品管圈活動對降低持續膀胱沖洗患者膀胱痙攣發生率的影響

胡根吾 皇立媛 王蘇貴 郭 艷 王海梅

徐州醫科大學附屬淮安醫院泌尿外科，江蘇淮安 223002

持續膀胱沖洗是通過留置導尿管或恥骨上膀胱造瘺管，將溶液灌入膀胱內，然后再經導管將灌入膀胱內的液體引出來的方法[1-2]。由于膀胱沖洗常并發不同程度的膀胱痙攣，從而繼發出血和管道阻塞，嚴重影響患者術后恢復[3]。因此有效控制膀胱痙攣對患者術后康復起到事半功倍的作用。品管圈（QCC）是一種自下而上的管理方法，通過輕松愉快的現場管理及全員參與的方式，持續不斷地對工作現場進行改善與管理[4]。為此，科室于2017 年3 月1 日至2017 年5 月31 日開展QCC 活動，通過對持續膀胱沖洗患者膀胱痙攣發生情況進行調查、分析，采取相應的改進措施，取得的良好效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取徐州醫科大學附屬淮安醫院泌尿外科病房內符合入選標準的持續膀胱沖洗患者120 例患者，其中2016 年11 月1 日至2017 年1 月31 日活動前60 例患者作為對照組，2017 年3 月1 日至5 月31日活動后60 例患者作為試驗組。試驗組平均年齡（70.12±7.13）歲，平均手術時間（67.82±19.28）min；對照組平均年齡（71.15±6.33）歲，平均手術時間（65.53±16.43）min。術后均留置三腔導尿管，行持續膀胱沖洗。兩組患者在病種、年齡、手術時間等方面比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。同時選擇工作5 年左右職稱為護師學歷為大專的護士16 名，參與品管圈改善前后專科理論、實境考核，改善前為對照組，改善后為試驗組。本研究通過徐州醫科大學附屬淮安醫院醫學倫理委員會批準。

1.2 納入及排除標準

納入標準：第一診斷為前列腺增生；具備前列腺增生手術指征，并愿意接受經尿道前列腺電切手術，且術后需要行持續膀胱沖洗的患者；同意參與本項研究，并簽署知情同意書。排除標準：存在明顯手術禁忌證的患者；存在明顯的認知、心理及溝通障礙的患者；既往有過前列腺及膀胱手術史的患者；術前合并膀胱結石、血尿、泌尿系感染的患者；術中、術后存在嚴重并發癥的患者；術前尿動力學檢查提示合并神經源性膀胱或不穩定膀胱患者。

1.3 方法

對照組患者術后采用常規護理方法進行護理，由責任護士連接及固定好患者持續膀胱沖洗裝置，做好管道護理工作，并對患者及家屬進行前列腺增生術后持續膀胱沖洗的常規健康宣教。

試驗組開展“品管圈”活動，具體如下。（1）成立品管圈，組織品質團隊。根據自愿參加、上下結合、靈活多樣的原則成立品管圈團隊。圈員11 名，其中包括副主任護師（護士長）1人，主管護師4 人，主治醫師1 人，護師3 人，護士2人。護士長擔任輔導員，負責對整個品管圈活動進行指導和監督；由業務、協調能力強的主管護師擔任圈長，負責對活動進度進行統一管理和統籌安排；邀請1 名泌尿外科主治醫師作為圈員對相關醫療問題進行把控。所有成員分工明確，各司其職。每月開展1 ～2 次活動，每次30 ～60 min。（2）選題。召開圈員會議，通過頭腦風暴，集體討論，確定圈名為“點滴圈”，即通過細節關注，將護士愛心匯集成為希望，滲入患者心田，也形象寓意本次主題膀胱沖洗，通過點滴輸入，沖洗膀胱，幫助患者早日恢復健康；同時確定圈徽圖案；全體圈員利用頭腦風暴法，按照531 原則評價法從上級政策、可行性、迫切性、圈能力這四個方面進行評分，乘上L 型矩陣對四個維度的權重分配比例，以最高分為標準將“點滴圈”的主題確定為“降低持續膀胱沖洗患者膀胱痙攣發生率”。（3）原因分析。“點滴圈”成員應用魚骨圖分析持續膀胱沖洗患者發生膀胱痙攣的原因（圖1），并進行真因驗證。得出持續膀胱沖洗患者發生膀胱痙攣真因：血凝塊、組織碎屑堵塞；管道扭曲、折疊、受壓；沖洗液溫度過低；護士專科知識缺乏。（4）對策擬定和實施。全體圈員就上述真因，采用頭腦風暴法進行討論，計算出可行性、經濟性和效益性3 個維度的權重的比例及5、3、1 評分的乘積對所擬定的對策進行整合，最后選定了以下4 項對策。①針對血凝塊堵塞。規范了持續膀胱沖洗方式，采用快慢交替的沖洗方式，即手術后早期沖洗速度采用術后1 h 不限制沖洗速度，術后2 h 將速度調整為100 ～120 滴/min，之后每4 小時不限速開放沖洗1 h，快速與常規交替進行[5]，后期根據沖洗液顏色調節滴速；體位要求，生命體征平穩后采用左右側臥位交替進行，每兩小時更換一側體位[6]，并作為持續膀胱沖洗規范進行標準化；采用并設計持續沖洗護理記錄單，詳細記錄患者沖洗和引流情況；同時制作膀胱沖洗相關知識“人形圖”對患者進行健康指導，及床邊手繪“人形圖”，使患者能夠對發生的事件、治療、護理、配合要點、注意事項有形象直觀的感受，為患者提供個性服務，使患者能積極配合治療[7]。②針對沖洗液溫度過低。提高沖洗液溫度，購置輸液恒溫器（河北宏都，型號：Q/WMY02-2014），并進行溫度測試（60 ～120 滴/min，液體溫度為31 ℃±2 ℃），制定使用流程；修訂持續膀胱沖洗操作流程規定室溫22 ～25 ℃，沖洗液溫度33 ℃±2 ℃，并對全科護士進行培訓與考核。③針對管道扭曲受壓。改良固定方式，設計并制作泌尿外科床上支架、膀胱沖洗病員褲（國家實用新型專利）[3，8-10]；對沖洗患者均使用導管固定貼進行導管固定，穿持續膀胱沖洗褲，使用床上支架支撐蓋被的同時，引流管可從支架底部引流孔出入，避免管道的扭曲受壓。④針對專科知識缺泛。梳理相關知識，制作膀胱沖洗知識手冊，修訂流程及規范；制訂培訓計劃，組織培訓并考核。

圖1 “點滴圈”成員應用魚骨圖分析持續膀胱沖洗患者發生膀胱痙攣的原因

1.4 評價指標

①比較改善前后兩組膀胱痙攣的發生率。膀胱痙攣的發生率=膀胱痙攣的發生例數/持續膀胱沖洗總例數×100%。膀胱痙攣癥狀評分標準：術后出現尿意急迫感、膀胱區疼痛、膀胱內壓升高導致沖洗不暢，具有任一項1 分；膀胱區疼痛難忍、導致尿管周圍有尿液外溢、沖洗液出現反流，具有任一項2 分；癥狀全部出現為10 分；累計4 分以上即為膀胱痙攣[1]。②比較改善前后兩組血凝塊堵塞、導管扭曲受壓的發生率及兩組患者健康教育的知曉率和總滿意度。當持續膀胱沖洗過程中發現因血凝塊堵塞導致堵管現象視為血凝塊堵塞發生；當持續膀胱沖洗過程中發現因為導管扭曲受壓導致堵管現象視為導管扭曲受壓發生；相關知識包括疾病名稱、手術名稱、術后常見并發癥、膀胱痙攣定義、膀胱痙攣的表現、持續膀胱沖洗的方法、持續膀胱沖洗的目的等7 項，完全知曉指能說出全部7 項內容，基本知曉指能說出≥4 項以上內容，不知曉指只能說出≤3 項或1 項也說不出，知曉率（%）=（完全知曉人數+基本知曉人數）/總人數×100%[11]。滿意率評價，制作滿意度調查問卷，總滿意率（%）=（非常滿意人數+滿意人數）/總人數×100%[12]。③組織16 名護理人員在實施品管圈活動前后的專科理論（百分制）和實境考核（百分制）進行比較。④無形結果[13]。由圈員以自評方式評分，內容包括解決問題能力、責任心、溝通技巧、自信心、團隊凝聚力、品管手法、積極性、專業知識8項內容，每項分值1 ～5 分，分別統計8項內容總分。

1.5 統計學方法

應用SPSS 18.0 統計軟件進行數據統計分析，計量資料用（）表示，采用t檢驗；計數資料用[n（%）]表示，比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者改善前后相關臨床指標比較

對照組患者術后共有34 例（56.7%）患者發生膀胱痙攣，而試驗組患者只有11 例（18.3%）患者發生膀胱痙攣，兩組差異有統計學意義（P＜0.05）；試驗組患者改善后血凝塊堵塞發生率、管扭曲受壓發生率明顯低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；試驗組健康教育知曉率及患者滿意率明顯高于對照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者改善成果比較[n（%）]

2.2 兩組患者護理人員專科理論與實境考核情況

實施品管圈活動后，護理人員專科理論與實境考核較實施前明顯提高（P＜0.05）。見表2。

表2 護理人員實施品管圈活動前后專科理論與實境考核情況比較（±s，分）

表2 護理人員實施品管圈活動前后專科理論與實境考核情況比較（±s，分）

組別 護理人員數 理論均分 實境考核均分對照組 16 70.1±2.3 72.1±1.3試驗組 16 92.2±1.8 95.4±2.1 t 值 3.621 5.328 P 值 0.013 0.009

2.3 品管圈改善前后綜合能力比較

開展品管圈活動后護理人員在解決問題能力、責任心、溝通技巧、自信心、團隊凝聚力、品管手法、積極性、專業知識等綜合能力方面均有顯著提升（P＜0.05）。見圖2。

圖2 品管圈活動前后綜合能力的雷達圖

3 討論

膀胱痙攣是指膀胱平滑肌或膀胱括約肌痙攣性收縮，以尿淋漓、暫時性閉尿和尿性腹痛為主要臨床特征，是前列腺增生術后持續膀胱沖洗患者出現的常見癥狀，其發生率可高達70%[5]，從而繼發出血和管道阻塞，嚴重影響患者術后恢復[3]。因此有效控制膀胱痙攣對患者術后康復起到事半功倍的作用。品管圈的管理模式是為解決工作中的難題或者提升工作效率，而由工作的一部份成員所組成的一個團體，運用簡易統計方式來處理難題或提升工作效率[14]。而在護理領域中，品管圈對護理工作質量有著明顯的提高作用[15]。

本研究開展品管圈活動，通過對前列腺增生術后患者血凝塊、組織碎屑堵塞、管道扭曲、折疊、受壓、沖洗液溫度過低及護士專科知識缺乏等問題展開了討論。并通過規范持續膀胱持續方式、體位，自行設計并制作的泌尿外科床上支架和膀胱沖洗病員褲來改良固定方式以降低管道扭曲受壓情況，以及使用“人形圖”進行健康宣教指導，來降低血凝塊堵塞的發生率。

沖洗液溫度是持續膀胱沖洗患者發生膀胱痙攣的重要原因[16]，沖洗液溫度需要恒定，最好接近體溫。當沖洗液溫度較低時，可出現低體溫現象，可造成患者出現寒顫不適等癥狀；同時低體溫容易誘導逼尿肌的不自主收縮，進而出現膀胱痙攣等現象；低體溫同樣易使凝血酶活性降低，從而導致出血，形成血塊，進而出現膀胱痙攣等現象；當然痙攣的膀胱易加重前列腺創面出現，從而膀胱加重痙攣。當然沖洗液溫度過高，也會加重血液循環，出現出血情況，從而膀胱加重痙攣。本研究通過購置輸液恒溫器來控制沖洗液的溫度，取得了良好的效果，同時梳理相關知識，制作膀胱沖洗知識手冊，修訂流程及規范；制定培訓計劃，組織培訓并考核，以提升護理人員專科理論知識。本研究顯示品管圈活動有效地降低了前列腺增生患者術后持續膀胱沖洗過程中膀胱痙攣的發生率，同時提高了護理人員工作的主動性和積極性。本研究結果顯示，開展品管圈活動后，護理人員專科理論與實境考核較實施前明顯提高，且護理人員在解決問題能力、責任心、溝通技巧、自信心、團隊凝聚力、品管手法、積極性、專業知識等綜合能力方面均有顯著提升。

綜上所述，對前列腺增生術后持續膀胱沖洗患者開展品管圈活動，能顯著降低患者膀胱痙攣的發生率，同時極大地調動了護理人員的積極性及其綜合能力，值得在臨床推廣應用。