2型糖尿病共病抑郁癥的危險因素分析及度洛西汀抗抑郁的效果觀察

胡瑋

（江西省精神病院一病區，江西 南昌330029）

2型糖尿病（T2DM）是臨床常見的慢性非傳染性疾病之一，需終身治療，易并發抑郁、焦慮等心理疾病。有研究表明，T2DM患者發生抑郁癥（MDD）的風險是正常人的2倍，其患病率約為31%，抑郁癥患者中發生糖尿病的比例也較高，二者互為危險因素，可能與二者均存在中樞神經遞質去甲腎上腺素（NE）和5-羥色胺（5-HT）水平低下有關[1-2]。T2DM共病MDD會使臨床癥狀加重，社會功能損害更明顯，給患者造成巨大的經濟壓力和精神負擔，也增加了臨床治療難度，不僅影響了血糖控制水平，且部分患者可因情緒抑郁、焦慮而發生過激行為，增加自殺風險，逐漸引起精神科和內分泌科醫師的注意。分析T2DM共病MDD的危險因素對于疾病的防控具有重要意義。近年來，對T2DM共病MDD的危險因素的研究報道較多，但研究結果存在差異[3-5]。度洛西汀是一種5HT/去甲腎上腺素再攝取抑制劑（SNRI），能有效增加5HT、去甲腎上腺素等神經遞質的含量，從而起到抗抑郁的作用[6]。本研究分析2型糖尿病（T2DM）共病抑郁癥（MDD）的危險因素，觀察度洛西汀的抗抑郁效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料選取本院2018年1月至2020年1月收治的220例T2DM患者作為研究對象。納入標準：符合2型糖尿病的診斷標準；無精神疾病病史；意識正常，能獨立完成測評；入組前1個月未使用抗抑郁劑。排除標準：伴有糖尿病急性并發癥者；嚴重肝、肺、腎臟器功能不全者；其他精神疾病者；伴有惡性腫瘤者；其他內分泌疾病者。

1.2 方法

1.2.1 臨床資料收集所有患者均進行自編一般情況調查問卷調查，調查內容主要包括性別（男、女）、年齡（＜60歲、≥60歲）、學歷（高中及以下、高中以上）、睡眠質量（很好、一般、不好）、婚姻（已婚、喪偶）、糖尿病家族史（有、無）、飲酒史（有、無）、吸煙史（有、無）、糖尿病病程（＜5年、≥5年）、糖尿病并發癥（無、有）、每天運動鍛煉時間（＜60 min、≥60 min）及HbA1c（＜6.5%、6.5%～8.0%、＞8.0%）。

1.2.2 抑郁狀況的測量采用患者健康問卷抑郁量表（PHQ-9）進行調查，總計9個問題，由研究對象獨自完成問卷，無時間要求，每個問題根據其頻率進行計分0～3分，總分為0～27分，≤4分為無抑郁，5～9分為輕度抑郁，10～14分為中度抑郁，15～19分為中重度抑郁，20～27為重度抑郁。

1.2.3 分組及治療方法按照有無MDD將患者分為T2DM組和T2DM+MDD組，將T2DM+MDD組患者隨機分為氯丙咪嗪組（n=52）和度洛西汀組（n=53），氯丙咪嗪組第1周每天給予氯丙咪嗪（江蘇吳中醫藥集團有限公司蘇州制藥廠，國藥準字H20054226）25 mg，第2周起逐漸增加劑量至最優化劑量，最高劑量為每天300 mg，分3次服用。度洛西汀組患者第1周給予度洛西汀（江蘇恩華藥業股份有限公司，國藥準字H20130056）每天3O mg，第2周起逐漸增加劑量至每天60 mg，兩組均給予常規降糖治療，治療期間不使用其他抗抑郁或抗精神病藥物。兩組均治療8周。

1.3 觀察指標①統計T2DM患者MDD患病率；②采用單因素分析和多因素Logistic回歸分析2型糖尿病共病抑郁癥的危險因素；③比較度洛西汀組和氯丙咪嗪組治療前后PHQ-9評分及血糖指標[空腹血糖（FPG）、餐后2 h血糖（2 h PG）、糖化血紅蛋白（HbA1c）]；④比較度洛西汀組和氯丙咪嗪組不良反應發生情況。包括食欲減退、惡心、失眠、乏力、視物模糊。

1.4 統計學方法采用SPSS 20.0統計軟件進行數據分析，計量資料以“±s”表示，比較采用t檢驗，計數資料用例數（n）表示，比較采用χ2檢驗，危險因素采用單因素分析和多因素Logistic回歸分析，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 T2DM共病MDD患者患病率及影響因素分析按照PHQ-9自評量表評分標準無抑郁115例（52.27%），合并抑郁105例（47.73%），其中包括輕度抑郁45例，中度抑郁30例，中重度抑郁18例，重度抑郁12例。單因素分析顯示，T2DM患者MDD患病與性別、學歷、睡眠質量、婚姻、飲酒史、糖尿病病程、糖尿病并發癥、每天運動鍛煉時間及HbA1c水平相關（P＜0.05），見表1。多因素分析顯示，女性、喪偶、飲酒史、睡眠質量不好、存在糖尿病并發癥、每天運動鍛煉時間＜60 min及HbA1c＞8.0%是導致T2DM患者MDD患病的獨立危險因素（P＜0.05），見表2。

表1 T2DM共病MDD患者單因素分析Table 1 Univariate analysis of T2DM patients comorbid with MDD

表2 T2DM共病MDD患者多因素分析Table 2 Multi-factor analysis of T2DM patients comorbid with MDD

2.2度洛西汀組與氯丙咪嗪組治療前后PHQ-9評分比較治療后，氯丙咪嗪組與度洛西汀組PHQ-9評分均較治療前明顯降低（P＜0.05），且度洛西汀組明顯低于氯丙咪嗪組（P＜0.05），見表3。

表3 度洛西汀組與氯丙咪嗪組治療前后PHQ-9評分比較（±s，分）Table 3 Comparison of PHQ-9 scores between duloxetine group and clomipramine group before and after treatment(±s,scores)

表3 度洛西汀組與氯丙咪嗪組治療前后PHQ-9評分比較（±s，分）Table 3 Comparison of PHQ-9 scores between duloxetine group and clomipramine group before and after treatment(±s,scores)

注：與同組治療前比較，aP＜0.05；與氯丙咪嗪組治療后比較，bP＜0.05

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2.3 度洛西汀組與氯丙咪嗪組治療前后血糖指標比較治療后，氯丙咪嗪組與度洛西汀組FPG、2 h PG、HbA1c均較治療前明顯降低（P＜0.05），且度洛西汀組均明顯低于氯丙咪嗪組（P＜0.05），見表4。

表4 度洛西汀組和氯丙咪嗪組治療前后血糖指標比較（±s）Table 4 Comparison of blood glucose between duloxetine group and clomipramine group before and after treatment(±s)

表4 度洛西汀組和氯丙咪嗪組治療前后血糖指標比較（±s）Table 4 Comparison of blood glucose between duloxetine group and clomipramine group before and after treatment(±s)

注：與本組治療前比較，aP＜0.05；與氯丙咪嗪組治療后比較，bP＜0.05

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2.4 度洛西汀組和氯丙咪嗪組不良反應情況比較度洛西汀組出現3例食欲減退，1例惡心，不良反應發生率為7.55%；氯丙咪嗪組出現失眠3例，乏力7例，視物模糊3例，不良反應發生率為25.00%，兩組不良反應發生率比較差異有統計學意義（χ2=5.892，P＜0.05）。

3 討論

研究顯示[7-8]，糖尿病和抑郁癥患者均存在下丘腦-體原-腎上腺軸（HPA）活性的調節障礙，導致皮質醇分泌亢進，降低了葡萄糖的利用，使胰島素抵抗和血糖升高，因而，抑郁增加發生糖尿病的危險性，且隨抑郁癥嚴重程度的增加而增加，而糖尿病合并抑郁癥發生率為15.1%～43.3%，也明顯高于非糖尿病患者。本研究結果顯示，按照PHQ-9自評量表評分標準，無抑郁115例（52.27%），合并抑郁105例（47.73%），包括輕度抑郁45例，中度抑郁30例，中重度抑郁18例，重度抑郁12例，這是由于糖尿病患者因長期血糖控制不佳會引起海馬區結構及功能損害，使神經、內分泌功能紊亂，進而導致抑郁癥的發生，此外，抑郁情緒會使血糖控制不佳，對糖尿病患者的代謝控制及病情轉歸有消極的影響，增加糖尿病相關心血管疾病發生風險。因而，臨床醫師應加強關注2型糖尿病共病抑郁的篩查，便于早期發生及早期治療，采取及時的心理疏導，進而降低患者抑郁癥的發病率及提高血糖控制效果，減輕或延緩并發癥的發生。

明確2型糖尿病共病抑郁癥的高危因素對其預防及治療具有重要的意義[9-10]。本研究結果顯示，女性、喪偶、飲酒史、睡眠質量不好、存在糖尿病并發癥、每天運動鍛煉時間＜60 min及HbA1c＞8.0%是導致T2DM患者MDD患病的獨立危險因素。與以往研究[11-12]相符。睡眠質量不好會影響T2DM患者血糖控制效果，使HPA軸過度激活，導致胰島素敏感性降低，使糖尿病病情加重，從而易引起抑郁的發生，另外睡眠質量差會影響患者的精神狀態和日常生活，產生一定精神壓力和心理負擔，長期影響可導致抑郁發生。T2DM慢性并發癥的病變涉及視網膜、腎臟、周圍神經以及足等多種臟器，不僅增加了患者及家庭的經濟負擔，也給患者帶來了極大的痛苦，導致其生活質量嚴重下降，易引起抑郁的發生，主要與T2DM慢性并發癥會導致患者部分功能喪失有關。有研究[13]顯示，T2DM慢性并發癥患者并發抑郁的發生率為56.2%，表明T2DM慢性并發癥患者的心理健康問題較嚴重，其影響因素主要與糖尿病知識缺乏、配偶存在抑郁、患者文化程度及社會支持有關，因此，臨床醫務人員對文化程度較低、社會支持得分較低、配偶存在抑郁的患者加強健康教育及心理疏導，增強患者對疾病治療的信心。運動療法是治療2型糖尿病的基礎手段之一，有助于改善胰島素抵抗，更好控制血糖，同時，適量的運動能升高腦組織中單胺類神經遞質的含量，增加代謝水平，使人身心愉悅，有助于改善抑郁情緒，因而，運動鍛煉無論是從身體還是心理角度對于T2DM共病MDD的治療均具有重要的臨床意義[14]。HbA1c是影響DM并發癥的發生、發展及預后的重要因素，將HbA1c控制在6.5%或＜7.0%是防治DM慢性并發癥的關鍵，本研究顯示，T2DM共病MDD患者HbA1c＞8.0%的比例明顯高于單純T2DM患者，提示高空腹血糖影響抑郁癥發病的最終效應是通過升高HbA1c，因而，應早期啟動胰島素治療，提高HbA1c的達標率對于降低T2DM共病MDD患病率具有一定臨床意義。

糖尿病的存在增加了抑郁癥的治療難度，使用三環類抗抑郁會導致血糖及糖化血紅蛋白升高，影響血糖控制效果，而使用5-HT再攝取抑制劑（SSRI）則對血糖無影響，且增強胰島素的療效，減少其用量[15]。度洛西汀是一種新型抗抑郁藥，對5-HT和NE具有雙重再攝取抑制作用，較單一遞質改善抑郁癥更有效，且安全性和耐受性良好。本研究結果顯示，度洛西汀組治療后PHQ-9評分均較治療前明顯降低，且明顯低于氯丙咪嗪組。度洛西汀組治療后FPG、2 h PG、HbA1c均較治療前明顯降低，且明顯低于氯丙咪嗪組。表明T2DM共病MDD采用度洛西汀治療確切的抗抑郁效果，且效果優于氯丙咪嗪，進而提高患者在飲食控制和運動鍛煉的自我監測治療依從性，從而使血糖下降更加明顯，臨床不良反應發生率也明顯低于氯丙咪嗪，可作為首選藥物。

綜上所述，2型糖尿病共病抑郁癥的危險因素主要包括婚姻、飲酒史、睡眠質量、糖尿病并發癥、每天運動鍛煉時間及HbA1c水平，使用度洛西汀抗抑郁的效果優于氯丙咪嗪，且對血糖影響小，可作為首選藥物。