以氣短為突出表現的運動神經元病1例

賀環宇，王 楠,李艷霞

(大連醫科大學附屬第一醫院 呼吸與危重癥醫學科，遼寧 大連 116011)

1 臨床資料

患者，男，64歲，以“氣短、乏力9月余，加重1月”為主訴于2019年10月23日入大連醫科大學附屬第一醫院。9個多月前患者無明顯誘因出現氣短、乏力，活動后加重(平地走路即可出現)，活動耐力下降，偶有咳嗽、咳痰，為少量白痰，無發熱，無胸痛、咯血，于當地醫院住院治療(具體診治經過不詳)，癥狀略有好轉出院。此后癥狀仍有，日常活動受限，1月前因氣短、乏力加重，不能平臥，伴有出汗、雙手震顫，于當地上一級醫院住院查血氣提示Ⅱ型呼吸衰竭，予抗感染等對癥治療后，癥狀未見明顯緩解，遂就診于我院急診，以“呼吸衰竭”收入呼吸與重癥醫學科。患者發病以來，食欲不佳，睡眠差，尿量較日常減少，大便如常，體重近半年下降約10.0 kg。既往史：乙型肝炎攜帶30年，高血壓病史10余年，血壓最高達200/110 mmHg，平素應用替米沙坦80 mg qd、酒石酸美托洛爾50 mg qd、硝苯地平片(按需)控制血壓，血壓控制不佳；2型糖尿病病史10余年，平素使用諾和銳30控制血糖，血糖控制不佳；冠心病病史1年，未規律用藥；個人史：患者從事體育教師職業30余年，退休5年；吸煙史30年，10～20支/日，戒煙1年余。無酗酒史，無毒物、重金屬接觸史；家族史無特殊。查體：神清，半臥位，呼吸急促，口唇及四肢末梢發紺，可見三凹征，雙肺呼吸音粗，雙肺底可聞及少許濕啰音，心律齊，P2略亢，腹軟無壓痛，雙下肢無水腫，雙下肢肌力4級，病理征陰性。輔助檢查：(2019年2月26日，外院)冠脈CT：左冠狀動脈主干局限性鈣化性斑塊，管腔輕微狹窄；右冠狀動脈近-中段彌漫性混合性斑塊，管腔重度狹窄，余支輕微狹窄。(2019年10月5日，我院)胸部CT：雙肺散在斑片影及粟粒結節影；心影增大，主動脈及冠脈管壁鈣化。見圖1。全腹CT：膽囊壁厚，雙側腎周筋膜增厚；前列腺鈣化灶；胃腔擴張，胃竇略高。(2019年10月6日，外院)心臟彩超：左房增大；室間隔增厚；主動脈瓣鈣化，心功能減低；(2019年10月11日，外院)肺動脈造影：肺動脈干、左右肺動脈及段以上分支顯示良好，未見明確充盈缺損影。

入院后完善相關檢查：血氣分析：pH值7.345、PCO271.7 mmHg、PO246 mmHg、HCO3-act 38.3 mmol/L、BE 9.1 mmol/L；血常規：白細胞5.66×109/L、中性粒細胞比例79.0%、淋巴細胞比例11.8%、紅細胞計數5.16×1012/L、血紅蛋白153 g/L、血小板176.00×109/L;電解質：鉀3.79 mmol/L、鈉135 mmol/L、氯87 mmol/L;肝腎功心肌酶正常；BNP 199.54 ng/L；甲狀腺功能：TSH 1.102 μIU/mL、FT3 5.44 pmol/L 、FT4 15.38 pmol/L，均正常；腫瘤標記物：癌胚抗原3.18 ng/mL(正常值0～5 ng/mL)、細胞角蛋白19片段測定4.57 ng/mL(正常值0～3.3)、神經元特異性烯醇化酶14.07 ng/mL(正常值0～24 ng/mL)；凝血像均正常、D-二聚體250 μg/L正常；風濕免疫系列：補體C3 0.412 g/L低、補體C4 0.097 g/L低,余ANA、抗ENA譜、dsDNA譜、ANCA均正常；心電圖：竇性心律、心電軸不偏、左心室高電壓；心臟超聲：左室壁肥厚，左房大，主動脈瓣鈣化，二尖瓣后葉瓣根鈣化，輕度肺動脈高壓，左室舒張功能不全Ⅰ級，左室收縮功能正常低限(LVEF 52%)；(2019年10月25日，我院)復查胸部CT：雙肺紋理增粗紊亂，可見散在粟粒影及斑片影，左肺較前(2019年10月5日)相仿，右肺較前略好轉，可見膈肌明顯抬高，見圖2。

A：肺窗；B：縱隔窗；C：平片圖1 胸部CT (2019年10月5日)Fig.1 Chest CT (October 5, 2019)

A：肺窗；B：縱隔窗；C：平片圖2 胸部CT(2019年10月25日)Fig.2 Chest CT (October 25, 2019)

入院初步診斷(1)低通氣綜合征，膈麻痹？Ⅱ型呼吸衰竭；(2)冠心病 高血壓病3級，很高危，心功能不全Ⅲ～Ⅳ級；(3)2型糖尿病。予無創呼吸機輔助通氣、改善心臟前后負荷、冠心病二級預防、降壓降糖等治療，血氣分析顯示動脈二氧化碳分壓在使用無創通氣治療的第3天即降至正常，患者一般狀態較前明顯改善，可平臥睡眠。

根據患者病史、體格檢查及各項檢查結果，排除了胸壁疾患、肺栓塞、肺纖維化等疾患，因患者氣短無法耐受，故未行肺功能檢查，從發病癥狀及體征亦不支持慢性阻塞性肺疾病的診斷。因患者以“氣短、乏力”為突出癥狀，查體可見三凹征，胸部CT、腹部CT可見膈肌明顯抬高，追問病史：患者腹脹、噯氣2年余，長期間斷口服多潘立酮改善胃腸動力。患者存在明確的Ⅱ型呼吸衰竭，故聯系行肌電圖檢查，結果：(1)上下肢、斜方肌、胸段脊旁肌肌電圖；廣泛神經源性損害(累及運動神經纖維為主)，合并右上肢尺神經損害，肘部更明顯(患者呼吸困難無法配合胸鎖乳突肌及腹直肌的檢查)；(2)神經重復頻率電刺激：右側副神經低頻電刺激未見明顯衰減改變；右側尺神經高低頻電刺激未見明顯衰減或增高改變；(3)植物神經功能檢測(SSR)：潛伏期延長，波幅下降。請神經內科會診考慮：運動神經元病可能性大，可予利魯唑1片(50 mg)日2次口服，但需除外導致肌無力的其他疾病(如惡性腫瘤等)。后患者家屬拒絕行進一步檢查除外脊髓各節段病變及腫瘤。癥狀好轉后于2019年11月1日出院，于家中無創通氣輔助呼吸。1個月后電話隨訪，患者因服藥期間惡心不能耐受，停用利魯唑，氣短、乏力進一步加重。于2020年5月死亡。

2 討 論

運動神經元病(motor neuron disease，MND)是一種主要損傷患者脊髓前角細胞，腦干運動神經元等，導致慢性進行性神經變性疾病[1]，從而造成患者相關機體功能異常。目前發病原因和機制還不清楚，目前多考慮與病毒感染、免疫、某些金屬元素中毒或缺乏、營養障礙、神經遞質或遺傳等相關[2-3]，發病率低，我國發病率僅1.5/10萬～2.7/10萬，隨著年齡增長，MND發病率明顯升高，且男性多于女性[4]。運動神經元病分為 4 種臨床類型：進行性脊肌萎縮、進行性延髓麻痹、原發性側索硬化及肌萎縮側索硬化型(ALS)，在MND病程早期有時難以確定臨床類型，但以ALS型最常見，且絕大部分病人最終發展為ALS[5]。MND患者的致死率較高，發病后的平均生存期多數僅為3～5年，最常見的死亡原因即為呼吸衰竭[6]。目前，臨床上對MND的診斷主要依賴于患者臨床表現以及神經電生理檢查[1]。

本例患者以氣短、乏力為主要癥狀起病，逐漸加重，血氣分析顯示存在Ⅱ型呼吸衰竭，顯著的肺泡低通氣、二氧化碳潴留。從臨床上引起低通氣綜合征的病因分析，常見包括以下幾類：肺和氣道疾病、胸廓疾病、中樞調節受抑制的疾病、腦干疾病、神經肌肉疾病等[7]。結合患者臨床表現，雖存在長期吸煙史，但無反復咳嗽、咳痰、喘息癥狀，發病前無明顯氣短，入院后因氣短較重未能耐受行肺功能檢查，但根據肺內影像學變化，亦不支持存在慢性阻塞性肺疾病基礎，未見纖維化表現，亦不支持長期肺間質疾病史，肺部占位性病變亦可排除，故應考慮到是否存在神經元疾病。既往的多項研究結果表明，運動神經元病患者最常見的睡眠呼吸事件是低通氣[8-10]。出現肺泡低通氣的主要機制是膈肌麻痹所致的呼吸功能下降，限制性呼吸功能障礙，導致肺泡通氣不足，通氣/血流比失調，二氧化碳潴留，出現肺泡低通氣綜合征，甚至出現低氧血癥，導致Ⅱ型呼吸衰竭[11]。本例患者肺部CT亦可見膈肌明顯抬高(圖1)，結合既往長期腹脹、噯氣病史，如是運動神經元病，亦能解釋其膈肌麻痹致長期消化道癥狀病程。故及時完善肌電圖檢查，結果顯示廣泛神經源性損害(累及運動神經纖維為主)，支持患者的肺泡低通氣是由運動神經元病所致。本例理論上應行顱及脊髓各節段的MRI排除有無相關疾病及行全身其他部位檢查除外有無惡性腫瘤所致的繼發性運動神經元病(如PET-CT檢查等)，但入院初因患者病情重，呼吸急促、不能平臥無法耐受核磁共振檢查和PET-CT等，后經無創通氣雖氣短癥狀較前明顯緩解可平臥，但反復向患者家屬交代行上述核磁共振檢查及PET-CT檢查的必要性后，患者及家屬亦經反復商議后仍拒絕行進一步檢查(家庭原因及患者個人情緒比較消極，簽字拒絕)，決定先繼續使用無創通氣及試用藥物治療改善癥狀，遵神經內科醫師意見治療上加用利魯唑1片(50 mg) 日2次口服，并無創通氣輔助呼吸，癥狀一度好轉，但后隨訪因服藥惡心不能耐受，停用，病情進一步加重。

MND為神經系統少見病、疑難病，起病隱匿，早期表現多樣且不典型，致使很多患者得不到及時診斷及治療，極易漏診，最終因癥狀逐漸加重出現呼吸衰竭行有創機械通氣而錯失診療時機。本例患者腹脹、噯氣2年余，回顧考慮可能為運動神經元病首先累及膈肌所致，疾病緩慢進展，逐漸累及其他肌群，從而出現氣短、乏力。吸煙對運動神經元病的發病可能有一定的影響。本例患者長期大量吸煙史，不除外與后期發病及進展有關。故在首診以氣短為主要癥狀的患者時，用其他常見呼吸系統疾病及心血管疾患難以解釋時，應意識到存在運動神經元病的可能性，同時若病情允許的情況下，建議患者完善脊髓節段的核磁共振檢查和除外惡性腫瘤所致的繼發性肌無力(副腫瘤綜合征)等。臨床醫務工作人員也應加強對跨學科病的認識、加強與各臨床科室間交流以早期發現疾病，及時治療。