改良縱切橫縫術治療PPH術后吻合口重度狹窄效果及對肛門疼痛和并發癥的影響

佘紅濤

【摘要】 目的：探究改良縱切橫縫術治療吻合器痔上黏膜環切術（PPH）術后吻合口重度狹窄的效果及對肛門疼痛和并發癥的影響。方法：選取2017年3月-2019年11月本院收治的100例PPH術后吻合口重度狹窄患者的臨床資料進行回顧性分析，按治療方法不同分為對照組（n=49）與觀察組（n=51）。對照組行常規縱切橫縫術治療，觀察組行改良縱切橫縫術治療。比較兩組手術情況（手術時間、出血量、住院時間）、術后傷口疼痛程度、手術前后肛管直徑、直腸靜息壓及并發癥發生情況。結果：觀察組手術時間與術中出血量均少于對照組（P<0.05），兩組出院時間與愈合時間比較，差異均無統計學意義（P>0.05）;術后1、3周，兩組視覺模擬評分法（visual analogue score，VAS）評分均低于術后1 d，且術后3周均低于術后1周（P<0.05）。術后1、3周，觀察組VAS評分均低于對照組（P<0.05）。術后，兩組肛管直徑均長于術前，且直腸靜息壓均低于術前（P<0.05）。術后，觀察組肛管直徑長于對照組（P<0.05）。觀察組并發癥發生率低于對照組（P<0.05）。結論：改良縱切橫縫術可有效改善PPH術后吻合口重度狹窄情況，減輕術后肛門疼痛感，并發癥少，值得推薦。

【關鍵詞】 改良縱切橫縫術 吻合器痔上黏膜環切術 吻合口重度狹窄 肛管直徑 直腸靜息壓

[Abstract] Objective： To explore the efficacy of modified longitudinally cut transverse suture operation in the treatment of severe anastomotic stenosis after procedure for prolapse and hemorrhoids （PPH） and its effects on anal pain and complications. Method： The clinical data of 100 patients with severe anastomotic stenosis after PPH in our hospital from March 2017 to November 2019 were retrospectively analyzed. They were divided into control group （n=49） and observation group （n=51） according to different treatment methods. The control group was treated with conventional longitudinally cut transverse suture， while the observation group was treated with modified longitudinally cut transverse suture. The operative conditions （operative time， amount of bleeding， length of hospital stay）， postoperative wound pain degree， anal canal diameter， rectal resting pressure before and after surgery and complications were compared between the two groups. Result： The operative time and intraoperative blood loss in the observation group were less than those in the control group （P<0.05）， and there were no significant differences in discharge time and healing time between the two groups （P>0.05）. 1 and 3 weeks after surgery， visual analogue score （VAS） scores in both groups were lower than 1 d after surgery， and 3 weeks after surgery were lower than those of 1 week after surgery （P<0.05）. 1 and 3 weeks after surgery， VAS scores in the observation group were lower than those in the control group （P<0.05）. After surgery， the anal canal diameter in both groups were longer than those before surgery， and the rectal resting pressure were lower than those before surgery （P<0.05）. After surgery， the diameter of anal canal in the observation group was longer than that in control group （P<0.05）. The incidence of complications in the observation group was lower than that in the control group （P<0.05）. Conclusion： Modified longitudinally cut? transverse suture can effectively improve the severe anastomotic stenosis after PPH， reduce postoperative anal pain， and have fewer complications， which is worthy of recommendation.

[Key words] Modified longitudinally cut transverse suture operation Procedure for prolapse and hemorrhoids Severe anastomotic stenosis Anal canal diameter Rectal resting pressure

First-authors address： Jingzhou Third Peoples Hospital， Jingzhou 434001， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2021.08.010

吻合器痔上黏膜環切術（PPH）是痔瘡等肛腸病最常用的微創手術，具有安全性好、痛苦小等優勢，自2000年在我國開展以來為廣大患者和醫生所推崇[1]。但隨著醫療群體的不斷擴大，其并發癥也逐漸凸顯，術后吻合口重度狹窄就是其中之一，給患者的生活及健康帶來了極大的不便，采取有效措施改善PPH術后吻合口狹窄狀況是肛痔疾病治療過程中的重要環節[2-3]。縱切橫縫術是慢性肛裂常見的手術治療方法，與傳統的肛切術相比具有手術時間短，痛苦小等特點，可有效改善PPH術后引起的吻合口重度狹窄狀況，改良縱切橫縫術是在傳統縱切橫縫術基礎上加以改善，以降低術后并發癥，改善預后[4-5]。本研究采用改良縱切橫縫術治療PPH術后吻合口重度狹窄患者，以期為PPH術后并發癥的改善提供參考，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年3月-2019年11月本院收治的100例PPH術后吻合口重度狹窄患者的臨床資料進行回顧性分析。納入標準：符合《美國結直腸外科學會痔診療指南》中PPH術后吻合口重度狹窄的診斷標準[6];首次治療者;肛門無創口及感染現象。排除標準：手術禁忌證者;患有其他肛腸類疾病者;嚴重肝腎等臟器功能障礙者;妊娠、哺乳期婦女。按治療方法不同分為對照組（n=49）與觀察組（n=51）。本研究已經醫院倫理委員會批準。

1.2 方法 術前處理：兩組正常飲食，術前2 h均采用溫肥皂水灌腸（1 L）。患者取俯臥位，1.5%利多卡因腰部麻醉，手術部位消毒處理。對照組行常規縱切橫縫術。肛門潰瘍部位行縱向切口，上至齒線上0.5 cm，將內括約肌纖維化全部切除，并將瘺管、肛竇等病變部位一并切除。采用左右食指交叉的方法插入肛管內，若直徑較窄，仍無法通過二指，則切斷部分外括約肌進行擴肛處理，待滿足要求后行創緣修理，將邊緣環伺病變組織清除，充分止血，用三角針4號線穿入并于頂外端0.4 cm處穿出，向外牽拉打結，完成第一針縫合后將縱行創口變為兩個似橄欖形創口，后將創口黏膜、皮膚緣縫合，每側縫合2～3針[7]。觀察組行改良縱切橫縫術。肛門狹窄部位行縱向切口，切開皮下組織，使內括約肌顯露，沿內括約肌纖維化下緣完全切除病變組織及產物并對可能存在的肛竇、哨兵痔進行處理，將肛緣外切口長度延伸2 cm，使兩側黏膜皮膚游離，通過橫向牽拉上端切口，使之與下段切口呈上寬下窄的倒三角，橫向縫合底面兩端，分別在左右兩端的底邊、臨邊皮膚縫合1針，縫線保留向兩側牽拉并皮瓣縫合，兩側朝中間對稱間斷縫合，每邊縫合3針，多余的呈放射狀引流，不進行縫合。術后管理：兩組術后均臥床休息，控制飲水量，術后2 d內引導患者進食流食，3 d后改為正常飲食。盡量保證患處無菌，術后3～5 d內靜脈滴注抗生素以防止創口感染，提醒患者按時來院復診[8]。

1.3 觀察指標與判定標準 （1）比較兩組手術情況。記錄兩組手術時間、術中出血量、住院時間及傷口愈合時間。（2）比較兩組術后傷口疼痛程度。采用視覺模擬評分法（VAS）分別評估兩組術后1 d、1周與3周的傷口疼痛程度，共10分，分值越高表示傷口疼痛程度越高[9]。（3）比較兩組手術前后肛管直徑和直腸靜息壓。記錄并比較術前及術后3周兩組肛管直徑和直腸靜息壓變化[10]。（4）比較兩組并發癥發生情況。跟蹤記錄術后3個月內兩組切口感染、水腫、出血、排尿困難等術后并發癥發生情況。

1.4 統計學處理 采用SPSS 20.0軟件對所得數據進行統計分析，計量資料用（x±s）表示，組間比較采用獨立t檢驗，組內比較采用配對t檢驗;計數資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較 對照組男22例，女27例，年齡30～52歲，平均（41.68±3.62）歲;病程1個月～2年，平均（13.32±2.16）個月。觀察組男25例，女26例;年齡28～55歲，平均（42.23±3.41）歲，病程2個月～1.5年，平均（12.64±2.57）個月。兩組性別、年齡與病程一般資料比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組手術情況比較 觀察組手術時間與術中出血量均少于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。兩組出院時間與愈合時間比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。見表1。

2.3 兩組術后傷口疼痛程度比較 術后1、3周，兩組VAS評分均低于術后1 d，且術后3周均低于術后1周，差異均有統計學意義（P<0.05）。術后1、3周，觀察組VAS評分均低于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。見表2。

2.4 兩組手術前后肛管直徑和直腸靜息壓比較 術前，兩組肛管直徑和直腸靜息壓比較，差異均無統計學意義（P>0.05）;術后，兩組肛管直徑均長于術前，且直腸靜息壓低于術前（P<0.05）。術后，觀察組肛管直徑長于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表3。

2.5 兩組并發癥發生率比較 觀察組并發癥發生率低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），見表4。

3 討論

吻合器痔上黏膜環切術（PPH）術后吻合口狹窄是手術縫合直腸黏膜及其下組織時在直腸腔處形成一個類似于瓶頸的硬環，使得傷口吻合口處直徑狹窄，進而引起排便困難、肛門疼痛等生理困擾，其形成原因主要和患者體質、飲食及術后護理等因素有關[11]。據報道，PPH術后吻合口狹窄發生率在0.8%～3.1%，如不及時治療，則會引發肛門炎癥、肛門再度狹窄，甚至肛裂[12-14]。采用合理的方法治療術后吻合口狹窄度對提高患者PPH術后生活質量具有重要意義。縱切橫縫術是將吻合口狹窄部位縱向切開，再橫向進行縫合，使縱向切口變成橫向切口，以達到擴大吻合口內徑，解除狹窄，有效改善患者肛管狹窄問題，臨床上應用較為廣泛[15-16]。

常規縱切橫縫術是將患處切口縱向切開，去除患處多余組織而后再進行橫向縫合從而使縱向切口變成橫向切口，在擴大肛管直徑，改善狹窄等方面有一定的效果，但該縫合方法易使得患處張力增加，排便及運動時因導致切口裂開，增加術后創口感染風險，且兩側對稱橫縫易導致縫合部位存留糞渣，引起傷口污染，進而引發炎癥，近期治療效果尚可，然長遠看來，隨著反復感染，病變及增生組織增加，直腸張力越來越大，導致肛管再度狹窄，預后較差[17-18]。而改良后的縱切橫縫術是在傳統縱切橫縫術的基礎上保留中間切口不做縫合，而將肛外緣切口長度延伸，通過橫向牽拉上端切口使上下創口呈倒三角形狀，以達到增加肛管直徑的目的，創口縫合方面采用間斷縫合的方法在兩端底邊及側邊分別縫合，縫針數較少，呈放射狀引流狀，以降低縫針引起的創口牽拉感染風險[19]。

本研究結果顯示，觀察組手術時間與術中出血量均少于對照組（P<0.05），兩組出院時間與愈合時間比較，差異均無統計學意義（P>0.05），分析其原因為兩組手術在創口行刀，病變組織切除方面并無明顯操作差異，而改良縱切橫縫術在縫合創口方面采用交錯縫合，縫針數較少，因而整體手術時間較短，加之及時采取止血措施使得整體出血量及時得到控制，然創面因手術性質，創口大小而定，因而整體愈合時間及住院時間上無顯著差異[20]。在疼痛評估方面，相比于術后1 d，術后1、3周兩組術后疼痛狀況均顯著改善，說明隨著住院護理的進行，兩組術后恢復狀況良好，而觀察組采用了改良手術方案，在增加肛管直徑的同時降低了縫針數，因而疼痛狀況改善更為顯著。同時，術后，兩組肛管直徑均長于術前，且直腸靜息壓均低于術前（P<0.05）;術后，觀察組肛管直徑長于對照組（P<0.05）;觀察組并發癥發生率低于對照組（P<0.05），這說明改良后縱切橫縫術特殊的縫針方式有效地降低創口張力，保持了創口直徑，避免了因左右對稱縫合導致的排泄物堆積，降低了創口感染風險，因而術后并發癥發生率較低，預后效果較好。

綜上所述，改良縱切橫縫術可有效改善PPH術后吻合口重度狹窄情況，手術時間較短，術中出血較少，患者術后肛門疼痛感較輕，并發癥少，預后佳，值得推薦。

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（收稿日期：2021-01-14） （本文編輯：田婧）