機械性創傷患者血栓形成的預警評分體系的構建研究

展秀君 沈忠達 沈萍 張俊瑋 吳媛媛

【摘要】 目的：建立一種納入特異性生長因子（specific growth factor，SGF）、血小板（PLT）、凝血、抗凝及纖溶系統情況的機械性創傷患者血栓形成的新預警評分體系。方法：選取2017年3月-2018年2月本院收治的機械性創傷患者591例的臨床資料進行回顧性分析。按有無血栓形成將其分為血栓組（n=382）和非血栓組（n=209）。比較兩組性別、年齡、臨床資料特征、相關危重癥評分、血培養結果及實驗室生化檢查情況。采用多因素logistic回歸分析，篩選機械性創傷患者形成血栓的危險因素，并予以賦值，其總分即為血栓形成預警評分。評價血栓形成預警評分對機械性創傷患者并發血栓的預測價值。結果：血栓組抗凝血酶Ⅲ（ATⅢ：Ag）>335 mg/L、活化部分凝血活酶時間（APTT）>35 s、D-二聚體（DD）>19 mg/L、纖維蛋白降解物（FDP）>14.5 μg/mL、SGF>73.5 U/mL、損傷嚴重度評分（ISS）>25分及急性生理學與慢性健康狀況評分Ⅱ（APACHEⅡ）≥21分例數均高于非血栓組（P<0.05）。多因素logistic回歸分析結果顯示，ATⅢ：Ag >335 mg/L、APTT>35 s、DD>19 mg/L、FDP >14.5 μg/mL、SGF>73.5 U/mL、ISS>25分和APACHEⅡ≥21分為機械性創傷患者血栓形成的危險因素（P<0.05），將上述影響因素作為形成血栓預警評分建立的基礎，予以賦值，其總分為預警評分。非血栓組的平均預警評分為（2.04±0.99）分低于血栓組（4.12±1.17）分（P<0.05）。血栓形成預警評分預測創傷患者形成血栓的AUC為0.825，明顯高于APACHE Ⅱ、APTT、DD和FDP，當血栓形成預警評分的截斷值為2.50分時，敏感度為71.35%，特異度為89.11%，約登指數為0.605。結論：機械性創傷患者血栓形成預警評分體系由ATⅢ：Ag、APTT、DD、FDP、SGF、ISS及APACHEⅡ組成，合理運用此預警評分體系可以更加直接有效地評估創傷患者預后，其預測效果遠高于單獨應用APTT、DD、FDP及APACHE Ⅱ評分。

【關鍵詞】 機械性創傷 血栓 預警評分體系 ISS評分 APACHE Ⅱ評分

[Abstract] Objective： To establish a new early warning scoring system for thrombosis in patients with mechanical trauma including specific growth factor （SGF）， platelet （PLT）， coagulation， anticoagulation and fibrinolytic systems. Method： Clinical data of 591 patients with mechanical trauma admitted to our hospital from March 2017 to February 2018 were retrospectively analyzed. According to whether thrombosis or not， they were divided into thrombosis group （n=382） and non-thrombosis group （n=209）. The gender， age， clinical data characteristics， related critical illness scores， blood culture results and laboratory biochemical tests were compared between the two groups. Multivariate logistic regression analysis was used to screen the risk factors of thrombosis in mechanical trauma patients and assign the value. The total score was assigned as the early warning score of thrombosis. The predictive value of thrombosis early warning score in patients with mechanical trauma complicated with thrombosis was evaluated. Result： The number of ATⅢ： Ag>335 mg/L， APTT>35 s， DD>19 mg/L， FDP>14.5 μg/mL， SGF>73.5 U/mL， ISS>25 scores and APACHEⅡ≥21 scores cases in the thrombosis group were higher than those in the non-thrombosis group （P<0.05）. Multiariable logistic regression analysis results showed that the ATⅢ： Ag>335 mg/L， APTT>35 s， DD>19 mg/L， FDP>14.5 μg/mL， SGF>73.5 U/mL， ISS>25 scores and APACHEⅡ≥21 scores were risk factors for thrombosis in patients with mechanical trauma （P<0.05）. The above factors were taken as the basis for establishing the thrombosis early warning score and assigned the value. The total score was assigned as the early warning score. The mean warning score of the non-thrombosis group was （2.04±0.99） scores was lower than （4.12±1.17） scores of the thrombosis group （P<0.05）. The AUC of thrombosis early warning score was 0.825 significantly higher than APACHEⅡ， APTT， DD and FDP， when the cutoff value of thrombosis early warning score of 2.50 scores， the sensitivity was 71.35%， the specificity was 89.11% and the Youden index was 0.605. Conclusion： Mechanical trauma patients with thrombosis early warning scoring system by ATⅢ： Ag， APTT， DD， FDP， SGF， ISS and APACHEⅡ composition， reasonable use of the early warning scoring system can more directly and effectively evaluate the prognosis of patients with trauma. Its forecast effect is far higher than single application of APTT， DD， FDP， APACHEⅡ score.

[Key words] Mechanical trauma Thrombus Early warning scoring system ISS score APACHEⅡ score

First-authors address： Jiamusi Hospital of Traditional Chinese Medicine， Jiamusi 154002， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2021.08.039

機體內的凝血系統和抗凝系統維持著機體的正常凝血功能。其中存在復雜的生化指標變化機制，如血小板數量和質量，凝血-抗凝系統，纖溶-抗纖溶系統等。當一系列因素，如炎癥因子、機械損傷等會導致血管內皮細胞受損，引發血小板聚集和釋放，從而活化凝血途徑。許多凝血因子被激活，使鄰近的血漿中纖維蛋白原變為纖維蛋白，血凝塊與血細胞被互相交織的纖維蛋白纏結成血凝塊，形成血栓[1]。這時機體會激活纖溶系統，溶解纖維蛋白，阻止血栓形成，修復損傷血管。血漿中許多抗凝血酶原以及因子會與抗血凝酶結合，使抗血凝酶失去活性，從而使凝血過程被阻斷[2]。正常人體內凝血和抗凝血機制時刻保持著動態平衡，預防出血或血栓。病理狀態下血液成分改變如血小板數量變化、凝血因子增減或纖溶系統活性高低均可以影響這種平衡。當機體受到外界物體刺激時，受傷部位會持續保持牽拉狀態，因此容易導致患者靜脈血循環速度變得緩慢，同時靜脈血管的血管壁會受到不同程度的損傷，血液變為高凝狀態，從而產生“血液淤滯”現象，導致血栓的形成，是病死率增加的主要原因[3]。然而對機械性創傷患者進行手術治療，等于對患者進行第二次損傷，使凝血系統亢進，導致凝血和抗凝系統失去平衡，容易導致深靜脈血栓（deep veinthrombosis，DVT）[4-5]。關于血栓和止血的檢測非常復雜，不同指標存在關聯。本研究通過對591例機械性創傷患者特異性生長因子（specific growth factor，SGF）、血小板（PLT）、凝血、抗凝、纖溶系統指標分析，旨在構建機械性創傷患者血栓形成的預警評分體系，為機械性創傷患者血栓形成的早期識別診斷，對癥治療提供參考。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年3月-2018年2月本院收治的機械性創傷患者591例的臨床資料進行回顧性分析。納入標準：（1）既往無血栓史，明確外傷;（2）受傷后24 h入院;（3）經X線片或CT、MRI等影像學資料證實。排除標準：（1）并發其他可影響生化指標含量測定的疾病如腦血管病、外周血管病、糖尿病等;（2）使用過抗凝、抗血小板等類似藥物治療者;（3）惡性腫瘤;（4）酗酒史者。按有無血栓形成分為血栓組（n=382）和非血栓組（n=209）。其中男443例，女148例，平均年齡（49.88±17.41）歲。本研究已經醫院倫理委員會批準。

1.2 方法 比較兩組臨床特征。（1）比較兩組性別、年齡、損傷原因、是否多發傷及損傷部位等。（2）確診24 h 內進行各項評估。①急性生理學與慢性健康狀況評分Ⅱ（APACHEⅡ）疾病危重程度分級系統。APACHEⅡ評分系統是由急性生理學評分（APS）、年齡評分、慢性健康狀況評分3部分組成，最后得分為三者之和。理論最高分71分，分值越高病情越重。其中APS包含12項生理參數，并提出了計算死亡危險度（R）的公式，每例患者R值相加除以患者總數即可得出該群體患者的預計病死率。患者死亡危險性（R）的公式：In（R/1?R）=?3.517+（APACHEⅡ得分×0.146）+0.603（僅限于急診手術后患者）+患者入ICU的主要疾病得分。②格拉斯哥昏迷評分（GCS）。格拉斯哥昏迷評分法最高分為15分，表示意識清楚;12～14分為輕度意識障礙;9～11分為中度意識障礙;8分以下為昏迷;分數越低則意識障礙越重。選評判時的最好反應計分。注意運動評分左右側可能不同，用較高的分數進行評分。③序貫器官衰竭評分（SOFA）。檢測項目包括PaO2/FiO2、是否呼吸支持、血小板、膽紅素、平均動脈壓、多巴胺劑量、腎上腺素劑量、去甲腎腺劑量、是否使用多巴酚丁胺、GCS評分、肌酐及24 h尿量。分數越高預后越差。④入院24 h內是否急診插管或其他手術。⑤是否發生膿毒癥等。⑥損傷嚴重度評分（ISS）：將損傷部位分為6個等級，分別是輕度（1分）、中度（2分）、重度（3分）、嚴重（4分）、危重（5分）、無法搶救（6分）。分值范圍為1～75分，得分越高，表示損傷程度越重。當患者1處或多處得分為6分時，直接確定為75分。（3）比較兩組入院后的24 h內首次各項實驗室生化指標檢測值。使用全自動生化檢測儀檢測特異性生長因子（specific growth factor，SGF）、血小板計數（PLT）、凝血酶原時間（PT）、活化部分凝血活酶時間（APTT）、凝血酶時間（TT）、纖維蛋白原（FIB）、抗凝血酶Ⅲ（ATⅢ：Ag）、纖維蛋白降解物（FDP）及D-二聚體（DD）。（4）對多因素logistic回歸分析有統計學意義的指標予以賦值，取β值的近似值作為得分，各項分數相加所得總分為預警評分。評估機械性創傷患者血栓預警評分系統的臨床價值。

1.4 統計學處理 采用SPSS 21.0軟件對所得數據進行統計分析，計量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗;計數資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗。血栓形成的危險因素采用多因素logistic回歸分析，繪制ROC曲線評估血栓預警評分系統及其他指標的預測價值。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組臨床特征比較 兩組性別、年齡、損傷原因、損傷部位個數、主要損傷部位、住院時間、體溫、手術例數、輸血例數、感染例數、全身炎癥反應綜合征（SIRS）例數、膿毒癥例數、SOFA及GCS評分比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。血栓組ATⅢ：Ag>335 mg/L、APTT>35 s、DD>19 mg/L、FDP>14.5 μg/mL、SGF>73.5 U/mL、ISS>25分及APACHEⅡ≥21分例數均高于非血栓組，差異均有統計學意義（P<0.05）。見表1。

2.2 機械性損傷患者形成血栓的多因素logistic回歸分析 ATⅢ：Ag>335 mg/L、APTT>35 s、DD>19 mg/L、FDP>14.5 μg/mL、SGF>73.5 U/mL、ISS>25分及APACHEⅡ≥21分均為機械性損傷患者形成血栓的影響因素，差異均有統計學意義（P<0.05），見表2。將上述影響因素作為形成血栓預警評分建立的基礎，其總分為預警評分分值，具體計分方法見表3。非血栓組的平均預警評分為（2.04±0.99）分，低于血栓組的（4.12±1.17）分，差異有統計學意義（t=4.938，P=0.001）。

2.3 各項參數對機械性損傷患者血栓形成的預測價值 血栓形成預警評分預測機械性損傷患者形成血栓的AUC為0.825，高于APACHEⅡ、APTT、DD和FDP（P<0.05）。當血栓形成預警評分的截斷值為2.50分時，敏感度為71.35%，特異度為89.11%，約登指數為0.605。見圖1及表4。

3 討論

盡管血栓診斷標準及治療指南不斷更新，但創傷患者血栓形成的發生率和病死率仍居高不下。有學者提出，創傷后血栓形成的應對策略重在預防。因此，應盡早評估創傷患者發生血栓的風險，明確血栓的診斷，盡早治療。本研究對591例機械性創傷患者進行是否發生血栓的實驗室參數分析，通過logistic多因素回歸分析，篩選出創傷患者形成血栓的危險因素，根據β值制定新的血栓形成預警評分系統，并對患者進行評分。

APACHEⅡ是目前臨床最常應用于評估患者病情嚴重程度及疾病預后的評分系統，能較為客觀地反映患者急性生理學和慢性健康狀況。本研究結果顯示，APACHEⅡ>21分為創傷患者形成血栓的獨立危險因素（P<0.05）。

APTT是檢測內源性凝血系統重要標志;FBI是內源性和外源性凝血途徑的共同因子[6]。當APTT縮短時，FBI濃度增高提示機體凝血功能增強，反之則提示凝血功能下降。當機體受到損傷，將會啟動外源性凝血途徑，加速止血;當損傷程度超過機體最大承受能力時，血液中的FBI，PLT就會出現失衡狀態，導致凝血功能障礙[7]。ATⅢ：Ag是機體抗凝血活性的主要主成分之一。機械性損傷患者容易引起內皮細胞受傷，會使凝血酶受體上調，導致炎癥因子和內皮細胞黏附分子的表達。所以炎癥的發生或加重，促使血小板的活化，導致血小板數量減少，隨著凝血因子的活化和消耗，PT和APTT就會延長[8-10]。機體在發生凝血時，抗凝物質會增加，ATⅢ：Ag會使凝血因子失活，從而產生抗凝作用，還能對凝血酶引起的血小板聚集有抑制作用[11]。

另外，DD是交聯纖維蛋白特異性降解產物，在正常人和動物體內含量極少，通常檢測不到，是反應體內纖溶酶與凝血酶的標志物，其含量升高表明體內有凝血酶生成和纖溶系統活化[12-14]。當機體受到機械損傷時，纖溶系統內酶原可被激活，使纖溶系統被激活，導致FBI被降解，DD含量升高[15-17]。

本研究中，血栓組ATⅢ：Ag>335 mg/L、APTT>35 s、DD>19 mg/L、FDP>14.5 μg/mL例數均高于非血栓組，且均為機械性創傷患者形成血栓的獨立危險因素（P<0.05）。國外研究也顯示，血栓形成患者APTT較非血栓患者更長，APTT 與國際標準化比值（INR）升高增加了血栓形成患者死亡風險。

本研究建立的血栓形成預警評分預測機械性損傷患者形成血栓的AUC為0.825，高于APACHEⅡ、APTT，DD和FDP（P<0.05）。國內外研究均證實，AUC有統計學意義的取值范圍為0.5～1，低于0.5時完全無統計學意義，最理想的值為1，故越接近1，其預測價值越高，且大樣本量的AUC不受參數或者非參數估計的影響[18-20]。由此可見，本研究建立的血栓形成預警評分在機械性創傷患者發生血栓的評估中具有中等以上的預測價值，且遠高于單獨應用APTT及DD、FDP、APACHE Ⅱ評分。

綜上所述，本研究建立的血栓形成預警評分對機械性創傷患者發生血栓具有較好的預測價值。由于該血栓預警評分中包括了多種常用的觀察參數，因此能夠更迅速準確地評估創傷患者的治療效果，為醫護人員篩查血栓高發的機械性創傷患者提供了新的手段，有助于臨床醫生及早發現患者的病情變化情況并采取有效的治療措施，以減少合并癥，降低血栓發生率。但是本研究樣本量較小，該結果還需要多中心，更大樣本量及前瞻性研究進一步驗證。

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（收稿日期：2020-04-24） （本文編輯：田婧）