三聯療法治療成人早期股骨頭壞死的臨床療效

曹 恒 劉明廷 石 輝 李 健 王建明 黃開越

濱州醫學院附屬醫院骨關節外科 山東 濱州 256603

目前全球范圍內股骨頭壞死的發病率越來越高，尤其是成人早期患者多未進行系統的治療，耽誤了最佳治療時機。國內對于股骨頭壞死的治療大體上有兩種方式:第一種為保守治療，主要有應用活血化瘀藥物、物理沖擊療法及“雞尾酒”療法等[1];第二種主要為手術療法，包括壞死骨挖出植骨術、帶血運自體骨移植術、髓芯減壓術及全髖關節置換術等[2]。上述兩種治療方法各有特點，但是對于成人早期的股骨頭壞死的治療仍值得進一步研究。本研究在查閱文獻[3-8]基礎上結合科室自身的治療經驗，提出了體外沖擊波聯合高壓氧和活血化瘀藥物的三聯療法，并探討該方法治療成人早期股骨頭壞死的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集于2016年10月至2017年10月期間在我院骨關節外科就診的30例股骨頭壞死患者，年齡18～65歲，平均年齡(43.29±5.62)歲，隨訪時間為3個月，30例患者均診斷明確，根據國際骨循環研究協會(association research circulation osseous，ARCO)分期分為Ⅰ期者17例，Ⅱ期者13例，見表1，且符合行三聯療法指征，對于合并治療禁忌癥的患者在治療前予以排除。所有參與本研究的患者對本研究的目的及過程均有充分的了解，患者簽署知情同意書，符合醫學倫理學要求，并經我院倫理委員會審批通過。

表1 股骨頭壞死患者的基本情況

1.2 研究方法

1.2.1 體外沖擊波治療方法 患者仰臥位，沖擊波治療儀的探頭置于患肢大轉子處，并涂抹超聲耦合劑，見圖1。在治療過程中需避開重要血管神經，確保治療的安全性。治療頻率為60～80次/min，時間在25～30 min，治療能量以患者能承受的最大能量為宜，能量密度為0.18～0.25 mJ/mm2。1天1次，1個療程10次，共3個療程。

圖1 患者，男，48歲，進行體外沖擊波治療

1.2.2 高壓氧治療方法 患者在99.98%純氧的高壓氧倉中進行，面罩吸氧60 min， 1天1次，1個療程10次，共3個療程，見圖2。

圖2 患者，男，48歲，高壓氧治療過程中

1.2.3 活血化瘀藥物 靜脈應用丹參川芎嗪注射液，1日1次，1個療程10次，共3個療程；同時口服復方丹參片3片tid、阿司匹林100 mg，共90 d，3個療程。

1.3 治療期間的其他處理 患側髖關節3個月內避免負重，避免油膩飲食，服用其它藥物需詳細告知主管醫生。

1.4 觀察指標 患者治療前、3個療程后均行視覺模擬評分(visual analogue score，VAS)和髖關節功能(Harris)評分，比較治療前后同一分期不同時間段和同一時間段不同分期VAS評分和Harris評分變化。患肢治療前、3個療程后均行彩色多普勒血流顯像(color doppler flow imaging，CDFI)檢查并計算患肢旋股內側動脈血流阻力指數(resistant index，RI),比較治療前后同一分期不同時間段和同一時間段不同分期RI的變化。治療前后分別拍攝骨盆正位片和患肢MRI，比較治療前后的骨盆正位片和患肢MRI的影像學變化情況，利用影像學后臺處理軟件計算出治療前后股骨頭壞死體積占股骨頭體積的百分比，比較治療前后同一分期不同時間段和同一時間段不同分期股骨頭壞死體積占股骨頭體積的百分比的變化情況。

2 結果

2.1 納入研究的病例完成情況 經過3個月的隨訪，30例患者全部完成隨訪。

2.2 治療前后VAS評分和髖關節Harris 評分的比較 同治療前相比，同一分期治療后VAS評分和Harris評分降低，P<0.01。而同I期相比，治療前后II期VAS評分均降低，Harris評分均升高，P<0.05，見表2、3。

表2 股骨頭壞死患者治療前后VAS評分的比較/分

表3 股骨頭壞死患者治療前后髖關節Harris評分的比較/分

2.4 治療前后旋股內側動脈RI的比較 30例患者中能夠探及股骨頭旋股內側動脈血流信號的有20例，其中Ⅰ期者13例，Ⅱ期者7例。同治療前相比，同一分期治療后旋股內側動脈RI均降低，P<0.05。不同分期同一時間段比較，差異無統計學意義，見表4。

表4 股骨頭壞死患者治療前后旋股內側動脈RI的比較/

2.5 三聯療法前后旋股內側動脈血流的彩超圖像 見圖3。

2.6 三聯療法前后患肢髖關節的影像學圖像 見圖4。

A. 患肢治療前股內側動脈CDFI；B. 患肢治療后股內側動脈CDFI。圖3 患者，男，48歲，患肢治療前后股內側動脈的血流彩超圖像

2.7 股骨頭壞死體積所占股骨頭體積的百分比 同治療前相比，同一分期治療后股骨頭壞死體積所占股骨頭體積的百分比降低，P<0.05。而與I期相比，治療前后II期股骨頭壞死體積所占股骨頭體積的百分比均升高，P<0.01，見表5。

表5 患者股骨頭壞死體積所占股骨頭體積的百分比的比較

3 討論

本研究中，同治療前相比，同一分期治療后VAS評分和Harris評分降低，說明Ⅰ、Ⅱ期患者治療后疼痛減輕，關節活動障礙好轉，并且治療周期越長，效果越好。經過3個月的治療，Ⅰ期的療效好于Ⅱ期。因此，給予患者越早期的三聯療法治療，疼痛及關節功能障礙緩解越明顯。

其次，同治療前相比，同一分期治療后旋股內側動脈RI均降低，這說明Ⅰ、Ⅱ期患者治療后股骨頭附近血流阻力變小，部分壞死阻塞的血管變通暢，血流變豐富，血液循環得到改善。 但是Ⅰ期療效和Ⅱ期相比無明顯優勢，后期還需要進一步加強對樣本的長期隨訪。

同治療前相比，同一分期治療后股骨頭壞死體積所占股骨頭體積的百分比降低，說明三聯療法可以延緩患者病情進展。同時，患肢治療后與治療前相比MRI表現為髖關節積液減少，股骨頭骨髓水腫減少，X線片表現為硬化帶減少，囊性變沒有繼續增多。結合患者疼痛明顯減輕，關節活動功能好轉，這說明三聯療法治療成人早期股骨頭壞死的臨床療效是值得肯定的。

Massari 等[9]通過體外沖擊波治療了76例股骨頭壞死患者，隨訪時間為5個月，發現約94%的Ⅰ期、Ⅱ期患者疼痛減輕，癥狀緩解。 Camporesi等[10]通過高壓氧來治療早期股骨頭壞死的患者，經過20次治療后，患肢疼痛減輕，“4”字試驗由強陽性轉為弱陽性。劉藝[11]應用復方丹參治療18例股骨頭壞死的早期患者后發現，患肢股骨頭附近的血流動力學發生了顯著變化。

A. 患肢治療前骨盆正位片；B. 患肢治療前MRI；C. 患肢治療后骨盆正位片；D. 患肢治療后MRI。圖4 患者，男，48歲，患肢治療前后骨盆正位片和MRI圖像

三聯療法作為近年來新型的非手術方法，具有創傷小、操作方便、價格低廉等特點，主要原理在于通過機械應力作用、壓電效應和空化作用使硬化骨裂解，誘導新骨形成，同時改善股骨頭內骨細胞的缺血、缺氧狀態，使部分閉塞的血管再通，改善股骨頭的血液循環，減輕股骨頭水腫，緩解患者的臨床疼痛癥狀，延緩股骨頭塌陷時間[12]。三聯療法以體外沖擊波治療為主，輔以高壓氧和活血化瘀藥物治療。我們在治療過程中發現，股骨頭塌陷是治療過程中的一個及其重要的分界線，三聯治療在股骨頭尚未塌陷前是有效的，一旦股骨頭發生塌陷后，往往達不到預期療效[13]。

綜上所述，三聯療法治療成人早期股骨頭壞死臨床效果顯著，可減輕患者疼痛，延緩股骨頭壞死進展的時間，Ⅰ期療效好于Ⅱ期，臨床應用價值高。但關于三聯療法的長期療效以及對中晚期股骨頭壞死患者的療效還需要進一步的隨訪和研究。