糖尿病并發糖尿病視網膜病變的危險因素

郝莉 趙煥 楊元芳 鄭鑫

糖尿病視網膜病變（DR）是糖尿病患者高度特異的微血管并發癥，病情發展不可逆，也是導致糖尿病患者失明的主要原因。DR的發病機制較為復雜，可能與糖代謝、生長激素、血管生長因子異常有關，DR在早期臨床癥狀不顯著，因此難以察覺，大多數患者在出現顯著臨床癥狀時已經處于中晚期，導致患者預后不良[1]。李會琳等[2]對部分糖尿病患者進行調查顯示其患病率為37.2%，這與王涵等[3]調查的35.8%相差無幾，上述研究結果表明，DR在糖尿病患者中的患病率較高，需加以重視。本次研究對醫院近兩年收治的糖尿病患者進行病例對照研究，對DR的危險因素進行了深入分析，以提出相應護理對策提供依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象

將醫院內分泌科2018年6月—2019年3月接收的480例糖尿病患者為研究對象，將其中并發DR 的95例患者作為病例組，未并發DR的 385例患者作為對照組。納入條件：符合世界衛生組織制定的2型糖尿病診斷標準[4]；臨床資料完整;無精神、心理、意識障礙；有配合研究的能力。排除條件[5]：合并糖尿病急性并發癥；合并感染性疾病或血液系統疾病；肝腎功能嚴重不全；合并嚴重心腦血管疾病；合并腫瘤疾病；妊娠、哺乳期女性；涉及醫療糾紛。

1.2 調查內容

本研究自行設計“患者一般資料和病情狀況調查問卷”，內容包括患者姓名、性別、年齡、體質指數（BMI）、糖尿病病程、血糖水平[空腹血糖（FPG）、餐后2 h血糖（2hPG）、糖化血紅蛋白（HbA1c）]、吸煙史、高血壓史、血脂水平[總膽固醇（TC）、甘油三酯（TG）、高密度脂蛋白（HDL）、低密度脂蛋白（LDL）]、有無不良飲食習慣（高脂飲食、喜好甜食）、每日運動時間等。

1.3 調查方法

患者一般情況調查由研究者向患者和家屬講解本次研究的目的和意義，取得同意后，用統一性語言向其解釋問卷內容，患者一般資料內容由患者自己填寫，疾病相關部分參照患者病歷記錄和實驗室生化檢查。本次研究問卷發放480份，回收480份。

1.4 統計學處理

采用SPSS 22.0統計學軟件處理數據，計量資料以“均數±標準差”表示，組間均數比較采用t檢驗；計數資料組間構成比較采用χ2檢驗；多因素分析采用多因素Logistic回歸模型。檢驗水準α=0.05，P<0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 糖尿病患者并發DR的單因素分析

病例組與對照組患者臨床資料對比，性別、年齡、血脂水平組間比較差異無統計學意義（P>0.05）；BMI、糖尿病病程、血糖水平、吸煙史、高血壓史、飲食習慣和每日運動時間比較差異有統計學意義（P<0.05），見表1。

2.2 糖尿病患者并發DR的多因素Logistic回歸分析

以糖尿病患者是否并發DR為因變量，以BMI、糖尿病病程、血糖水平、吸煙史、高血壓史、飲食習慣、每日運動時間為自變量，進行多因素Logistic回歸分析，結果顯示，BMI值高、糖尿病病程長、血糖水平高、吸煙史、高血壓史是糖尿病患者并發DR的獨立危險因素（P<0.05），見表2。

表1 糖尿病患者并發DR的單因素分析

表2 糖尿病患者并發DR的多因素Logistic回歸分析

3 討論

DR作為糖尿病一種高度特異且不可逆的微血管并發癥，是一種嚴重的致盲性眼病，其較高的發病率和致死率不容忽視[6]。糖尿病患者DR患病危險因素是諸多學者關注的問題，從本次研究中發現，糖尿病患者的血糖水平與病程長短、DR患病密切相關，李甦雁等[7]對某社區糖尿病患者視網膜病變的危險因素進行分析，發現DR的患病率與糖尿病病程呈明顯的正相關，李磊等[8]研究發現，DR組患者糖尿病病程平均為8.08年，而非DR組患者病程平均為4.19年，由此可見糖尿病病程對DR的患病風險有密切關系，并且在本次研究中，該因素已經成為DR患病的獨立危險因素。

患者長期高血糖水平也會增加DR的患病風險，田杏等[9]研究指出，糖尿病患者血糖每下降1 mmol/L，其DR的患病風險會下降20%左右。此外陳靜等[10]研究指出，合并高血壓的糖尿病患者，其DR患病的風險也會增高，這與本研究結果基本符合，持續的高血壓狀態會導致血液血漿通過損傷的微小血管進入視網膜引發病變，血壓控制不合理還會加快視網膜病變的病情加重，由此可見，高血壓也是DR患病的一個重要的危險因素。糖尿病作為我國最常見的慢性疾病之一，其病程進展受患者日常生活習慣的影響十分嚴重。本次研究調查發現，DR患者的體質狀況、是否吸煙、飲食習慣和運動情況等與非DR患者有明顯差異。郝兆虎等[11]相關研究也證實，青少年吸煙史是DR患病的獨立性危險因素，而且吸煙的時間越長，頻率越高，DR的患病率就會增高，病情就會加重，因此應加以重視。BMI與DR患病在臨床中存在一定爭議，但本次研究發現，兩組患者的BMI比較差異具有統計學意義，進一步通過多因素Logistic回歸分析后，該因素是DR患病的獨立危險因素，此外也有國外研究顯示，肥胖糖尿病患者的DR風險是正常體質糖尿病患者的6倍左右。本次研究還調查了糖尿病患者的飲食習慣和運動情況，發現兩組患者的飲食和運動狀況也存在較大差異，這說明糖尿病患者的飲食和運動對DR的發病和病情狀況也有一定影響，但經過多因素Logistic回歸分析后，上述因素并不屬于獨立性危險因素。沈旻倩等[12]通過對一部分糖尿病患者一定時間內飲食狀況的追蹤調查，結果顯示，堅持低脂飲食的患者可有效減少DR患病風險，而喜好甜食的患者其DR患病率較不喜甜食的患者低10%左右，這一研究也充分證實了飲食對DR患病的顯著影響。

DR并非不可預防，本次研究深入分析影響因素后，可針對其高危因素進行有效的護理干預，建議臨床護理可從以下方面加以干預：①心理干預。臨床研究發現，糖尿病患者在出現并發癥時，大多會出現焦慮、恐慌、抑郁等不良情緒，甘亞平等[13]研究指出，DR患者會由于視力減退、眼部不適、形象受損等問題出現異常心理，向患者進行針對性的心理指導，講解DR病變知識，糾正患者不良認知和應對態度，能夠有效提高患者的治療信心，促進患者配合治療。②加強用藥和生活指導。向患者強調遵醫囑用藥的重要性，告知患者不遵醫囑用藥會導致血糖控制不良，進而導致病情加重，其他并發癥出現，加大治療難度；指導家屬加強對患者的用藥監督，協助患者建立正確的用藥信念；耐心向其講解所服藥物的藥效、機制、服用時間、劑量及其他注意事項等，提高患者對藥物不良反應的自我監測能力。針對存在諸多不良生活習慣的患者，應指導其培養良好的生活習慣，首先勸導患者及時戒煙，減少吸煙對身體的損耗，向患者講解糖尿病的飲食原則，根據患者的體質量制定每日攝入總熱量，為患者合理搭配飲食，告誡患者努力戒除高脂飲食、喜好甜食的不良飲食喜好。為運動依從性較差的患者制定運動計劃，指導家屬督導患者生活習慣的改變和培養。③定期進行眼科檢查。研究發現，DR的早期篩查對降低其發病率有顯著作用，因此糖尿病患者在眼部出現任何問題時應及時去眼科就診檢查，對于本身有眼科疾病史的患者應增加定期檢查頻率，防止惡化。④建立隨訪機制。糖尿病作為慢性、終身性疾病，患者的自我效能與病情進展關系重大，十分需要對患者進行延續性護理。因此醫院為糖尿病患者建立檔案并進行隨訪，住院期間收集患者聯系方式（電話、QQ、微信）以及家庭住址，充分利用網絡技術建立公眾號、微信群、QQ群等平臺，指導患者和家屬實名加入，出院后定期電話隨訪和視頻訪視，記錄患者病情變化，了解患者用藥情況、血糖控制情況、自我管理能力等，對有DR獨立危險因素的患者進行重點關注，加強隨訪頻率，對于居住在附近社區的患者，與該社區進行聯系，通過社區活動、板報展示等方式指導社區加強DR并發癥相關知識的宣教，充分為患者提供就醫和咨詢平臺。陳麗云等[14]研究也證實，通過微信平臺對DR出院患者進行延伸護理，可有效改善患者的認知度、遵醫行為和生活質量，對改善患者預后有很大的積極作用。曹怡等[15]研究也發現，基于社區為糖尿病患者建立檔案進行DR認知干預發現，患者對于DR的認知需求較大，但又缺乏條件去醫院就診，因此通過社區來進行疾病干預，既能夠節醫療資源，又能高效率地為患者提供護理服務。

綜上所述，肥胖、糖尿病病程長、血糖控制不佳、高血壓史、吸煙史均是DR患病的危險因素，臨床中應對此進行積極干預，以降低DR患病率或減緩糖尿病患者病情加重。