水準α=0.05，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組學生理論知識成績和操作技能成績比較

觀察組學生理論知識和操作技能成績均明顯高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），見表1。

2.2 兩組學生自我評估結果比較

觀察組學生在基礎知識、創新能力、學習興趣、臨床思維能力、團隊合作方面的自評得分均明顯高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），見表2。

2.3 兩組學生對教學滿意率比較

觀察組學生對教學滿意率明顯高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），見表3。

表2 兩組學生自我評估結果比較（分）

表3 兩組學生對教學滿意率比較

3 討論

神經外科涉及很多方面，其教學內容主要有神經疾病病理生理知識、神經解剖學知識、神經手術學基礎知識等，這些知識比較復雜，課程內容廣泛，抽象概念多，但是在外科教學中神經外科的課程相對較少，一些學生表示教學上聽得懂的理論知識，但在實際操作中卻不清楚，導致一些學生望而卻步。與其他專業如胃腸外科、骨科或其他層次如在校本科生、研究生等比較,神經外科學生的培養教學又有其自身的一些特點,包括：①神經外科的專業性強,涉及神經胚胎學、神經解剖學、神經病理生理學等,還涉及神經內科、內分泌科等其他專業,內容繁雜且極其抽象,學生很難掌握；②大部分學生都來自基層醫院,他們在離開校園進入工作單位的第1天開始,接受的都是以上級醫師為指導的“師傅帶徒弟式”學習工作模式,形成了根深蒂固的重操作輕理論的思想,在進修學習期間,他們這種重操作輕理論的思想也一直存在,對理論知識學習的主動性不夠,因此,給臨床帶教工作帶來較大的困難；③學生一般都有2～3年或更長時間的臨床工作經驗,具有一定的臨床思維及分析能力,容易把握臨床問題的方向,但是,因他們長期在基層醫院工作,一直都不注重理論知識的再學習[6]。所以,如何改變學生這種重操作輕理論的思想、激發他們學習理論知識的主動性及興趣成為問題的關鍵。神經外科見習是理論知識與臨床實踐結合比較好的教學模式，可讓學生學以致用，但傳統教學模式以教師為中心，學生往往被動學習，難以滿足新時期的需求，為此尋求一種更為有效的教學模式十分必要[7]。

醫學是一門實踐性極強的學科,幾乎所有的醫生都需要至少1～2次或更多次的進修學習,所以,醫學生的教學培養在繼續醫學教育中顯得尤為重要,培養地點主要集中在大型綜合性醫院,其培養目標除了讓醫學生具有過硬的手術操作本領之外,還要有較強的臨床思維和分析能力、扎實的專業理論知識,并了解一些臨床科研方法,回到原單位后能夠獨立處理神經外科的常見病,并能將自己的臨床工作經驗、教訓、臨床過程中的新發現總結出來,以論文的形式在同行之間進行交流。然而,受傳統在校“灌輸式”教學方法和進入工作單位師傅帶徒弟的“經驗式”帶習模式的影響,學生往往只注重了整個醫療實踐過程的終末階段—手術操作本身,在進修期間幾乎把所有的時間和經歷都放在手術參觀、手術操作上面,而對整個醫療過程中的基礎理論、病情分析等醫療過程不重視或者應付了事[8]。因神經外科的理論知識復雜又抽象,對理論知識繼續給予“灌輸式”和“經驗式”教授往往枯燥無味,難以引起學生的學習興趣。所以,教學的重點是激發學生的探索欲望,從而產生學習理論知識的興趣[9]。EBM是“以證據為基礎的醫學”,是指將病人自身的臨床征象和通過系統研究所得到的外部臨床證據有機地結合起來,將當前能夠獲得的最好證據用于個體患者的照顧和臨床決策中[10]。EBM自1992年加拿大McMaster大學GordonGuyatt領導的EBM工作組提出并命名以來,目前已滲透到臨床醫學的各個領域,并成為臨床醫學的新治療模式,EBM的實質也是以問題為先導,其思維方式就是圍繞問題進行“循證-評價-決策”[11]。

本次就神經外科臨床見習學生200名進行分組研究，對照組臨床教學中用傳統教學法，觀察組則采取EBM教學模式，結果顯示觀察組學生理論知識成績與操作技能成績均明顯高于對照組；觀察組學生在基礎知識、創新能力、學習興趣、臨床思維能力、團隊合作方面的自評得分均明顯高于對照組；觀察組學生對教學滿意率明顯高于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。可以看出，EBM教學模式可以提高教學成績，使得學生自我評價效果更好，而且提高他們的滿意率。傳統教學以書本、多媒體等方式開展，課堂教學占了主導，臨床見習作為輔助，重視基礎知識、理論的系統教學，知識結構比較全面與系統，學生的基礎知識扎實是其主要的優勢。此外，醫學基礎知識復雜多樣，傳統教學下學生的臨床操作與實踐機會少，不利于思維的發展，很少主動思考問題，缺乏主觀能動性，不利于順利進入醫院實習[12]。EBM教學模式建立在醫學問題的基礎之上，學生更加直接的接觸醫學問題，而不是直接的理論知識，通過對醫學問題的研究和分析探究醫學問題的解決對策，在這個過程中能夠使得學生的發現能力、分析能力以及處理能力都得到明顯提升[13]。

綜上所述，神經外科臨床教學中開展EBM教學模式，相比傳統教學模式，可提高臨床思維能力、創新能力，而且提升自我評估結果，使得他們對教學更滿意。