高齡骨科患者術后肺部感染的危險因素分析

葛玲

隨著我國人口老齡化進程的加快，臨床因骨質疏松后骨折、全髖關節置換、人工股骨頭置換等實施手術治療的患者越來越多[1-2]。而老齡患者多合并有多種基礎病，如糖尿病、心血管疾病、慢性阻塞性肺疾病（COPD）等，術后并發肺部感染發生率約為3%[3]，病死率相較于普通內科肺炎患者高出10%～30%[4]。由于骨科手術患者組織損傷范圍大、暴露面積廣，加上老年自身免疫力低，無法有效咳嗽排痰，致使肺部痰液淤積，所以盡管骨科微創手術不斷進步，術后肺部感染仍為待解決難題[4-5]。為此，本研究通過臨床病例對照研究，分析老年骨科術后肺部感染的高危風險因素，并提出相應預防措施。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取醫院2018年1月—2020年1月收治的老年骨科手術患者624例，其中56例發生肺部感染者作為感染組（病例組），568例未發生肺部感染者作為非感染組（對照組）。納入條件： 年齡≥60歲;在本院接受骨科手術；手術麻醉前由麻醉醫師實施統一麻醉風險評估[6]；術前3個月無其他外科手術史；病史資料齊全；患者和家屬自愿參與本次調查。排除條件：有免疫抑制劑類藥物使用史[7]；患惡性腫瘤、免疫系統疾病史、術前肺部感染診斷；合并認知障礙或精神疾病；依從性低或不配合治療。對照組：男 290例 ,女 278例 ;年齡 61～83歲 ,平均年齡73.41±4.27歲;其中股骨骨折內固定術233例,全髖關節置換術173例,人工股骨頭置換術152例,其他10例。病例組：男34例,女22例;年齡60～85歲,平均年齡67.96±4.58歲;其中股骨骨折內固定術20例,全髖關節置換術14例,人工股骨頭置換術14例,其他8例。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05）。

1.2 肺部感染診斷標準

根據衛生部制定的《醫院感染診斷標準》[8]判別老年骨科手術患者術后是否合并肺部感染，具體內容：臨床癥狀：痰液粘稠、明顯的咳嗽、肺部濕啰音等，并伴隨下列任意并發癥類型：體溫檢測結果>38℃;經實驗室檢測顯示白細胞計數異常增高或減少；胸部X線檢測顯示為顯著炎性癥狀。原有慢性氣道疾病基礎上并發急性感染癥狀,經病原學、胸部X線檢測結果均異常、直接出現新病變。若老年患者術后出現以上兩種中任何一種癥狀則確診為肺部感染，病原菌檢測結果為陽性。

1.3 資料收集

查閱病歷資料，收集患者的年齡、吸煙史、合并心血管疾病或糖尿病等、術后臥床時間、不同麻醉方式、麻醉時間、手術風險分級(NNIS)分級[9]、不良氣管插管操作、預防性抗菌藥物使用等信息。

1.4 統計學處理

采用SPSS 17.0統計學軟件進行數據分析，單因素分析計數資料組間構成比較采用χ2檢驗；多因素分析采用多因素Logistic回歸模型。檢驗水準α=0.05，P<0.05 為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 高齡骨科患者術后并發肺部感染的單因素分析

單因素結果顯示,年齡、吸煙史、術后臥床時間、不同麻醉方式、NNIS分級、不良氣管插管操作預防性抗菌藥物使用，是影響高齡骨科術后患者并發肺部感染的因素，見表1。

表1 高齡骨科術后患者并發肺部感染的單因素分析

2.2 高齡骨科患者術后并發肺部感染的多因素Logistic回歸分析

將單因素分析篩選出的7個相關因素作為自變量，進行多因素Logistic回歸分析。結果顯示，年齡≥70歲、術后臥床時間≥14 d、不同麻醉方式、NNIS分級≥2、不良氣管插管操作為骨科老年患者術后肺部感染的獨立影響因素（P<0.05），見表2。

表2 高齡骨科術后患者并發肺部感染的多因素Logistic回歸分析

3 討論

肺部感染是骨科手術患者術后常見并發癥，術后均需長時間臥床。免疫力低下，肺順應性差，呼吸道黏膜纖毛轉運功能差，支氣管分泌物隨重力沉積肺底，細菌生長繁殖而咳嗽無力，細菌清除困難，均會誘發肺部感染[10]。調查顯示[11]，術后肺部感染起病隱匿、病情進展快，危險性極高，感染率約為3%;也有研究證實[12]，年齡每增長1歲，肺部感染風險加大1.196倍，若處理不當，不僅延長住院時間，增加醫療費用，還可能發展為多器官功能衰竭（MSOF），甚至導致死亡[13]。本研究結果中，624例老年骨科手術患者術后并發肺部感染的例數為56例，約占8.97%，經多因素Logistic回歸分析顯示，影響術后肺部感染的獨立高危因素主要包括：年齡≥70歲、術后臥床時間≥14 d、不同麻醉方式、NNIS分級≥2、不良氣管插管操作等。具體討論如下。

3.1 高齡（≥70歲）是影響術后肺部感染的獨立危險因素

由于骨科術后往往持續劇烈疼痛，易引起全身性應激反應，加上老年患者自身生理功能退化、機體反應與手術耐受性下降，存在術前血鉀、中藥使用、慢性支氣管炎史等，易導致血液持續高凝、社交機能及認知功能下降、抑郁，呼吸抵抗力弱，長期如此致使肺部微小血栓，肺不張、肺部感染等風險增大[14]。此外年齡越大，術后咳嗽無力、錯誤咳痰發生率越高，越會增加骨科疾病術后肺部并發癥。因此，接受骨科手術的老年患者需在家屬協助下，耐心指導呼吸操訓練，循序漸進改善呼吸機功能，圍術期加強相關慢性疾病及以往病史監測。

3.2 術后臥床時間≥14 d是增加術后肺部感染的獨立危險因素

有文獻指出[12,14]，長期臥床容易造成下肢靜脈血栓、墜積性肺炎等諸多術后并發癥。本研究發現高齡骨科術后患者常伴隨肢體功能障礙、自理能力低，相較于臥床時間<14 d的患者，發生肺部感染風險超過10倍以上[15]，這可能因為臥床時間過長降低胸廓活動度、肺活量及有效通氣量，加上老年患者自身呼吸功能弱，呼吸道分泌物易聚集、肺底淤血水腫，大量細菌滋生進而肺部交叉感染發生。因此，建議醫護人員術后1～2周內根據患者體質及時進行床下負重訓練，鼓勵早期床上活動，循序漸進主動屈曲、下蹲等功能鍛煉，指導定時翻身、臀部墊及更換海綿等預防壓瘡，指導正確排痰預防墜積性肺炎。

3.3 麻醉方式是增加術后肺部感染的獨立危險因素

老年患者骨科手術常見麻醉方式包括：氣管插管全身麻醉與硬膜外麻醉，相較于硬膜外麻醉，氣管插管全身麻醉方式增加了術后肺部感染風險，原因：一方面氣管插管全身麻醉會對咽喉部、氣管壁造成機械損害，污染呼吸通路、淤積分泌物，導致肺部感染發生，而硬膜外麻醉由于直接作用脊髓和脊神經，副作用少、效果佳[16]；另一方面，氣管插管全身麻醉對老年患者刺激性更大、術后意識恢復延長，精神狀態與認知功能相較硬膜外麻醉方法更差，患者炎癥反應加劇，增加呼吸機依賴，肺部感染可能性提升。因此，在合理評估選擇麻醉方式情況下，護理人員圍術期應密切守護患者，1 h測定呼吸、脈搏、體溫、血壓1次，術后注意尿量、輸液速度，以防心肺負擔過重。

3.4 NNIS分級≥2是增加術后肺部感染的獨立危險因素

這與NNIS風險指數綜合考慮骨科手術切口類型、手術持續時間、美國麻醉醫師協會評分指標預測手術風險等有關。有文獻指出[17]，NNIS分級越高，老年患者圍術期引發全身水腫，消化道、呼吸道功能及手術切口愈合損害嚴重，進而導致切口遷延不愈，致使老年患者術后發生肺部感染的風險更大。因此，護理人員可合理利用NNIS分級結果，實施對應術前呼吸道、體位、有效咳痰等準備。

3.5 不良氣管插管操作是增加術后肺部感染的獨立危險因素

氣管插管操作是呼吸道結構直接與外界聯通過程，該過程由鼻腔、口腔等呼吸系統阻擋細菌，一旦受損則濕化、加溫、防御等防御功能衰弱，細菌經插管進入咽部、呼吸道，且賁門括約肌會松弛，纖毛功能、咳嗽反射下降，痰液無法有效排出，處理不當誘發肺部感染[18]。因此，醫護人員對于長期氣管插管患者應預防氣管痙攣、哮喘等，維持患者呼吸道順暢，必要時遵醫囑服用痙平喘藥物，同時督導患者加強口腔衛生干預。

綜上所述，本研究得出高齡骨科術后患者并發肺部感染與諸多因素相關，針對上述獨立危險因素，合理選擇麻醉方式、縮短臥床時間、合理預防規避圍術期應激風險，可有效降低肺部感染發生。