基于心功能分級的階梯式運動康復訓練處方對慢性心力衰竭患者的影響

鄔海燕

慢性心力衰竭為多種心臟病發展至終末期出現的疾病，以心功能明顯降低為特征，癥狀以疲勞感增強、運動耐力降低及呼吸困難等癥狀為主[1]，對日常生活造成嚴重影響。2013年美國心臟病學會/美國心臟學會指南指出：運動鍛煉可安全有效地改善慢性心力衰竭患者功能狀態。1969年世界衛生組織開始采用運動處方這一名詞，并得到了國際的認可。運動處方是醫師根據個人的年齡、性別、健康狀況、身體素質以及心血管、運動器官的功能狀況，制訂出適合的運動內容、運動強度、運動時間及頻率。周文靜等[2-3]指出，通過指導慢性心力衰竭患者進行基于心功能分級的階梯式運動康復訓練處方，即在根據病情穩定且能夠開展適當運動時，開具適合的運動內容、運動強度、運動時間及頻率的診斷性處方，通過提高日常生活能力，達到改善其生活質量及自護能力的目的。為探究其效果，開展了臨床實驗研究，現報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2017年9月—2019年3月在醫院進行慢性心力衰竭治療的患者100例為研究對象。納入條件：符合《慢性心力衰竭診斷治療指南》[4]中相關診斷標準；病程≥6個月；心功能Ⅱ～Ⅳ級，標準參照美國紐約心臟病學會（NYHA）；曾接受慢性心力衰竭治療；能夠按時接受隨訪；治療期間有固定的照顧者；對本次研究方法知情，并自愿參與。排除條件：伴有嚴重意識障礙或溝通能力障礙；伴有嚴重急慢性軀體疾病；伴有肝、腎等其他內臟功能異常；伴有呼吸困難等疾病而無法進行負荷運動。按照兩組基礎資料具有匹配性的原則將患者分為觀察組和對照組，其中觀察組50例，男26例，女24例；年齡59～74歲，平均70.89±4.02歲；病程1～12年，平均4.88±2.07年；心功能分級：Ⅱ級20例，Ⅲ級17例，Ⅳ級13例。對照組50例，男25例，女25例；年齡61～75歲，平均72.03±4.11歲；病程2～13年，平均4.10±2.23年；心功能分級：Ⅱ級22例，Ⅲ級16例，Ⅳ級11例。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05）。

1.2 護理方法

1.2.1 對照組行常規護理，包括：

（1）用藥指導：指導患者合理用藥，對服藥方法、時間、次數、作用及副作用等進行講解，定時監督患者用藥，幫助其培養良好的用藥習慣。

（2）運動指導：依據每位患者病情制定合適的運動康復方案，運動量和運動強度由少及多，建議患者進行慢走、快走、慢跑及做韻律操等有氧運動。

（3）培養自我管理能力：指導患者繪制并記錄自我護理記錄表，內容包括：指導患者測量血壓、脈搏、體重、出入量的方法，并將測量結果記錄在表格中。告知患者病情變化同尿量及體重的關系，慢性心力衰竭病情加重的癥狀表現和心力衰竭急性加重時的簡單處理措施。

（4）飲食護理：囑患者以清淡為主，忌辛辣刺激食物，多進高蛋白質、高維生素類食物，保持營養均衡。

（5）心理護理：慢性心力衰竭患者易產生緊張、焦慮、恐懼心理，影響治療效果，因此護理人員應該了解患者不良情緒產生的原因，耐心與患者溝通，緩解負面情緒；同時向其講解疾病發生的病因、治療方法、治療注意事項等相關健康知識，取得患者和家屬的配合；向患者展示治療成功的案例，讓患者建立戰勝疾病的信心。

1.2.2 觀察組 在對照組基礎上，實施基于心功能分級的階梯式運動康復訓練處方護理，具體如下：

（1）不同心功能分級運動康復訓練處方內容：于入院1周后，根據對患者的心功能分級評估制訂不同級別的梯度運動康復訓練處方。所有運動處方實施2周后觀察效果。①心功能Ⅱ級20例。每天保證患者獲得充分休息，室外散步1公里左右，上下樓2層，2 次/d； 日常生活能夠自理，適當進行太極拳、健身操等活動；②心功能Ⅲ級者17例。患者入院后臥床休息，護理人員協助患者進行床旁活動，包括站立、移步、行走等，3 次/d，每次5～10 min，視情逐步遞增運動時間及強度；協助患者床旁進餐，練習坐椅與自行排泄，自坐浴逐步過渡至自主洗浴；③心功能Ⅳ級13例。入院后處于絕對臥床休養狀態，首先護理人員協助患者完成全身各關節之被動運動，2次/d，每次 5 min，然后逐步過渡至主動式關節運動，日常生活如床上進餐、翻身、洗漱、排泄等應由護理人員協助完成。護士與醫師聯合進行心功能等級的動態評估與安全運動評估，依心功能恢復進度自前一等級匹配運動方案逐步向后一等級匹配運動方案過渡。

（2）運動康復訓練中的安全保障措施：心功能Ⅲ、Ⅳ級者在進行康復訓練時護理人員應全程無隙陪伴，并進行生命體征監測，對其運動時心率、血壓、心電圖等詳細記錄，一旦患者出現胸痛胸悶、心前區不適、氣喘明顯、面色蒼白發紺、明顯勞累感等征象，應立即終止運動，匯報醫師。對患者進行出院指導，包括做好知識宣教，囑其出院后遵醫囑服藥，定期復查，注意運動，養成良好的飲食和生活習慣。每周以電話、微信等方式繼續向患者提供安全運動康復指導，在督導其繼續完成與自己心功能等級相匹配的運動康復活動的同時，評估其動態心功能，及時指導其安全過渡更新至相適宜的運動康復等級。

1.3 觀察指標

干預后2周對相應指標進行評價。

（1）自護能力:采用自我護理能力測定表（ESCA）[5]從自護責任感、自我概念、自我護理技能及健康知識水平等4個維度評估兩組患者干預后的自我護理能力，每個維度0～50分，分數越高表明其自我護理能力越強。

（2）生活質量:采用生活質量綜合評定表（GQOLI-74）[6]從健康狀態、身體功能、社會功能、心理健康等4個維度評估生活質量，滿分100分，分數越高，表明其生活質量越高。

（3）照顧者負擔:采用Zarit照顧者負擔量表（ZBI）[7]對干預后照顧者負擔水平進行評價，該量表包括個人負擔及責任負擔共2個維度22個條目，每個條目0～4分，總分88分，分數越高，表明照顧者負擔越重。

1.4 統計學處理

采用SPSS20.0軟件進行統計分析，計量資料以“均數±標準差”表示，組間均數比較采用t檢驗，檢驗水準α=0.05，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組干預后自我護理能力比較

觀察組患者自護責任感、自我護理技能、自我概念、健康知識水平評分高于對照組各項目評分，差異均有統計學意義（P<0.05）。見表1。

2.2 兩組干預后生活質量比較

觀察組患者健康狀態、身體功能、社會功能、心理健康評分明顯優于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。見表2。

2.3 兩組照顧者負擔水平比較

觀察組患者個人負擔、責任負擔明顯優于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。見表3。

表1 兩組自我護理能力比較（分）

3 討論

慢性心力衰竭由于心功能降低，導致其日常生活能力及耐力降低，并出現心悸、呼吸困難等癥狀，進而導致整日處于臥床狀態，傳統護理模式對活動量進行嚴格限制，但臨床經驗表明，該模式反而導致活動能力進一步降低，并提高致殘及致死率。因此，目前較為提倡適當提高該類的活動能力，以促進其生活質量及自我護理能力的提高。本次研究對實施基于心功能分級的階梯式運動康復訓練處方護理，即通過要求完成日常生活行動訓練，達到提高其活動能力及生活質量的目的。

觀察組自我護理能力評分明顯優于對照組（P<0.05），通過對實施日常生活能力訓練，幫助其獨立完成日常生活中的相應項目，有效提高了其日常生活能力，進而使不必在生活中麻煩其照顧者，因此自護能力有所提高[8]；其次，在實施該護理模式前對日常生活能力進行評估，有助于提高該護理模式的科學性及針對性，因此能夠得到更為有效的干預[9]，也針對性改善了在生活中存在的不足。

觀察組生活質量評分明顯優于對照組（P<0.05）。日常生活能力明顯提高，對患者生活質量的提高提供了生理基礎[10]；相應訓練后，其體力及耐力有所提高，對改善心功能也有一定幫助[11]，因此生活質量得到有效改善；再次，在恢復期間，由于護理人員對患者癥狀及體征重視程度明顯提高，使其心理需求得到充分滿足[12]，也有助于提高生活質量。

觀察組照顧者負擔評分明顯優于對照組（P<0.05）。自我護理能力的提高，能夠降低對照顧者的需求程度，因此照顧者護理負擔明顯降低；其次，生活質量的提高，有助于降低照顧者心理維度的負擔。綜上所述，慢性心力衰竭實施基于心功能分級的階梯式運動康復訓練處方護理，能有效改善自我護理能力及生活質量，同時降低照顧者負擔。