難治性抑郁癥患者藥物信念水平的影響因素

屠宏光 厲兆杰 林曉吉

難治性抑郁癥是指使用超過兩種類型的抗抑郁藥物足療程、足量服藥后療效仍較差者，其較首發抑郁癥更需要長期服用抗抑郁藥物用以維持臨床療效并預防復發，如果未堅持或未按要求服藥，約有10%～20%的患者發展成為慢性遷延的難治性抑郁癥[1]。研究顯示，40%～70%的難治性抑郁癥患者對抗抑郁藥物存在一定的負性信念與排斥心理，表現出對藥物成癮以及其不良反應的極大顧慮，擔心持續性服藥會引起人格改變等。因此,有必要全面了解患者的藥物信念現狀，以便通過必要的護理措施提升服藥依從性。目前國內對精神病患者藥物信念的研究較少，為此本研究參照湯淼等[2]編制的《藥物信念問卷》對醫院80例難治性抑郁癥患者進行藥物信念水平調查及相關因素分析。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇2018年12月—2019年12月醫院80例難治性抑郁癥患者為研究對象，納入條件：經超過兩種類型的抗抑郁藥物足療程、足量服藥后療效仍較差的難治性抑郁癥[3]；漢密爾頓抑郁量表（HAMD-17）≥17 分;年齡18～60歲且具備初中以上文化水平;有未合并精神分裂、人格分裂等其他精神病；患者或家屬同意本研究方案且參與調查時病情相對穩定。排除條件：合并顱腦損傷、腦器質性疾病；合并心、肝等嚴重軀體性疾病；自殺風險較高或當前情緒極不穩定；合并嚴重認知功能障礙或文化程度較低無法配合調查。

1.2 調查工具

（1）藥物信念：采用藥物信念量表（BMQ-S）評價，共包含服藥必要性維度以及服藥擔心維度，共10個條目，每個維度評分0～5分，前者為反向計分，后者為正向計分，總分50分，0～20分、21～40分、41～50分分別表示藥物信念低、中、高水平[4]。

（2）抑郁情緒：采用漢密爾頓抑郁量表（HAMD-17）評價，共包含17個條目，采用0～4分的 5 級評分法以及0～2 分的 3 級評分法（條目4、5、6、12、13、16、17），7～16 分、17～24 分、 ＞24分分別表示輕、中、重度抑郁[5]。

（3）心理治療傾向：參照Gabriel研發的抑郁癥及治療態度量表(ATDT)中的心理治療傾向分量表，包含“我相信單純心理治療或談話療法通常就有用”“抗抑郁藥具有成癮性，我更愿意接受心理治療”等4個條目，每個條目評分0～4分，分值越高心理治療傾向越強，以≥9分為強烈傾向[6]。

（4）病恥感：采用慢性疾病病恥感量表（SSCI）評價， 共24個條目，分別計1～5分，總分120分，24分以上表示存在病恥感[7]。

1.3 統計學處理

采用SPSS 21.0統計學軟件處理數據，計量資料以“均數±標準差”表示，兩組間均數比較采用t檢驗，多組間均數比較采用方差分析；多因素采用多元線性逐步回歸模型，分析難治性抑郁癥患者藥物信念水平的影響因素。檢驗水準α=0.05，以P<0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 難治性抑郁癥患者藥物信念水平的單因素分析

80例難治性抑郁癥患者BMQ-S評分為27.76±4.22分。單因素分析顯示，不同抑郁癥復發次數、付費方式、藥物了解程度、病恥感、抑郁癥嚴重程度、有無不良反應、年齡、文化水平、心理治療傾向患者BMQ-S評分比較，差異具有統計學意義（P<0.05）;不同性別、婚姻患者的BMQ-S評分比較，差異無統計學意義（P>0.05），見表1。

2.2 難治性抑郁癥患者藥物信念水平的多元線性回歸分析

以BMQ-S評分為因變量，單因素分析差異具有統計學意義的項目為自變量，進行多元線性回歸分析，結果顯示，抑郁癥復發次數、付費方式、藥物了解程度、病恥感、文化水平、心理治療傾向是難治性抑郁癥患者藥物信念水平的影響因素（P<0.05），見表2。

3 討論

一項關于抑郁癥患者藥物信念調查顯示，患者對藥物的消極態度以及錯誤認識會對服藥依從性甚至臨床預后造成不良影響，這在難治性抑郁癥中可能表現的更加突出。本研究采用的BMQ-S量表包含服藥必要性維度以及服藥擔心維度，前者為防止復發、緩解抑郁癥狀、提升生活質量相關認知，后者主要指對抗抑郁藥物療效、副作用以及依賴性的擔心[8]。本組難治性抑郁癥患者BMQ-S量表評分為27.76±4.22分，處于中等水平，難治性抑郁癥患者服藥必要性、服藥擔心等藥物信念現狀不容樂觀。多元線性回歸分析顯示，影響藥物信念的因素包含抑郁癥復發次數、付費方式、藥物了解程度、病恥感等，這為構建提升藥物信念的針對性護理措施提供了理論支持。

付費方式中自費患者服藥信念水平最低，這可能原因在于自費患者或家庭會更多地考慮長期服藥的經濟成本，而抗抑郁藥物造成的經濟負擔可能對患者對藥物利弊及獲益性關系認知造成影響[9]。以往的相關報道也支持了這一觀點，馮新新等[10]調查發現對于低收入家庭，醫療費用是影響抑郁癥服藥依從性的相關因素之一。因此針對自費患者，一方面需要通過數據分析、案例分享等告知患者堅持服藥的重要性；還需要盡可能讓其選擇能夠發揮相同療效的低價格藥物，以降低因經濟情況對藥物服用信念的影響。抑郁癥復發次數較多的患者可能認為未從既往長期堅持服藥中獲益，覺得藥物治療對自身病情并無明顯關系，造成服藥信念水平低下[11]。為此，可要求患者書寫“抑郁日記”，以天為單位，記錄服藥后HAMD-17評分變化、自覺情緒、軀體癥狀改善以及潛在不良情緒誘因情況等，復診時護士與其交流“抑郁日記”心得，并梳理癥狀緩解趨勢，降低其病情不確定感，提高堅持服藥會從中獲益的認知[12]。

表1 難治性抑郁癥患者藥物信念水平的單因素分析（分）

表2 難治性抑郁癥患者藥物信念水平的多元線性回歸分析

對抗抑郁藥物的了解程度關系到患者對可能出現的藥物不良反應、成癮性及漫長治療過程的認知程度，因此抗抑郁藥物了解程度低者藥物信念水平較差[13]。針對此類患者，可針對藥物了解程度開展動機性訪談健康宣教[14]。第一次訪談聚焦在抗抑郁藥物服用這一話題，采用問卷評估患者的藥物信念，醫患之間建立良好的交流關系，時間約20 min；第二次訪談著重了解患者對藥物種類的判定、藥效的感知、抗抑郁藥物服用的必要性以及對服藥的疑慮或擔憂，時間30～40 min，結束時以試卷的形式進行考核，不足之處再進行下一次訪談；第三次訪談幫助患者總結回顧過去2周服藥情況，預測后期藥物服藥時間、劑量以及可能達到的治療效果，解決遺留問題。出院后基于微信平臺進行服藥管理，要求病友群內每日進行服藥簽到，統一推送藥物不良反應辨別、應對手段等小貼士。病恥感分為社會病恥感（外人對精神疾病的歧視或偏見）以及自我病恥感（自身因害怕他人偏見與歧視而產生的恥辱心理），存在病恥感的患者認為長期服藥是一件令人羞恥的事情，害怕別人提及自身病情，因此藥物信念水平較差[15]。對于此類患者可采用“教育-接觸”模式的健康宣教法，“教育”是指視頻、書籍、動畫等結構化教育模式，用于介紹抑郁癥病理知識、藥物治療機理等；“接觸”包括沙盤游戲、病友交流會等，通過加強與醫護、社會、家屬的交流、接觸，讓患者主動面對疾病，提升社會支持，減少因自己長期服藥是“異類”的想法，降低病恥感，最終提升藥物信念[16]。

本研究結果顯示，文化水平越高的患者其藥物信念越強，而患者的服藥行為屬于一個動態決策過程，文化水平越高者其理解能力、學習能力更好，在服藥過程中更能權衡藥物改善癥狀、預防復發以及不良反應的利弊，更傾向認為服藥獲益性更高[17]。因此針對低文化水平患者而言，加強相關健康教育是提升其藥物信念的關鍵，例如設置抗抑郁藥物科學規范使用的微信小程序，定期推送治病機理、不良反應的可控性等文章，并要求患者閱讀完成后在線打卡，以便能夠持續接受院外健康教育。Gabriel研發的ATDT量表中關于心理治療傾向理論認為，抑郁癥患者治療方法的選擇與患者認識疾病及病因有關，病因歸結于生物學因素的更傾向藥物治療，而認為是外界環境、性格為主要致病因素的更傾向于心理治療。后者在服藥過程中常對服藥必要性產生懷疑，以致其藥物信念較差[18]。對于該類患者，切勿對治療方式進行“一刀切”，應在院內心理干預的基礎上聯合社區衛生服務中心、社區心理咨詢室等適當加強心理治療；同時可加強對五羥色胺(5-HT)、腦源性神經營養因子(BDNF)等生物學因素與抑郁癥發病、發展關系的健康宣教，提升其藥物治療傾向。

綜上所述，難治性抑郁癥患者藥物信念處于中等水平，且受抑郁癥復發次數、付費方式、藥物了解程度、病恥感等因素的影響，應開展針對性的健康宣教及心理護理等提升藥物信念。