錐形束CT與曲面斷層在上頜前部埋伏阻生牙定位作用的比較

郭艷敏 舒靜媛 孫軼群 王青山

1 濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院兒童口腔科 山東 濱州 256603；2 濱州市第二人民醫(yī)院口腔科 山東 濱州 256800

上頜前牙埋伏阻生是口腔頜面部的常見疾病，是引起錯頜畸形的常見原因。由于正常牙列的牙齒埋伏在頜骨內(nèi)，因而導(dǎo)致上頜牙弓不對稱，出現(xiàn)上頜中線偏斜。埋伏牙還可對鄰牙產(chǎn)生擠壓力，易造成鄰近牙齒的移位或牙根吸收，破壞上頜牙列的完整性，影響上頜骨的正常發(fā)育，進而影響顏面部美觀[1-3]。同時由于上頜前部埋伏牙造成的上頜牙弓的改變，可引起咬合關(guān)系的錯亂，導(dǎo)致顳下頜關(guān)節(jié)左右發(fā)育不對稱，從而影響顳下頜關(guān)節(jié)的健康[4]。若埋伏牙長時間滯留不予處理，還可能成為牙源性囊腫的病灶牙，可繼發(fā)炎癥，或發(fā)展為感染病灶[5-7]。因此，上頜前部埋伏阻生牙應(yīng)盡早處理。目前，處理埋伏阻生牙有手術(shù)摘除和牽引助萌兩種方法，而治療方案的確定則依賴于對其正確診斷及準確定位。臨床上通常拍攝的X線根尖片和曲面斷層片為二維平面圖像，難以準確反映埋伏牙的實際情況[8]，錐體束CT(cone-beam computer tomography, CBCT)是目前口腔科領(lǐng)域較為先進的影像學(xué)檢查方法，可多方位顯示埋伏牙的形態(tài)、位置，且可三維重建，成為目前判斷骨埋伏阻生牙比較理想的檢查方法之一。本研究通過比較上頜前部埋伏阻生牙在曲面斷層片和CBCT上的生長方向、牙冠位置及牙根情況，探討CBCT在上頜前部埋伏阻生牙中的定位價值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017年5月—2019年3月在濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院兒童口腔科就診的上頜前部埋伏阻生牙患者39例共45顆埋伏前牙，年齡6～13歲，平均年齡9.56歲，所有患者均拍攝曲面斷層片及CBCT片，并進行了埋伏阻生牙牽引導(dǎo)萌術(shù)或摘除術(shù)。

1.2 研究方法

1.2.1 口腔曲面斷層片拍攝 應(yīng)用Planmeca ProMax 3D型口腔X射線數(shù)字化體層攝影設(shè)備，掃描參數(shù)為管電壓66 KV、管電流9 mA、曝光時間18 s。

1.2.2 CBCT片拍攝 患者取坐位，使用頭顱固定裝置和光標定位系統(tǒng)。攝影設(shè)備為Planmeca ProMax 3D型口腔X射線數(shù)字化體層攝影機，掃描參數(shù)為管電壓90 KV、管電流9 mA、掃描時間14 s、球管頻率36 kHz、投照角度為360度旋轉(zhuǎn)掃描。

1.2.3 觀察及測量 應(yīng)用系統(tǒng)自帶長度及角度測量工具，在曲面斷層全景二維及CBCT水平面、矢狀面、冠狀面上觀測阻生牙生長方向、埋伏位置、牙根彎曲及發(fā)育程度，并進行三維重建。

根據(jù)埋伏阻生牙牙冠位置、生長方向及與正常牙之間長軸角度，將阻生牙生長方向分為倒置位阻生、水平位阻生、平行位阻生、斜向位阻生(近中、遠中、唇側(cè)、腭側(cè)、近中唇、遠中唇、近中腭、遠中腭等)；根據(jù)埋伏牙牙冠切緣與正常牙冠切緣或根尖之間的位置分為高位阻生、中位阻生及低位阻生；根據(jù)牙齒長軸線與經(jīng)根尖孔穿過根管虛擬直線之間的角度，將牙根分為彎曲和非彎曲；根據(jù)根端形態(tài)將牙根分為發(fā)育完成和未完成。所有阻生埋伏牙的空間位置、阻生情況、牙根情況均經(jīng)手術(shù)所見或三維重建確定。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 23.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析，定性資料采用率表示，應(yīng)用卡方檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 埋伏牙一般情況 通過手術(shù)觀察或曲面斷層片、CBCT三維重建及測量分析，45顆埋伏前牙中：中切牙為27顆，側(cè)切牙為5顆，尖牙為13顆，由表1可知，三者之間占比有差異，P<0.05，中切牙發(fā)生率顯著高于尖牙和側(cè)切牙；45顆阻生牙中，高位阻生為9顆，占比為20.00%，中位阻生為16顆，占比為35.56%，低位阻生為20顆，占比為44.44%，三者之間有差異，P<0.05，低位阻生發(fā)生率最高(表1)；按阻生牙生長方向分類，水平阻生4顆，平行阻生8顆，倒置阻生14顆，斜向阻生19顆(近中腭側(cè)阻生2顆，近中唇側(cè)阻生9顆，遠中唇側(cè)阻生4顆，遠中腭側(cè)阻生1顆，近中阻生3顆)(表2)。

表1 45顆埋伏阻生牙基本情況

2.2 曲面斷層片與CBCT觀察及測量結(jié)果比較

2.2.1 生長方向觀測 曲面斷層片與CBCT在阻生前牙生長方向的觀測結(jié)果見表2。由表2可知，曲面斷層片確診率為64.44%，而CBCT的確診率為97.78%，顯著高于曲面斷層片，P<0.05，其中倒置阻生、水平阻生、平行阻生的確診率兩者均為100%，表明CBCT和曲面斷層檢查均可準確判斷這三種阻生方向。近中唇側(cè)、近中腭側(cè)等兩個方向的斜向位阻生方面，曲面斷層片確診率僅為15.79%，顯著低于CBCT的94.74%，P<0.05，說明在斜向位阻生中，曲面斷層片檢查無法準確判斷阻生牙偏向唇側(cè)還是偏向腭側(cè)。

表2 曲面斷層片與CBCT診斷埋伏阻生前牙生長方向觀測的比較

2.2.2 埋伏牙阻生位置 CBCT對埋伏牙阻生位置的確診率為100%，曲面斷層片檢查確診率為93.33%，兩者無差異(表3)，表明兩種檢查方法均能準確判斷埋伏阻生牙在頜骨內(nèi)的冠狀面位置。

表3 曲面斷層片與CBCT診斷埋伏阻生牙阻生位置的比較

2.2.3 牙根情況結(jié)果比較 曲面斷層片對埋伏阻生前牙的牙根是否彎曲及是否發(fā)育完成的辨別率分別為42.22%和44.44%，而CBCT辨別率均為100%，兩者有差異，P<0.05(表4)，提示曲面斷層片檢查不適于埋伏牙牙根是否彎曲及是否發(fā)育完成的判斷，而CBCT在分辨牙根情況方面具有顯著優(yōu)勢。

表4 曲面斷層片與CBCT辨別牙根情況的比較

3 討論

上頜前牙埋伏阻生是臨床上較為常見的問題，發(fā)現(xiàn)年齡多為8～12歲，發(fā)生率一般在1%～2%之間[9]，正畸患者中占比為7.39%[10]。上頜前牙埋伏阻生發(fā)病成因較多且復(fù)雜，包括全身因素與局部因素。某些全身性疾病可伴有牙齒埋伏阻生[11]，例如維生素D缺乏、內(nèi)分泌紊亂、發(fā)熱或傳染性疾病、唐氏綜合征或者受輻射影響等。局部因素[12-14]是上頜前部埋伏阻生牙的主要原因，多見于乳牙外傷或根尖周病、乳牙滯留或早失、多生牙、牙瘤、牙胚位置異常、牙根過于彎曲、唇腭裂或牙槽突裂等。前牙是牙列中線與面部中線協(xié)調(diào)必不可少的牙齒，在顏面美觀、語言發(fā)音、切割撕裂食物等方面起著非常重要的作用，而埋伏阻生前牙也是前牙區(qū)整體的一部分，讓上頜前部埋伏阻生牙重新排列于牙列內(nèi)，不但對于建立良好咬合關(guān)系、恢復(fù)美觀和口腔功能具有重要作用，而且還能預(yù)防含牙囊腫、鄰牙根吸收、顳下頜關(guān)節(jié)異常的發(fā)生，同時還可較少患者的心理障礙。

由于大多數(shù)埋伏阻生牙牙冠形態(tài)基本正常，牙根發(fā)育尚未完成，因此，通過牽引助萌將其排列于正常牙弓序列內(nèi)，從而獲得完整的恒牙列及良好的咬合關(guān)系，這種治療方法目前已成為醫(yī)患雙方的首選。牽引助萌術(shù)能否順利成功以及對預(yù)后的預(yù)測，有賴于術(shù)前對埋伏牙齒的位置、生長方向、牙根形態(tài)及發(fā)育程度、與鄰牙的關(guān)系等的準確把握，目前實現(xiàn)這一目的的唯一手段是對埋伏牙進行X線攝像檢查。曲面斷層片是較早應(yīng)用于臨床的全頜攝像技術(shù)，能夠直觀、全面的觀察牙列，可以發(fā)現(xiàn)埋伏于頜骨內(nèi)的阻生牙及其大體位置，對于埋伏牙的單向生長方向有較高的確診率，能準確地判定埋伏牙近中、遠中、倒置、平行生長方向，正確率達100%，對埋伏牙是高位、中位還是低位阻生情況亦能準確檢測。但由于曲面斷層片為二維圖像且存在放大變形，不易判斷牙齒唇向還是舌向生長，更無法分辨牙根唇向亦或舌向彎曲，對于水平向生長及牙根唇、腭向彎曲的埋伏牙，曲面斷層攝像檢查也無法確定根尖發(fā)育情況。

CBCT采用錐形束特殊容積掃描技術(shù)，在單次掃描中即可獲得完整圖像，掃描過程中產(chǎn)生的輻射量極低，因此不會對患者的身體健康造成太多不利影響。CBCT在矢狀面、冠狀面、軸狀面上進行多向、多層面掃描及重建，克服了二維圖像的諸多缺點，可以從三個面上逐層進行觀察測量，從而確定牙齒在頜骨中的空間位置和形態(tài)，還可以利用諸多標志點準確測量角度、長度等[15]。CBCT可以利用數(shù)據(jù)的三維重建，調(diào)節(jié)不同的閾值，選擇重建牙齒或頜骨的組織結(jié)構(gòu)，提供直觀的三維圖像及任意方向和層面的二維圖像，可直觀地顯示顱面部器官、骨骼的立體結(jié)構(gòu)[16]，三維重建更可以形象逼真的觀察埋伏牙的位置、方向、形態(tài)、彎曲及根尖情況等，尤其在牙根情況方面，CBCT的特異度和敏感度優(yōu)于常規(guī)平面 X線片，是觀察埋伏牙牙根情況的一種精確方法[17]。Timimi等[18]建議CBCT可以作為診斷埋伏牙的重要影像學(xué)手段，這個理念很大程度上簡化了埋伏牙的診斷與治療。本研究結(jié)果顯示，CBCT可提供上頜前部埋伏阻生牙直觀準確的信息，精確顯示埋伏牙的位置、形狀以及生長方向，可以幫助確定手術(shù)路徑和方案，大大提高手術(shù)的準確率，尤其在確定埋伏牙在生長方向、牙根是否彎曲及是否發(fā)育完成方面優(yōu)于曲面斷層片。