乳腺癌全數字化X線攝影影像特征與分子分型的相關性

王真真 郭蘭田

1 濱州醫學院附屬醫院放射科 山東 濱州 256603；2 菏澤市立醫院放射科 山東 菏澤 274000

我國每年新增乳腺癌病例高達20～30萬，成為我國女性最為高發的惡性腫瘤[1]。由于其高度異質的特性，不同分子分型的乳腺癌所采用的治療方式各不相同，患者的生存率也有顯著差異[2-3]。現在臨床上常通過病理檢查免疫組化方法判斷乳腺癌患者的分子分型，進而指導臨床治療。近年來，乳腺全數字化X線攝影在臨床上的應用越來越廣泛，有研究表明，乳腺癌各分子分型與其影像特征之間存在一定的聯系[4-5]，可以通過觀察乳腺癌在鉬靶上的不同表現，用來術前推斷其分子分型。本研究共收集了某院139例乳腺癌病例，主要分析了乳腺癌的全數字化X線攝影影像特征及其分子分型的相關性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集于2019年3月至 2020年5 月期間在某院住院，并術后病理證實為乳腺癌的患者共139例的臨床資料，所有患者臨床資料完整并未接受手術、放化療，術前均于某院進行了全數字化X線攝影檢查，經住院手術完全切除病變，術中快速冰凍病理診斷為乳腺癌，經患者同意切除患乳，并進一步進行病理組織學檢查，確診為乳腺癌。參與研究的患者均為女性，單側患病，年齡31～80歲，平均(50.15±3.24)歲。

1.2 方法 所有患者均接受病理組織學檢查，手術當日取新鮮的病理組織用10%中性甲醛固定，經石蠟包埋，制成4 μm切片采用HE染色、免疫組化染色。2011年SL. Gallen提出乳腺癌可以根據免疫組化指標(ER、PR、HER-2及Ki-67)分為4種分子分型：Luminal A型，ER、PR陽性且PR高表達(≥20%)、HER-2陰性、Ki-67低表達(<14%)；Luminal B型，ER陽性、Ki-67高表達(≥14%)和或PR陰性或低表達(<20%)；HER-2過表達型，ER和PR陰性、HER-2過表達或擴增；三陰性乳腺癌(riple negative breast cancer，TNBC)，ER、PR、HER-2均呈陰性[6-7]。某院數字化乳腺 X 線機為GE Senographe 2000D，所有患者發現病變至住院接受手術時間不超過兩周，并均行雙側乳腺標準常規位置攝片，包括常規內外斜位(MLO位)及常規頭尾位(CC位)，結合病變觸診情況必要時加攝合適特殊位置，攝片中盡可能包含部分胸大肌及腋窩，詳細觀察攝片中的直接陽性影像，包括有無腫塊、有無鈣化、有無局灶不對稱，進一步描述腫塊的特點，如形態、密度、邊界、有無伴有鈣化等。分析所示影像特征及病變免疫組化分子分型的相關性。

2 結果

2.1 病理結果 139例乳腺癌患者中，以病理結果中病變最大徑(cm)表示腫瘤大小，最小者為0.5 cm，最大者為9.0 cm，平均為(3.45±0.32)cm；分子分型：24例為Luminal A型，74例為Luminal B型，22例為三陰性型，19例為Her-2過表達型，Luminal B型為最常見的分子分型。

2.2 X線影像結果 139例乳腺癌患者中， 112例表現為腫塊，其中43例為伴有鈣化，9例為單純鈣化，18例為局灶不對稱或并鈣化。

2.3 X線影像與免疫組化分子分型的相關性 全數字化鉬靶X線攝影顯示單純腫塊以Luminal B型占比最高，Luminal A型與三陰性型次之，Her-2過表達型最低；腫塊伴有鈣化及單純鈣化均以Luminal B型占比最高，其次為Her-2過表達型；局灶不對稱或伴有鈣化以Luminal B型占比最高，無Luminal A型與三陰性型。在全數字化X線攝影中：Luminal A型乳腺癌的影像特征主要表現為單純腫塊；Luminal B型乳腺癌在全數字化X線攝影中的影像特征主要表現為腫塊伴有鈣化及局灶不對稱；三陰性型的影像特征主要表現為單純腫塊；Her-2過表達型的影像特征表現不盡相同。乳腺癌的全數字化X線攝影影像特征與病理分子分型顯著相關(P<0.01)。經多重比較發現單純腫塊與局灶不對稱或伴有鈣化比較，P<0.01，見表1。

表1 不同分子分型的乳腺癌全數字化X線攝影影像特征/例數(%)

2.4 腫塊特征對照分析 139例乳腺癌病例中，腫塊型最為常見，不同分子分型的腫塊型乳腺癌與其全數字化X線攝影中影像特征見表2，腫物的形態與密度與分子分型差異無統計學意義，腫物的邊緣與有無伴有鈣化和分子分型之間具有相關性(P<0.05)。乳腺癌多為不規則高密度腫物，Luminal A型腫物多表現為形態不規則、邊緣多見毛刺，伴有鈣化相對少見(圖1)，三陰性型腫物邊緣毛刺征少見，罕見伴有鈣化(圖2)，Luminal B型腫物邊緣多表現為模糊或毛刺，邊緣清晰少見，有無鈣化無明顯差異(圖3)，Her-2過表達型腫物邊緣多表現為模糊，未見毛刺影像，并常伴有鈣化(圖4)。

表2 不同分子分型的腫塊型乳腺癌全數字化X線攝影影像特征/例(%)

a、 b示左乳圓形高密度腫物，未見鈣化，邊緣尚清晰。圖1 患者，女，47歲，左乳三陰性型乳腺癌全數字化X線攝影影像

a、b示右乳不規則高密度腫物，未見鈣化，可見長毛刺。圖2 患者，女，50歲，右乳Luminal A型乳腺癌全數字化X線攝影影像

3 討論

隨便著我國推行兩腺篩查及醫療技術水平的提高，乳腺癌就診率及確診也越來越高[8-9]。現在常用的乳腺疾病診斷檢查項目之一全數字化乳腺X線攝影具有較高的敏感性和相對簡單實用的可操作性的優點，檢查輻射劑量小，成本低廉，特別是對鈣化具有高敏感性。美國放射學院在2013年更新的乳腺影像報告與數據系統(BI-RADS)中，對乳腺癌影像的描述進行了進一步的規范，在乳腺X線攝影篇章中對腫物、鈣化、不對稱及結構扭曲等方面進行了詳細描述。而腫物作為乳腺癌最常見的影像特征，主要從密度、形狀、邊緣及伴有鈣化情況四個方面進行區分[10]。

a、b示右乳高密度腫物，邊緣模糊，其內未見鈣化。圖3 患者，女，47歲，右側Luminal B型乳腺癌全數字化X線攝影影像

a、b示左乳高密度腫物，邊緣模糊，其內見可疑鈣化。圖4 患者，女，52歲 右側Her-2過表達型乳腺癌全數字化X線攝影影像

乳腺癌在分子水平上異質性較高，其分子遺傳學因素對其治療方案的選擇及預后影響極大，有利于個體化精準化治療[11]。現常用免疫組化替代基因表達譜檢測，而免疫組化可有效表達腫瘤內的生物學特征，其方法檢測成本低、時間短及易操作[12-13]。這種方式的弊端在于免疫組化屬于有創檢查，為此有大量研究對乳腺癌各種影像特征與分子亞型或分子生物學指標的相關性進行分析，并取得了一定的成果，有利于下一步治療方案的制定[14-15]。

在本研究中，乳腺癌全數字化X線攝影影像特征和免疫組化分子分型兩者之間存在顯著相關，進一步分析得出單純腫塊與局灶不對稱或并鈣化具有相關性。在全數字化X線攝影中，乳腺癌腫物的邊緣特征及腫物有無伴有鈣化均與分子分型之間具有相關性，其中邊緣特征與分子分型具有明顯相關。伴有鈣化罕見于三陰性型乳腺癌；Her-2過表達型在各影像特征表現中無明顯規律，而在腫塊型中發現多伴有鈣化；多數學者認為鈣化與腫瘤組織壞死、鈣鹽沉積有較大關系， Her-2陽性增殖表達對此有一定影響。三陰性型腫塊邊緣毛刺征少見，而Luminal A型多有毛刺影像，毛刺癥與性激素陽性表達有關，這與本研究結果相符。本研究中，占比53.24%的Luminal B型是乳腺癌常見的分子分型，但也有不同研究顯示，Luminal A型最常見，這可能是因為應用的分子分型標準不同導致的。

由于研究時間相對較短、樣本相對不夠充足，本研究仍存在一些不足之處，其中影像表現為單純鈣化與局灶不對稱的乳腺癌樣本相對較少，有地理位置與發病率的原因，由于X線乳腺攝影對青年致密性乳腺的局限性，部分早期病變容易被漏診。應用人工智能在一定程度上可以彌補這一局限性。人工智能作為一種重要的輔助工具，能夠應用在發現胸部結節、區分乳腺腫物良惡性等疾病診斷領域[16]，對影像醫生提高對圖像的分析能力提供幫助，提高醫生的診斷水平，減少不必要的漏診、誤診。但是現階段人工智能未能得到廣泛普及，有待進一步的研究。另外，本研究未對鈣化形態、分布及乳腺癌的間接影像進行分析，如皮膚、腋下淋巴結病變等。

綜上所述，乳腺癌的部分X線表現與不同分子分型具有相關性，腫物邊緣特征更是明顯相關，研究兩者的相關程度在一定程度上為乳腺癌的預防、診斷及治療提供了理論上的支撐，特別是在治療方面，為年齡過大、身體不能耐受手術的乳腺癌患者進行放化療提供了依據。通過對術前數字化乳腺X線攝影檢查的影像特征綜合分析，進而相對準確地診斷乳腺癌、進一步明確其分子分型，可以幫助臨床選擇相對正確的治療方案及對預后進行預判。