超聲引導微波消融治療乳頭狀甲狀腺微小癌的臨床效果觀察

孫健波

【摘要】 目的：觀察超聲引導微波消融治療乳頭狀甲狀腺微小癌的臨床效果。方法：選取2017年3月-2018年12月于本院治療的80例乳頭狀甲狀腺微小癌患者作為研究對象，根據手術治療方法不同將其分成對照組和觀察組，每組40例。對照組采用傳統外科手術治療，觀察組采用超聲引導下微波消融術治療。比較兩組手術相關指標、手術前后甲狀腺功能、甲狀腺結節體積及術后并發癥發生情況。結果：觀察組手術時間、術中出血量及住院時間均少于對照組（P<0.05）。術后，觀察組游離三碘甲狀腺原氨酸（FT3）與游離甲狀腺素（FT4）水平均高于對照組，促甲狀腺激素（TSH）水平低于對照組（P<0.05）。術后，對照組FT3與FT4水平均低于術前，TSH水平高于術前（P<0.05），而觀察組手術前后FT3、FT4及TSH水平比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。觀察組并發癥發生率為7.5%，低于對照組的37.5%（P<0.05）;觀察組術后1、3、6個月的甲狀腺結節體積逐漸縮小（P<0.05）。結論：超聲引導微波消融治療乳頭狀甲狀腺微小癌的臨床效果值得肯定，其最大限度地保留了甲狀腺功能，降低并發癥發生，具有較高的臨床價值。

【關鍵詞】 乳頭狀甲狀腺微小癌 微波消融 超聲引導

[Abstract] Objective： To observe the clinical efficacy of ultrasound-guided microwave ablation in the treatment of papillary thyroid microcarcinoma. Method： A total of 80 patients with papillary thyroid microcarcinoma treated in our hospital from March 2017 to December 2018 were selected as the research objects. They were divided into control group and observation group according to different surgical treatment methods， with 40 cases in each group. The control group was treated with traditional surgery， and the observation group was treated with ultrasound-guided microwave ablation. Surgicity-related indexes， thyroid function， thyroid nodule volume before and after surgery and postoperative complications were compared between the two groups. Result： The operative time， intraoperative blood loss and hospitalization time of the observation group were less than those of the control group （P<0.05）. After surgery， the levels of free triiodothyrogenine （FT3） and free thyroxine （FT4） in the observation group were higher than those in control group， while the levels of thyroid stimulating hormone （TSH） in the observation group was lower than that in the control group （P<0.05）. After surgery， FT3 and FT4 level in the control group were lower than those before surgery， and TSH level was higher than that before surgery （P<0.05）， while there were no statistical significance in FT3， FT4 and TSH levels in the observation group before and after surgery （P>0.05）. The complication rate of the observation group was 7.5%， which was lower than 37.5% of the control group （P<0.05）. The volume of thyroid nodule in the observation group at 1， 3 and 6 months after surgery decreased gradually （P<0.05）. Conclusion： The clinical efficacy of ultrasound-guided microwave ablation in the treatment of papillary thyroid microcarcinoma is worthy of affirmation， it retains thyroid function to the maximum extent， reduces complications， and has high clinical value.

[Key words] Papillary thyroid microcarcinoma Microwave ablation Ultrasound guidance

First-authors address： Shenyang Fourth Peoples Hospital， Shenyang 110000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2021.08.030

乳頭狀甲狀腺微小癌（papillary thyroid microcarcinoma，PTMC）是指腫瘤最大直徑不超過10 mm的甲狀腺乳頭狀癌，是最常見的惡性腫瘤類疾病。甲狀腺部位發生腫瘤的患者有70%屬于甲狀腺乳頭狀癌疾病，而50%以上的甲狀腺乳頭狀癌患者可以診斷為PTMC[1]。近年因為生活及工作壓力的增加，數據顯示，臨床上甲狀腺癌的患病率也在逐漸增加，而PTMC患病率增長最快且最為顯著[2-5]。PTMC作為一種惡性腫瘤性病變，具有較高的侵襲性，以及較高的淋巴結轉移風險。因此，積極治療是解決PTMC問題的關鍵。臨床指南和專家共識推薦以手術治療為主要治療手段。目前，臨床手術方式有兩種，一種是外科常規手術，此種手術存在局限性，包括手術切口大、術后易產生并發癥、術后頸部會形成巨大瘢痕，從而影響美觀等問題。另一種為微創手術，隨著微創技術的發展，微波消融技術在消除結節及微小腫瘤等領域應用已經相當廣泛，由于其具有微創、安全、快速、美觀等特點，因此微波消融技術也逐步應用于甲狀腺病變的治療中。臨床醫師通過應用微波消融技術治療甲狀腺結節以及其他部位的腫瘤，均取得了較好的臨床效果，獲得了患者和醫師的滿意[6-7]。為探究超聲引導微波消融治療乳頭狀甲狀腺微小癌的臨床效果，本研究觀察了80例于本院行傳統外科手術與超聲引導下微波消融術治療的PTMC患者，進行對比分析，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年3月-2018年12月于本院治療的80例PTMC患者作為研究對象。納入標準：（1）通過細針穿刺取局部病理組織進行活檢，病理學檢查證據為甲狀腺微小乳頭狀癌;（2）經超聲檢查，甲狀腺一側存在且只有單個結節，結節最大直徑不超過10 mm[8];（3）甲狀腺功能正常。排除標準：（1）合并其他腫瘤疾病;（2）癌細胞向周圍組織已經侵襲并存在一定程度地轉移;（3）淋巴結腫大或有遠處淋巴結轉移;（4）不符合臨床手術適應證;（5）存在精神疾患或心理障礙;（6）臨床資料收集不全。根據手術方式不同將患者分為對照組和觀察組，每組40例。所有患者及家屬均知情同意并簽署知情同意書，本研究已經醫院倫理委員會批準。

1.2 方法 觀察組采用超聲引導微波消融技術進行治療。（1）患者暴露上身，仰臥位平躺于手術床上，搖高上半部，使頸部手術區域充分暴露。進行常規手術室內術前準備，包括消毒、鋪巾等，一助進行微波儀器測試以確保手術時順利使用（注意消毒隔離）。（2）進行局部麻醉。（3）使用0.9%氯化鈉溶液造局部的“液體隔離帶”，把預定清除的甲狀腺腫瘤部分與正常組織隔離開，此步驟是減少并發癥的關鍵，保護好動脈、氣管、神經等組織。（4）在既定的穿刺部位用尖刀開口，通過超聲引導將微波天線緩緩置入切口中直至結節處，進行消融處理，一般消融范圍要超出腫瘤5 mm左右，保證腫瘤清除徹底。（5）消融結束后馬上進行超聲造影檢查，判斷病灶是否消融完全，必要時可以及時進行二次消融處理。（6）術中間斷與患者溝通，判斷其感受以評價發聲狀態。（7）術后囑患者及家屬要按壓切口處20～30 min，予以冰袋敷壓，囑患者休息2 h后才可進食。對照組根據國內指南和美國《2015版指南》達成的基本共識行患側甲狀腺腺葉合并峽部組織切除術[9-10]。（1）患者暴露上身，仰臥位平躺于手術床上，搖高上半部，使頸部手術區域充分暴露。進行常規手術室內術前準備，包括消毒、鋪巾等。（2）進行全身麻醉。（3）在胸骨上窩2 cm處開口，暴露甲狀腺及峽部，分離結扎血管，切除甲狀腺和峽部，術中保持術野清晰。（4）切除后檢查有無出血點，放置引流管，逐層縫合切口，手術標本送病理檢查。

1.3 觀察指標與判定標準 （1）比較兩組手術相關指標。記錄兩組手術時間、術中出血量及住院時間。（2）比較兩組手術前后甲狀腺功能。采用化學發光法檢測血清游離三碘甲狀腺原氨酸（FT3）、游離甲狀腺素（FT4）、促甲狀腺激素（TSH）。參考范圍：TSH為0.37～4.94 mIU/mL，FT3為3.1～6.8 pmol/L，FT4為12～22 pmol/L。（3）比較兩組并發癥發生情況。包括出血、切口感染、呼吸道梗阻、甲狀旁腺損傷（一過性或永久性低鈣血癥）、喉返神經損傷、喉上神經損傷等。（4）比較觀察組術前和術后1、3、6個月甲狀腺結節體積。采用甲狀腺彩超檢測甲狀腺結節體積，甲狀腺結節體積=π×甲狀腺結節最長直徑×與之垂直的另外兩條直徑/6。

1.4 統計學處理 采用SPSS 21.0軟件對所得數據進行統計分析，計量資料用（x±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內比較采用配對t檢驗;計數資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較 對照組男11例，女29例;年齡20～64歲，平均（40.32±11.3）歲;病灶直徑3.2～8.8 mm，平均（4.41±1.12）mm;病程0.5～5年，平均（1.36±0.33）年。觀察組男9例，女31例;年齡19～66歲，平均（40.31±13.4）歲;病灶直徑3.2～8.8 mm，平均（4.32±1.07）mm;病程0.5～5年，平均（1.34±0.41）年。兩組一般資料比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組手術相關指標比較 觀察組手術時間、術中出血量及住院時間均少于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05），見表1。

2.3 兩組手術前后甲狀腺功能比較 術前，兩組FT3、FT4及TSH水平比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。術后，觀察組FT3與FT4水平均高于對照組，TSH水平低于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。術后，對照組FT3與FT4水平均低于術前，TSH水平高于術前，差異均有統計學意義（P<0.05），而觀察組手術前后FT3、FT4及TSH水平比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。見表2。

2.4 兩組術后并發癥發生情況比較 觀察組并發癥發生率為7.5%，低于對照組的37.5%，差異有統計學意義（字2=10.89，P<0.05），見表3。

2.5 觀察組術前和術后1、3、6個月甲狀腺結節體積比較 觀察組術后1個月甲狀腺結節體積為（50.5±18.8）mm3低于術前（64.9±27.8）mm3（t=2.713，P=0.008）;術后3個月甲狀腺結節體積為（34.6±14.5）mm3低于術后1個月（t=4.235，P=0.001）;術后6個月甲狀腺結節體積為（9.8±2.6）mm3低于術后3個月（t=10.630，P<0.001）。

3 討論

PTMC發病原因尚不明確，普遍認為與高輻射環境、碘攝取量、家族遺傳等因素有關[11]。有研究統計發現，PTMC的發病例數占全部甲狀腺癌發病例數的5.1%，并且其發病率隨著近年生活節奏加快而迅速增加[5]。隨著臨床高分辨率超聲及細針抽吸活檢（FNA）的廣泛應用，PTMC的檢出率明顯提高，成為甲狀腺乳頭狀癌最常見的形式[12]。臨床發現大部分晚期甲狀腺乳頭狀癌患者均有PTMC病史。此外，臨床觀察到PTMC若不進行積極治療干預，將會繼續惡化，PTMC生長緩慢，不易引起患者的重視，但在一段時間后有部分患者因癥狀就診時檢查發現已經出現了頸部淋巴結轉移，此時情況已經不容樂觀[13-15]。患者由于缺乏相關的醫學知識，對于“癌”一詞有著天然的恐懼，盡管臨床調查發現PTMC患者有較低的死亡率和較高的治愈率，但患者得知病情會產生巨大的心理壓力。而研究發現壓力也是導致病情惡化的原因之一，瑞典曾經針對甲狀腺癌患者進行過多年的隨訪研究，發現患者的患病壓力會導致精力、情緒等情況明顯下降，嚴重影響病情發展[16]。因此，大多數患者會聽從醫生的建議，選擇盡早進行手術治療，而目前外科開刀手術治療存在一定的局限性，尤其是部分患者術后需要終身服藥來影響生活質量。近年來，隨著微波消融技術的進步，其用于治療PTMC的報道逐年增加，可以發現PTMC在逐漸被患者和醫師所接受，其治療效果也得到了臨床上的諸多肯定。微波消融治療可在超聲的精確引導下，準確定位病灶，直達病所，通過物理的方法使病灶處局部產生高溫，且治療范圍是可控的，使病灶在原位遭到破壞進而達到治療目的。基于上述情況分析，超聲引導下微波消融在治療甲狀腺微小乳頭狀癌上定位精準，最大限度地保留了甲狀腺功能，費用少，降低了患者的經濟負擔，效果明顯，安全性高。本研究證實對于甲狀腺微小乳頭狀癌患者，采用超聲引導下微波消融技術療的手術時間、術中出血量及住院時間均明顯優于傳統手術治療，說明微波消融技術其創口小，出血量少，定位準確，方便操作，縮短手術時間，術后對患者生活并無影響，術后留院觀察24 h即可離院，與文獻[17]研究結果一致。本研究還表明微波消融后的患者FT3、FT4及TSH水平均有輕微的波動，但差異均無統計學意義（P>0.05）。傳統手術組術后的FT3、FT4水平降低，而TSH水平顯著升高。微波消融手術因為有隔離液的存在，避免了正常部分的甲狀腺組織受損，而傳統手術因直接切除甲狀腺組織，使患者喪失部分甲狀腺功能，表現為“甲減”[18]。此外，微波消融術后的并發癥發生率低于傳統手術;術后甲狀腺結節縮小明顯。說明微波消融技術更安全，更有效，臨床上掌握適應證后，可以放心使用，與文獻[19]研究結果一致。

綜上所述，對于甲狀腺微小乳頭狀癌患者的臨床治療，隨著科技的進步，超聲技術的發展，在超聲下可以準確發現微小病灶，實施微波消融技術，達到精準治療，最大限度地保留了甲狀腺功能，臨床效果肯定，值得臨床推廣應用。

參考文獻

[1] Lloyd R V，Buehler D，Khanafshar E.Papillary Thyroid Carcinoma Variants[J].Head Neck Pathol，2011，5（1）：51-56.

[2] Hughes D T，Haymart M R，Miller B S，et al.The most commonly occurring papillary thyroid cancer in the United States is now a Micro-carcinoma in a patient older than 45 years[J].Thyroid Official Journal of the American Thyroid Association，2011，21（3）：231-236.

[3] Mazzaferri E L.Managing Thyroid Microcarcinomas[J].Yonsei Medical Journal，2012，53（1）：1-14.

[4] Morris L G T，Sikora A G，Tosteson T D，et al.The Increasing Incidence of Thyroid Cancer：The Influence of Access to Care[J].Thyroid，2013，23（7）：885-891.

[5] Cho B Y，Choi H S，Park Y J，et al.Changes in the clinicopathological characteristics and outcomes of thyroid cancer in Korea over the past four decades[J].Thyroid Official Journal of the American Thyroid Association，2013，23（7）：797-804.

[6]馬樹花.超聲引導下經皮微創消融治療甲狀腺結節的應用[J].分子影像學雜志，2018，41（3）：297-301.

[7] Feng B，Liang P，Cheng Z，et al.Ultrasound-guided percutaneous microwave ablation of benign thyroid nodules：experimental and clinical studies[J].European Journal of Endocrinology，2012，166（6）：1031-1037.

[8]中國抗癌協會甲狀腺癌專業委員會.甲狀腺微小乳頭狀癌診斷與治療中國專家共識（2016版）[J].中國腫瘤臨床，2016，43（12）：526.

[9]張波，徐景竹，吳瓊.2015年美國甲狀腺學會《成人甲狀腺結節與分化型甲狀腺癌診治指南》解讀：超聲部分[J].中國癌癥雜志，2016，26（1）：19-24.

[10]亞明宏.2012年中國版《甲狀腺結節和分化型甲狀腺癌診治指南》解讀[J].臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2013，27（16）：917-920.

[11]沈英俊，尹惠生.超聲引導下微波消融治療甲狀腺微小乳頭狀癌[J].實用醫藥雜志，2019，36（3）：217-219，225.

[12] Li F，Chen G，Sheng C，et al.BRAFV600E mutation in papillary thyroid microcarcinoma：A meta-analysis[J].Endocrine Related Cancer，2015，22（2）：159-168.

[13] Ito Y，Miyauchi A，Oda H.Low-risk papillary microcarcinoma of the thyroid：A review of active surveillance trials[J].Eur J Surg Oncol，2018，44（3）：307-315.

[14] Ito Y，Tomoda C，Uruno T，et al.Clinical Significance of Metastasis to the Central Compartment from Papillary Microcarcinoma of the Thyroid[J].World Journal of Surgery，2006，30（1）：91-99.

[15] Haugen B R，Alexander E K，Bible K C，et al.2015 American Thyroid Association Management Guidelines for Adult Patients with Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer[J].Thyroid，2015，26（1）：1-133.

[16] Hedman C，Dj?rv T，Strang P，et al.Determinants of long-term quality of life in patients with differentiated thyroid carcinoma-a population-based cohort study in Sweden[J].Acta Oncologica，2016，55（3）：365-369.

[17]沈吉，徐華軍，熊偉律.超聲引導射頻與微波消融治療甲狀腺微小乳頭狀癌的效果對比[J].中國醫藥導報，2019，16（7）：137-141，188.

[18]馬芳花，黃品同，戚瑞祥，等.超聲引導下微波消融治療甲狀腺微小乳頭狀癌與外科手術切除的研究[J].中國超聲醫學雜志，2017，33（5）：399-402.

[19]陳杭軍，張超，黃品同.甲狀腺微小乳頭狀癌經微波消融與手術切除的療效、安全性及經濟性比較[J/OL].中華醫學超聲雜志（電子版），2018，15（4）：275-280.

（收稿日期：2020-07-01） （本文編輯：田婧）