持續淺鎮靜目標導向聯合音樂療法在ICU重癥顱腦損傷機械通氣患者中的應用效果

藺珊

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2019年6—12月醫院收治的ICU重癥顱腦損傷機械通氣患者80例為研究對象， 納入條件：經CT檢查確診為顱腦損傷；機械通氣；持續通氣時間超過2 d；顱腦無出血狀況；自愿參與本研究。排除條件：合并嚴重高血壓、冠心病及腎衰竭等疾病；有既往顱腦損傷史；顱腦損傷前伴有睡眠障礙；臨床資料不全。按照組間基本特征相匹配的原則分為對照組和觀察組，各40例。對照組中男22例，女18例；年齡40～70歲，平均53.52±6.64歲；文化程度：初中及以下16例，高中14例，大專及以上10例。觀察組中男23例，女17例；年齡41～70歲，平均52.65±6.63歲；文化程度：初中及以下15例，高中14例，大專及以上11例。兩組患者性別、年齡、文化程度比較，差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 護理方法

1.2.1 對照組 實施常規護理，主要包括對患者做好機械通氣并發癥預防、腸外營養支持、皮膚護理、用藥護理、生命體征監測等護理措施。

1.2.2 觀察組 在此基礎上實施持續淺鎮靜目標導向聯合音樂療法干預，具體措施如下：

1.2.2.1 成立護理小組 由主治醫師1名、護士長1名、主管護師2名、責任護士5名組成護理小組，由護士長擔任小組組長，負責護理工作統籌協調，主治醫師與主管護師負責方案決策及培訓，其他成員負責資料收集及方案實施。由主治醫師及主管護師對責任護士進行鎮靜操作、淺鎮靜標準、目標導向理論框架、音樂療法、顱腦損傷患者護理等相關知識培訓及考核，確保責任護士熟練掌握護理技能及要領。小組成員查閱相關文獻，結合臨床工作經驗，以會議討論形式共同制定持續淺鎮靜目標導向聯合音樂療法干預方案。

1.2.2.2 持續淺鎮靜目標導向干預

（1）早期評估：患者機械通氣后，采用ICU疼痛評估工具（CPOT）評估患者的疼痛程度[6]，同時采用鎮靜躁動量表（RASS）評估患者鎮靜水平[7]，依據評估結果確定淺靜脈鎮靜目標：CPOT目標值為0～4分，RASS目標值為-2～0分。

（2）鎮靜干預 ：采用芬太尼以0.5～2.0 μg/(kg·h)速度進行靜脈滴注，維持疼痛評分為0～4分后，調整為0.3～1.0 μg/(kg·h)持續泵入，同時給予丙泊酚以 0.5～3.0 μg/(kg·h)、右美托咪定0.2～1.5 μg /(kg·h)進行基礎鎮靜，并每隔1 h進行RASS評分，未達鎮靜目標RASS評分＜-2分時，采用右美托咪定以0.2 μg/(kg·h)速度調整，直至評分達標；未達鎮靜目標且RASS評分≥1分時，給予咪唑安定20～50 mg靜脈注射，每隔5～15 min調整劑量重復給藥，直至評分達標；RASS評分達到淺鎮靜目標-2～0分后，以丙泊酚 0.3～2.0 mg/(kg·h)、右美托咪定 0.2～0.7 μg /(kg·h)泵速持續泵入。

（3）動態監測：鎮靜干預期間，對患者實施動態鎮靜監測，采用雙頻譜BIS檢測儀持續監測患者鎮靜深度，同時加強RASS及疼痛評估，依據BIS值及RASS評分及時調整鎮痛、鎮靜藥物劑量，維持RASS評分、疼痛評分在目標值范圍及BIS值在60～100范圍內。

Patterns and characteristics of climate changes around the Taihu Lake area

1.2.2.3 音樂療法干預

（1）音樂曲目：責任護士采用睡眠質量量表、譫妄量表評估顱腦損傷患者的睡眠質量及譫妄情況，同時結合患者音樂愛好，為患者下載音樂曲目至患者手機，主要曲目類型：①催眠功效曲目：《夢》《催眠曲》《平沙落雁》《寶貝》等；②鎮靜功效曲目：出水蓮（古箏）、平湖秋月（古箏）、高山流水（古箏）、舒伯特《小夜曲》等。

（2）音樂干預：采用不同曲目類型對患者進行音樂療法干預。在患者持續淺鎮靜干預期間，為患者播放鎮靜類曲目，音量控制在20～40 dB，每次30～45 min，同時結合語言誘導，囑患者閉目、全身放松，為患者講解音樂意境，引導患者跟隨想象，音樂結束后，指導患者深呼吸，緩慢睜開雙眼。每晚入睡前30 min，責任護士為患者播放催眠類曲目，音量及語言誘導放松方法同上，直至患者進入睡眠狀態。

1.3 觀察指標

（1）治療效果：比較兩組患者的住院時間、ICU停留時間、機械通氣時間，時間越短代表治療效果越好。

（2）譫妄：采用意識錯亂評估（CAM）量表評估患者的譫妄發生情況[8]，該量表包括急性病程、注意障礙、思維混亂、記憶減退、理解力下降、意識障礙、定向障礙、躁動、睡眠—覺醒周期改變等9項，≥22分診斷為譫妄，比較兩組患者的譫妄發生情況。

（3）睡眠質量：采用匹茲堡睡眠質量量表(PSQI)對兩組患者的睡眠質量進行評估[9]，該量表共7個條目，各條目為0～3分，總分為0～21分，≥8分表示睡眠質量較差，分值越高代表睡眠質量越差。

1.4 統計學處理

采用SPSS 22.0統計學軟件對數據進行統計分析，非正態分布的計量資料用“中位數（四分位間距）”表示，組間中位數比較采用秩和檢驗；正態分布計量資料比較采用“均數±標準差”表示，組間均數比較采用t檢驗；計數資料間率的比較采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者的治療效果比較

實施持續淺鎮靜目標導向聯合音樂療法干預后，觀察組患者住院時間、ICU停留時間及機械通氣時間均短于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

2.2 兩組患者譫妄發生率比較

干預前，兩組患者譫妄發生率比較差異無統計學意義（P>0.05）。實施持續淺鎮靜目標導向聯合音樂療法干預后，觀察組患者干預1周、3周的譫妄發生率低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

2.3 兩組患者干預前后的PSQI評分比較

干預前，兩組PSQI評分比較差異無統計學意義（P>0.05）。實施持續淺鎮靜目標導向聯合音樂療法干預后，觀察組患者干預1周、3周的PSQI評分均低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表1 兩組患者的治療效果比較（d）

表2 兩組患者的譫妄發生率比較

表3 兩組患者干預前后的PSQI評分比較（分）

3 討論

隨著顱腦醫學逐步發展，重癥顱腦損傷患者病死率有所下降，但重癥顱腦損傷機械通氣患者會受生理劇烈疼痛及負性情緒影響，導致患者易出現譫妄、睡眠障礙等不適反應，嚴重影響患者的治療效果[10]。有關研究表明[11]，譫妄會導致患者意識模糊、思維混亂，加重患者睡眠障礙程度，從而增加患者治療難度，不利于疾病康復。鎮靜藥物干預會使患者處于鎮靜狀態，可有效減少患者傷害性刺激，改善患者睡眠及負性情緒，降低患者譫妄發生率[12]。但有研究顯示[13]，ICU機械通氣患者普遍存在鎮靜過度問題，而過度鎮靜會影響患者呼吸及循環功能，導致其出現胃腸道麻痹、呼吸機相關性肺炎等并發癥，進而影響患者治療效果。

由此可見，尋求一種有效的護理措施輔助ICU重癥顱腦損傷機械通氣患者鎮靜治療，對降低患者譫妄率、改善患者治療效果具有重要意義[14]。

有關研究表明[15]，持續淺鎮靜目標導向可為患者提供合理鎮靜干預措施，有效控制鎮靜藥量攝入，減少過度鎮靜對患者機體產生危害，促進患者疾病康復，提升患者治療效果。由于重癥顱腦損傷患者病情危重，且ICU機械通氣治療過程中受燈光刺激、機械聲音、疾病痛苦等因素影響，導致患者易產生瀕死感、孤獨感，同時嚴重影響患者睡眠質量。有關研究顯示[16]，將音樂療法應用于冠心病失眠患者中，可改善患者的心理狀況及睡眠質量，促進患者身心健康。持續淺鎮靜目標導向聯合音樂療法干預屬于一種綜合型護理模式，該模式通過對患者實施持續淺鎮靜目標導向、音樂療法等多樣化護理措施，可有效提升患者治療效果，改善患者睡眠質量，對降低患者譫妄發生情況具有重要作用[17]。

通過對患者實施持續淺鎮靜目標導向干預及音樂療法等護理措施，可減少各項操作盲目性，提升干預措施的有效性及鎮靜效果，維持患者淺鎮靜狀態，同時可確保患者睡眠充足，改善其負性情緒及睡眠質量，減少其傷害性刺激，促進患者機體恢復，縮短其住院時間，從而提升其治療效果。本研究結果顯示，實施持續淺鎮靜目標導向聯合音樂療法干預后，觀察組患者住院時間、ICU停留時間及機械通氣時間均短于對照組(P<0.05)；觀察組患者干預1周、3周的譫妄發生率低于對照組(P<0.05)；觀察組患者干預1周、3周的睡眠質量明顯優于對照組(P<0.05)。此結果表明，持續淺鎮靜目標導向聯合音樂療法干預顯著改善ICU重癥顱腦損傷機械通氣患者的睡眠質量，降低患者譫妄發生率，對提升患者治療效果具有促進作用。

綜上所述，通過對ICU重癥顱腦損傷機械通氣患者實施持續淺鎮靜目標導向聯合音樂療法干預，可明顯提升患者治療效果，降低其譫妄發生率，對改善患者睡眠質量具有重要意義。