改良Mini-CEX結(jié)合DOPS評(píng)價(jià)模式在新入職護(hù)士規(guī)范化培訓(xùn)考核中的應(yīng)用

廖麗萍 柴春燕 楊菊英 朱琴 王玲

2016年國(guó)家衛(wèi)計(jì)委辦公廳印發(fā)《新入職護(hù)士培訓(xùn)大綱（試行）》通知[1]，要求各醫(yī)療機(jī)構(gòu)重視新入職護(hù)士培訓(xùn)工作，建立本單位培訓(xùn)制度及培訓(xùn)方案。通過(guò)培訓(xùn)，讓新入職護(hù)士除掌握臨床基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)和基本技能外；在職業(yè)道德素養(yǎng)、責(zé)任意識(shí)、溝通交流、人文關(guān)懷、應(yīng)急處理能力，落實(shí)責(zé)任制整體護(hù)理所需的專業(yè)照顧、病情觀察、協(xié)助治療、心理護(hù)理、健康教育、康復(fù)指導(dǎo)等臨床實(shí)踐護(hù)理服務(wù)能力方面都能獨(dú)立、規(guī)范地為患者提供護(hù)理服務(wù)。培訓(xùn)可采取理論知識(shí)和臨床實(shí)踐能力培訓(xùn)相結(jié)合的方式，考核方式分過(guò)程考核及培訓(xùn)結(jié)業(yè)考核。大綱目標(biāo)清晰明了給臨床新入職護(hù)士規(guī)范化培訓(xùn)指明了方向及要求，但培訓(xùn)及考評(píng)尚無(wú)統(tǒng)一方法和工具，臨床上傳統(tǒng)的培訓(xùn)考核方式各異，傳統(tǒng)考核中帶教老師的主觀評(píng)判很難真實(shí)、客觀反映護(hù)士各階段臨床思維能力、溝通能力及評(píng)估實(shí)踐等臨床綜合能力。迷你臨床演練評(píng)估(mini-clinical evaluation exer-cise,Mini-CEX)是美國(guó)內(nèi)科醫(yī)學(xué)會(huì)開發(fā)并推薦的一套用來(lái)評(píng)估住院醫(yī)師臨床技能并具有教學(xué)功能的測(cè)評(píng)工具,是國(guó)外醫(yī)學(xué)院校臨床實(shí)踐考核的常用演練性工具[2]。臨床操作技能評(píng)估(Direct Observation of Procedural Skills，DOPS)能直接幫助教師觀察學(xué)生技能操作過(guò)程、及時(shí)給予評(píng)估及反饋［3］。我院將改良的Mini-CEX結(jié)合DOPS評(píng)價(jià)模式運(yùn)用于新入職護(hù)士規(guī)范化培訓(xùn)及考核中，重點(diǎn)評(píng)估了解新入職護(hù)士各階段學(xué)習(xí)效果及臨床知識(shí)和技能掌握情況，通過(guò)動(dòng)態(tài)的、系統(tǒng)的、連續(xù)的臨床護(hù)理能力評(píng)價(jià)，即時(shí)反饋存在問(wèn)題，提出改進(jìn)措施，對(duì)新入職護(hù)士臨床綜合能力進(jìn)行評(píng)價(jià)和量化考核，在提高培訓(xùn)與考核的效率等方面取得良好效果。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取我院2018年8月—2019年7月新入職護(hù)士60名為研究對(duì)象，按照組間基本特征具有可比性的原則等分為對(duì)照組和觀察組。對(duì)照組男4名，女26名；平均年齡21.4±1.76歲；本科22名，大專8名；入科前基礎(chǔ)理論考核成績(jī)81.2±11.3分，入科前基本操作考核成績(jī)85.25±10.72分。觀察組男3名，女27名；平均年齡21.2±1.86歲；本科23名，大專7名；入科前基礎(chǔ)理論考核成績(jī)82.5±12.2分，入科前基本操作考核成績(jī)84.36±11.4分，兩組性別、年齡、學(xué)歷及入科前基礎(chǔ)理論及基本操作考核成績(jī)方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 培訓(xùn)方法

1.2.1 對(duì)照組 采用傳統(tǒng)帶教培訓(xùn)方式：護(hù)理部將新入職護(hù)士分配科室，由科室護(hù)士長(zhǎng)安排具有帶教資格的老師進(jìn)行一對(duì)一帶教，老師根據(jù)科室教學(xué)目標(biāo)在臨床工作中進(jìn)行具體培訓(xùn)指導(dǎo)及考核。

1.2.2 觀察組 采用改良Mini-CEX結(jié)合DOPS評(píng)價(jià)模式對(duì)新入職護(hù)士規(guī)范化培訓(xùn)考核，具體方法：

（1）改良Mini-CEX和DOPS評(píng)價(jià)量表:查閱文獻(xiàn)，針對(duì)新入職護(hù)士規(guī)范化培訓(xùn)大綱要求，結(jié)合臨床護(hù)理特點(diǎn)及臨床考核經(jīng)驗(yàn)，建立了改良Mini-CEX量表和DOPS考核量表。改良的Mini-CEX量表重點(diǎn)從護(hù)理評(píng)估、體格檢查、護(hù)理診斷（護(hù)理問(wèn)題）、護(hù)理措施、人文關(guān)懷（溝通交流）、健康教育、整體評(píng)價(jià)7個(gè)方面進(jìn)行評(píng)價(jià)觀察考核。①護(hù)理評(píng)估：引導(dǎo)患者對(duì)病史的全面重點(diǎn)敘述，重點(diǎn)突出，不漏重要內(nèi)容；②體格檢查：針對(duì)患者病情、專科特點(diǎn)，有重點(diǎn)的基礎(chǔ)、專科體檢，操作正確，順序合理；③護(hù)理診斷（護(hù)理問(wèn)題）：結(jié)合護(hù)理評(píng)估、體格檢查、查看檢驗(yàn)結(jié)果等對(duì)患者作出相應(yīng)的護(hù)理診斷，護(hù)理問(wèn)題準(zhǔn)確、相關(guān)因素正確，能按急、危、重、一般來(lái)處理問(wèn)題、排序正確；④護(hù)理措施：針對(duì)問(wèn)題正確、落實(shí)相應(yīng)的護(hù)理措施，及時(shí)評(píng)價(jià)反饋效果、措施有效；⑤健康教育：針對(duì)患者存在問(wèn)題給于相應(yīng)的健康指導(dǎo)，患者基本知曉；⑥人文關(guān)懷（溝通交流）：表現(xiàn)對(duì)患者的關(guān)愛(ài)、尊重，態(tài)度和藹、自然親切，溝通有效，充分體現(xiàn)人文關(guān)懷，注意保護(hù)隱私，語(yǔ)言合適、有親和力；⑦整體評(píng)價(jià)：過(guò)程規(guī)范熟練、思路清晰、條理合理，措施恰當(dāng)、處置正確，現(xiàn)場(chǎng)應(yīng)對(duì)能體現(xiàn)輕重緩急，操作熟練，按時(shí)完成。改良DOPS量表從操作目的、評(píng)估、準(zhǔn)備、操作流程、注意事項(xiàng)（操作并發(fā)癥）、綜合評(píng)價(jià)6方面進(jìn)行，內(nèi)容包括①操作目的：目的明確；②評(píng)估：評(píng)估內(nèi)容正確；③準(zhǔn)備：患者、護(hù)士、環(huán)境、用物準(zhǔn)備正確合理；④操作流程：三查七對(duì)核對(duì)有效、流程步驟正確、無(wú)菌概念強(qiáng)、體現(xiàn)人文關(guān)懷、溝通交流有效、終末處理方法正確；⑤注意事項(xiàng)：注意事項(xiàng)及操作并發(fā)癥明確；⑥綜合評(píng)價(jià)：操作熟練程度、按時(shí)完成情況等6方面共16項(xiàng)內(nèi)容評(píng)分。2個(gè)量表各條目都采取“三級(jí)九分”制評(píng)分，即：優(yōu)良7～9分；符合要求4～6分；不符合要求1～3分，6分以上合格。評(píng)分結(jié)束老師及時(shí)反饋此次考核情況、提出存在問(wèn)題及改進(jìn)措施。

（2）師資培訓(xùn)：建立新入職護(hù)士帶教一對(duì)一導(dǎo)師制，導(dǎo)師為科室推薦、老師報(bào)名競(jìng)聘，經(jīng)護(hù)理部考核后評(píng)聘的帶教組長(zhǎng)負(fù)責(zé)。期前對(duì)導(dǎo)師進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)，要求導(dǎo)師掌握改良Mini-CEX和DOPS的評(píng)估考核標(biāo)準(zhǔn)，達(dá)到統(tǒng)一教學(xué)方法、考核方法及考核標(biāo)準(zhǔn)的目的，保證培訓(xùn)考核一致性，縮小評(píng)分差距。導(dǎo)師負(fù)責(zé)臨床能力培訓(xùn)，對(duì)新入職護(hù)士結(jié)合科室要求應(yīng)用改良Mini－CEX結(jié)合DOPS的考核量表進(jìn)行護(hù)理綜合能力考核、反饋、再培訓(xùn)，在臨床導(dǎo)師的反饋和總結(jié)中不斷改良量表，使Mini-CEX結(jié)合DOPS評(píng)價(jià)表更適用于臨床。

1.3 觀察指標(biāo)

制定考核計(jì)劃表，根據(jù)臨床實(shí)踐進(jìn)程選取合適病例，用改良Mini-CEX結(jié)合DOPS評(píng)價(jià)量表將考核分5大塊進(jìn)行時(shí)間分配，要求①準(zhǔn)備：2～3 min，包括查看病案、個(gè)人準(zhǔn)備等；②健康評(píng)估：10 min，包括床邊病史詢問(wèn)、體格檢查和相關(guān)問(wèn)題情況的詢問(wèn)；③病例分析：10 min，包括現(xiàn)存護(hù)理問(wèn)題、護(hù)理措施、健康教育等；④技術(shù)操作根據(jù)不同操作項(xiàng)目所需時(shí)間，一般5～8 min；⑤反饋及指導(dǎo)：3～5 min，考核老師針對(duì)問(wèn)題給予反饋及指導(dǎo)；考評(píng)新入職護(hù)士整個(gè)過(guò)程耗時(shí)30～35 min。改良Mini-CEX結(jié)合DOPS評(píng)價(jià)量表從護(hù)理評(píng)估、體格檢查、臨床判斷、護(hù)理措施、健康教育、人文關(guān)懷、整體評(píng)價(jià)7方面進(jìn)行打分，各條目都采取“三級(jí)九分”制評(píng)分，最高分9分，最低分1分、6分以上合格。考核頻次：科室考核每2周1次；教育組考核每3月1次；護(hù)理部每半年1次，護(hù)理部培訓(xùn)初期（干預(yù)前）及年度晉級(jí)考核（干預(yù)后）進(jìn)行三基理論、操作綜合評(píng)估考核，滿分100分，理論80分、操作90分為合格。三方滿意度用護(hù)理部自制的患者滿意度表、教學(xué)及管理滿意度表、新入職護(hù)士滿意度表進(jìn)行半年度滿意度調(diào)查，滿分均為100分，90分為合格。患者滿意度從入院接待、護(hù)理技術(shù)、有效溝通、人文關(guān)懷等十個(gè)方面評(píng)價(jià)，好10分、較好8分、一般6分、差4分、很差不得分，教學(xué)及管理滿意度表從帶教模式、團(tuán)隊(duì)協(xié)助能力、自主學(xué)習(xí)能力、創(chuàng)新實(shí)踐能力、邏輯思維能力等10個(gè)方面進(jìn)行評(píng)價(jià)；護(hù)士滿意度表從帶教、培訓(xùn)、學(xué)習(xí)興趣、實(shí)際能力提升、溝通能力、實(shí)踐能力等10方面計(jì)分，非常滿意10分，比較滿意8分、基本滿意6分、一般滿意4分、不滿意不得分。比較改良Mini-CEX結(jié)合DOPS培訓(xùn)評(píng)價(jià)考核模式與傳統(tǒng)培訓(xùn)考核方式的優(yōu)劣。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理和分析，計(jì)量資料以“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 干預(yù)前后兩組臨床綜合能力測(cè)評(píng)比較

干預(yù)前，兩組臨床綜合能力測(cè)評(píng)各分項(xiàng)得分及總分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；干預(yù)后，觀察組護(hù)士年度晉級(jí)考核臨床綜合能力測(cè)評(píng)各項(xiàng)得分及總分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1。

2.2 兩組晉級(jí)理論、操作考核及三方滿意度比較

干預(yù)后，觀察組護(hù)士的理論成績(jī)、操作成績(jī)、三方滿意度得分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表2。

表1 兩組臨床綜合能力測(cè)評(píng)情況比較（分）

表2 兩組晉級(jí)理論、操作考核及三方滿意度比較（分）

3 討論

新入職護(hù)士從各院校畢業(yè)踏上工作崗位，從理論到實(shí)踐、從學(xué)校案例教育到臨床個(gè)體實(shí)踐、患者個(gè)體差異等情況，臨床實(shí)踐與學(xué)校教育相比存在較大的差異性；同時(shí)，新入職護(hù)士往往存在自身角色轉(zhuǎn)變的不適應(yīng)、醫(yī)療環(huán)境不熟悉、臨床知識(shí)缺乏、經(jīng)驗(yàn)不足、專業(yè)實(shí)踐水平低等因素的困擾，存在著較大的工作壓力[4]。要培養(yǎng)出一名合格的護(hù)士，學(xué)校教育和畢業(yè)后教育具有同樣重要的作用。因此，如何提高新入職護(hù)士分析問(wèn)題和解決問(wèn)題能力、護(hù)患溝通交流能力等臨床綜合能力，新護(hù)士需自身努力學(xué)習(xí)，但臨床老師的帶教培訓(xùn)、正確引導(dǎo)至關(guān)重要，在實(shí)踐證明，改良Mini-CEX結(jié)合DOPS模式在臨床帶教培訓(xùn)考核中能明顯提高護(hù)士臨床綜合能力，提高培訓(xùn)與考核的效率和效果。

Mini-CEX是1995年美國(guó)內(nèi)科醫(yī)學(xué)會(huì)（American Board of Internal Medicine,ABIM）等在傳統(tǒng)CEX基礎(chǔ)上改良發(fā)展一種用來(lái)評(píng)價(jià)受試者臨床能力并具有教學(xué)功能的測(cè)評(píng)工具，近年來(lái)，Mini-CEX也逐步被國(guó)內(nèi)院校所借鑒［5］。改良Mini－CEX結(jié)合DOPS的考核評(píng)價(jià)模式是根據(jù)我院臨床護(hù)理特點(diǎn)及考核經(jīng)驗(yàn)，將臨床綜合能力及操作考核內(nèi)容進(jìn)行了細(xì)化和改良，減少了臨床考核時(shí)受主觀因素影響和干擾；在培訓(xùn)和考核中，導(dǎo)師能重點(diǎn)了解護(hù)士和各階段學(xué)習(xí)的效果、存在問(wèn)題等，克服了以往傳統(tǒng)培訓(xùn)及考評(píng)中的終結(jié)性評(píng)價(jià)只注重結(jié)果、形式單一、很難評(píng)價(jià)護(hù)士綜合能力的缺點(diǎn)；考評(píng)結(jié)束采取即時(shí)評(píng)價(jià)及反饋方式，強(qiáng)調(diào)了“實(shí)時(shí)反饋”的重要價(jià)值[6]，及時(shí)評(píng)價(jià)學(xué)生的不足及問(wèn)題，同時(shí)帶教老師從學(xué)生存在的問(wèn)題中反思、對(duì)考核中分?jǐn)?shù)較低的項(xiàng)目進(jìn)行針對(duì)性分析、討論帶教培訓(xùn)中存在的問(wèn)題，及時(shí)改進(jìn)培訓(xùn)帶教重點(diǎn)及教學(xué)策略；實(shí)踐證明，改良Mini-CEX結(jié)合DOPS模式能夠適應(yīng)和滿足現(xiàn)代臨床護(hù)理工作的發(fā)展和需求，通過(guò)臨床實(shí)踐、反饋、分析、改進(jìn)，形成評(píng)價(jià)閉環(huán)回路系統(tǒng)[7]，持續(xù)改進(jìn)帶教質(zhì)量，不斷提升臨床護(hù)理帶教質(zhì)量。

較傳統(tǒng)臨床培訓(xùn)考核，改良Mini-CEX結(jié)合DOPS量表，將內(nèi)容進(jìn)一步細(xì)化、量化，評(píng)分結(jié)構(gòu)合理、省時(shí)；對(duì)考核的場(chǎng)地、開展的時(shí)間等無(wú)特殊要求，便于臨床實(shí)時(shí)考核；考核時(shí)老師可采用觀察法，能減少護(hù)士考核時(shí)的緊張心理；考核中導(dǎo)師采取的即時(shí)反饋及指導(dǎo)，能讓新入職護(hù)士知曉自身的不足和存在問(wèn)題；有效的反饋是臨床教學(xué)的重點(diǎn)[8],通過(guò)導(dǎo)師的指導(dǎo)，相關(guān)的理論知識(shí)、操作技能也能得到進(jìn)一步提高，并能指導(dǎo)護(hù)士針對(duì)問(wèn)題去查閱相關(guān)文獻(xiàn)，充分調(diào)動(dòng)學(xué)習(xí)主動(dòng)性和積極性，達(dá)到主動(dòng)學(xué)習(xí)的目的；同時(shí)，導(dǎo)師的即時(shí)點(diǎn)評(píng)、指導(dǎo)，也促使導(dǎo)師要通過(guò)不斷學(xué)習(xí)來(lái)提升帶教水平才能勝任；因此改良Mini-CEX結(jié)合DOPS模式的應(yīng)用，對(duì)新入職護(hù)士及導(dǎo)師都能起到促進(jìn)自主學(xué)習(xí)、不斷改進(jìn)的作用，利“教”也利“學(xué)”達(dá)到雙贏的結(jié)果。

對(duì)新入職護(hù)士采取“導(dǎo)師制”“一對(duì)一”帶教，在培訓(xùn)考核運(yùn)用改良Mini-CEX及改良DOPS的評(píng)估考核模式，一方面，由競(jìng)聘上崗的優(yōu)秀臨床老師擔(dān)任導(dǎo)師進(jìn)行“一對(duì)一”帶教，充分發(fā)揮了臨床導(dǎo)師的作用，對(duì)新入職護(hù)士帶教培訓(xùn)更系統(tǒng)、更全面，有利于提升教學(xué)質(zhì)量；前期對(duì)導(dǎo)師及考官進(jìn)行系統(tǒng)的培訓(xùn)[9]，導(dǎo)師掌握改良Mini-CEX及DOPS的評(píng)估考核標(biāo)準(zhǔn)，可減少臨床帶教培訓(xùn)中隨意性、經(jīng)驗(yàn)性及考核過(guò)程中主觀、隨機(jī)等因素對(duì)結(jié)果產(chǎn)生偏差而影響培訓(xùn)及考核結(jié)果。

綜上所述，通過(guò)改良Mini-CEX結(jié)合DOPS評(píng)價(jià)模式在新入職護(hù)士規(guī)范化培訓(xùn)考核中的應(yīng)用，新入職護(hù)士的臨床綜合能力得到全面提升，護(hù)士的理論成績(jī)、操作成績(jī)等方面也較傳統(tǒng)培訓(xùn)教學(xué)法有較明顯優(yōu)勢(shì)，在考查護(hù)士的臨床能力及臨床教學(xué)有促進(jìn)作用，可在新入職護(hù)士規(guī)范化培訓(xùn)考核中借鑒使用。但隨著信息時(shí)代的發(fā)展，在臨床實(shí)踐中還需持續(xù)改進(jìn)提高帶教及護(hù)理質(zhì)量，繼續(xù)完善改良的Mini-CEX結(jié)合DOPS培訓(xùn)考核模式，進(jìn)一步運(yùn)用信息化技術(shù)，將量表嵌入護(hù)理管理系統(tǒng)，便于指導(dǎo)臨床各層級(jí)護(hù)士培訓(xùn)考核。