降糖藥中的“胍王”

呂雯蓉 張海偉

關于二甲雙胍的劑量，臨床研究顯示，其常規劑量在500～2000mg/日，成人普通片可用的最大劑量為2550mg/日，最佳有效劑量為2000mg/日。緩釋劑型推薦最大用量為2000mg/日。本藥可用于10歲及以上2型糖尿病兒童或青少年，每日最高劑量不超過2000mg，不推薦用于10歲以下兒童。對于腎功能正常的老年2型糖尿病患者，二甲雙胍仍是一線首選用藥，并沒有具體的年齡限制。

臨床上，常有患者咨詢二甲雙胍的使用，筆者整理了幾個糖友們咨詢頻率比較高的問題，希望能給讀者朋友提供幫助。

1.二甲雙胍會不會傷肝傷腎？

二甲雙胍不經過肝臟代謝，無肝臟毒性。但嚴重肝功能不全時乳酸酸中毒風險增加，一般血清轉氨酶超過3倍正常上限時避免使用;血清轉氨酶輕度升高的患者使用時需要密切監測肝功能。

二甲雙胍本身不會對腎功能有影響，腎功能正常的患者使用這個藥物沒有問題的。對于腎功能不全的患者，使用二甲雙胍可能導致藥物在體內蓄積，導致乳酸酸中毒。對此，2018版二甲雙胍臨床應用專家共識指出，腎功能不全的患者需要根據eGFR（腎小球濾過率）調整劑量：eGFR≥60ml/（ m i n . 1 . 7 3 m 2）時，不需要調整劑量;eGFR為45～59ml/（min.1.73m2）需要減量;eGFR<45ml/（min.1.73m2）禁用。

2.服用二甲雙胍胃有灼傷感、惡心，需要停藥嗎？

這屬于二甲雙胍的不良反應，隨著治療時間的延長，上述癥狀可基本消失。或者還可通過以下方式減少不良反應的發生：第一種方法是起始劑量500mg/日，1～2周后增加到1000mg/日，再等1～2周后增加到最佳劑量2000mg/日;第二種方法是將普通片更換成緩釋片，目前已經有研究證實緩釋制劑能夠產生與普通制劑相同的降糖效果而顯著減少胃腸道反應。

3.二甲雙胍該怎么服用，飯前還是飯后？

目前二甲雙胍的劑型包括普通片、緩釋片/膠囊、腸溶片/膠囊。普通片劑在胃內崩解釋放;腸溶片/膠囊在腸道崩解釋放;緩釋片/膠囊在胃腸道內緩慢溶出、釋放。因此，普通片和緩釋片/膠囊可在進餐時服用或餐后立即服用，腸溶片/膠囊則需在餐前或空腹服用。

4.服用二甲雙胍期間，如果要使用造影劑做增強CT或者核磁檢查，臨床醫生說檢查完停藥48小時，但放射科要求做之前就要停48小時，糖友到底該聽誰的？

首先要明確使用的是含碘的造影劑還是釓類造影劑。如果使用的是含碘的造影劑，還要明確自己的腎功能，對于eGFR>60ml/（min.1.73m2）患者，檢查當天停止服用二甲雙胍，檢查完成至少48小時后才可以恢復服用。中度腎功能不全，eGFR為45～59 ml/（min.1.73m2）的患者，在注射碘化造影劑48小時前必須停止服用二甲雙胍，檢查完成至少48小時后可以恢復服用。如果使用的是釓類造影劑，則全程不用停用二甲雙胍。