腦垂體瘤出血伴發雙眼急性閉角型青光眼1例

高曉芳，黎艷珍，范松濤

(大連醫科大學附屬第一醫院 眼科，遼寧 大連 116011)

1 臨床資料

患者，女，73歲。因頭痛2 d，伴雙眼視力下降、眶周疼痛及惡心嘔吐1 d于2019年1月1日來大連醫科大學附屬第一醫院急診眼科就診。患者高血壓20年，平日控制良好，有青光眼家族遺傳史。眼科檢查：視力：右眼光感，光定位不確切；左眼無光感。眼壓：右眼36 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，左眼41 mmHg。裂隙燈檢查：雙眼結膜充血，角膜霧狀混濁，周邊前房極淺，深度約1/3 CT，瞳孔散大呈豎橢圓形，直徑約5.5 mm，直接及間接對光反射消失，晶狀體皮質混濁，玻璃體及眼底視不清。當日以“急性青光眼”收入院。入院后給予甘露醇250 mL 靜脈輸液，醋甲唑胺口服，毛果蕓香堿頻點、美開朗、派立明、阿法根點雙眼降眼壓治療。次日眼壓：右眼12 mmHg，左眼13 mmHg。患者頭痛劇烈未緩解，考慮患者頭痛程度與眼壓不符，急行頭部CT檢查， 結果提示鞍區、鞍上池占位并出血，破入第三、第四腦室系統(圖1)。急請神經外科會診意見：結合患者病史考慮垂體瘤卒中可能，不除外顱內動脈瘤破裂出血。建議急查頭CT血管造影(computed tomographic angiography, CTA)。頭CTA檢查結果提示鞍區及鞍上占位，雙側頸內動脈虹吸部鈣化(圖2)。遂立即轉入神經外科，神經外科查體：患者肢體可活動，肌張力正常，問答合理，無頸項強直及惡心、嘔吐，雙側Babinski征、腦膜刺激征(-)。實驗室檢查正常。診斷：垂體瘤卒中伴雙眼急性閉角型青光眼。急診(入院次日)全麻下行經單鼻孔-蝶竇入路垂體瘤切除術及血腫清除術，術后當夜昏迷未醒，血壓最低63/42 mmHg，給予多巴胺維持血壓，同時輸紅細胞4 U補充血容量，血壓改善至144/76 mmHg。患者于夜間3點突發呼吸暫停，搶救無效死亡。

A：鞍區、鞍上池垂體瘤并出血(上箭頭)，破入第四腦室(下箭頭)； B：鞍區、鞍上池垂體瘤并出血破入第三腦室(箭頭) 圖1 頭部CTFig.1 Head CT

圖2 頭部CTA示鞍區、鞍上池垂體瘤(箭頭)Fig.2 Head CTA showed pituitary tumors in saddle area and suprasellar cistern(arrow)

2 討 論

垂體卒中(Pituitary apoplexy，PA)是垂體腺瘤生長過程中突發瘤內出血或壞死導致瘤體突然膨大引起的一系列并發癥，多急性起病，故稱“卒中”[1]，在臨床上屬于急癥。垂體卒中的發病率為2%～12%，男女發病率之比約2∶1[2]。其發病機制尚未完全闡明，誘發因素包括非開放性腦外傷、心臟及其他手術、血管性因素、雌激素、多巴胺激動劑、各種動態功能檢查等[3]。臨床主要表現為劇烈頭痛、突發性鞍旁壓迫綜合征和腦膜刺激征及神經系統癥狀，甚至昏迷、死亡[1]。眼部主要表現為視力下降，視野受損，眼肌麻痹、上瞼下垂，瞳孔不等大等[4]。眼部表現主要由于垂體瘤出血壞死造成鞍內內容物增加，從而壓迫鄰近組織如視神經、視交叉并常侵犯第Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ對顱神經出現視力下降及動眼神經損傷的癥狀[4]。

本例患者以雙眼脹痛伴頭痛惡心嘔吐首診眼科，急診查體雙眼眼壓高，角膜水腫，瞳孔散大豎橢圓形，符合急性閉角型青光眼急性發作期的典型臨床表現[5]，診斷無誤，給予甘露醇、尼目克司等降眼壓治療，治療后眼壓降低至正常，頭痛無緩解，考慮頭痛程度與眼壓不一致，急診行頭CT 提示鞍區、鞍上池占位并出血，破入第三、第四腦室。CTA檢查亦提示鞍區占位改變，診斷：垂體瘤卒中伴雙眼急性閉角型青光眼。本例患者同時出現急性閉角型青光眼及腦垂體卒中，二者是否為兩種病同時發生，或是一種疾病由另一種誘發值得探討。Goldey SH等[6]在1992年報道了1例腦垂體卒中誘發急性房角關閉的中年女性患者，臨床表現為突然劇烈頭痛，3 h后出現復視及視力下降，左眼第Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ對顱神經完全麻痹，垂體術后出現了急性閉角型青光眼的表現，目前國內外相關報道比較罕見。

我們認為，本病例應為腦垂體卒中誘發雙眼急性閉角型青光眼。分析可能原因如下：(1)患者有青光眼家族史，屬于具有青光眼危險因素人群，在不良精神因素情況下易誘發急性閉角型青光眼發作；(2)腦垂體卒中發生時，大腦腳間窩處動眼神經或副交感神經受壓，導致瞳孔散大，導致原本狹窄的前房角更窄，誘發急性閉角型青光眼的發生。患者術后昏迷，最終死亡，考慮可能與發生垂體危象、激素水平改變有關。此病例也提示臨床眼科醫師，在診斷眼科疾病的同時，亦不能忽視全身狀況，以免漏診造成不可挽回的結果。