兒童脛骨近端三平面骨骺骨折一例報告

李大松 呂浩 薛遠亮

脛骨近端骨骺骨折在兒童中是一種不常見的損傷，僅占兒童骨骺損傷的 1% 以下[1]。其中，脛骨近端的三平面骨骺骨折更為少見。脛骨近端三平面骨折發生在三個平面：橫面、矢狀面和冠狀面，多見于青春期，橫穿關節面、骨骺、骺板和干骺端。在臨床資料中，國內尚未見此類報道。筆者報道 1 例兒童脛骨近端三平面骨骺分離，其膝關節正側位 X 線片 ( 圖 1a、b ) 和 CT 斷層掃描 ( 圖 1c )及三維重建影像 ( 圖 1d ) 很好地描述了骨骺骨折類型：骨折線通過冠狀面的骺板和橫斷面的部分封閉的骺板。本例損傷嚴重，具有代表意義，故報道如下。

臨床資料

患兒，男，15 歲，5 h 前因打籃球時，猛烈屈膝扭轉致左小腿腫痛，活動受限。專科查體：左小腿近端腫脹，無明顯畸形，環狀壓痛 ( + )，縱向叩擊痛 ( + )，可觸及骨擦感及異常活動，踇趾背伸受限，其余四趾肢端血運感覺及活動良好，左脛后動脈、足背動脈搏動良好。輔助檢查：X 線平片及 CT 示左脛骨近端骨骺骨折，骨折線呈倒 V 形 ( X 線側位 )，近端骨骺形成前后兩個游離骨折塊 ( 圖 1a～d )。MRI 未見內外側副韌帶損傷、前后交叉韌帶損傷、半月板損傷。診斷：左脛骨近端三平面骨骺骨折。完善術前檢查，排除手術禁忌證后行左脛骨近端骺離骨折切開復位內固定術。麻醉成功后，患者側臥位。取脛骨結節外側弧形切口，切口長約 10 cm，依次切開皮膚、皮下組織及深筋膜，剝離顯露脛骨近端外側。暴露骨折斷端，見脛骨結節處骨折；取左膝后內側做倒 L 形切口 ( 圖 1e )，切開皮膚和淺、深筋膜，注意保護小隱靜脈和腓腸內側皮神經，顯露半腱肌與腓腸肌內側頭，牽開兩肌，在脛骨近端附著處切開腘肌，將腘肌拉向下外，覆蓋保護脛神經及腘動靜脈，顯露脛骨近端后部骨折斷端。清理骨折斷端，復位骨折，從脛骨結節前方打入 2 枚克氏針，再從脛骨平臺后外側方打入 3 枚克氏針，臨時固定骨折斷端，C 型臂 X 線機透視復位良好，見脛骨平臺關節光滑，無臺階感。從脛骨結節前方打入 3 枚導針依次擰入直徑 4.5 mm 空心螺釘 3 枚，固定骨折斷端。再從脛骨近端后側用 1 枚 T 型鋼板及 6 枚螺釘固定骨折斷端 ( 圖 1f、g )，C 型臂 X 線機透視及拍片可見脛骨近端骨折復位固定良好。沖洗傷口，前后側刀口各放置引流管 1 根，依次縫合各層組織，無菌敷料包扎，石膏外固定。

術后 4 周去除石膏固定，進行膝關節功能鍛煉。術后定期復查，該患者 X 線片檢查及肢體測量，未出現骨折不愈合、生長畸形及雙下肢不等長等并發癥。術后 13 個月取出內固定物 ( 圖 1h、i )，切開取出內固定物術后 1 周，膝關節功能評價參照 HSS 評分標準，在疼痛、功能活動、關節活動度、肌力、有無畸形、有無不穩定 6 個方面對膝關節功能打分，膝關節功能評分為優。

討 論

三平面骨折多見于脛骨遠端骨折，并由 Lynn 在 1972年首次描述[2]。有關兒童脛骨近端三平面骨骺骨折的臨床報道相對少見，這不僅與脛骨近端的解剖結構有關，還因多數作者將其歸類為脛骨結節骨折。例如 Pace 和 Franz 等在脛骨結節相關文獻的影像資料中，就涉及了脛骨近端的三平面[3-4]。正確認識該骨折損傷類型是治療這一嚴重損傷的前提。脛骨近端 Salter-Harris Ⅲ 型和 Salter-Harris Ⅳ 型骨折的變異類型被描述為“脛骨近端骨骺三平面骨折”。一般來講此類骨折包括兩部分：Ⅳ 型骨折和三部分骨折( Ⅲ 型或同時合并 Ⅱ 型 )。如有移位，則需要切開復位內固定[5]。Patari 等[6]認為，這種骨折類型與青少年 Tillaux骨折有相似的機制，與脛骨遠端骨骺不對稱閉合有關。脛骨近端骺板閉合由后向前進行，這可以解釋此種骨折類型多見于年長兒童的原因。與脛骨遠端相比，脛骨近端骨骺的閉合，更加對稱，并且在解剖上看，膝關節內側和外側副韌帶附著于脛骨近端干骺端，導致來自膝關節內翻和外翻的應力繞過了骨骺，這或許可以解釋這個部位罕見此類型骨折的一方面原因[7-9]。單獨分析此例病例，矢狀位上，骨折線過關節面將骨折塊分為前后兩部分。前部骨折通過未閉合的骺板發生，在髕腱的拉動下，前部骨折塊向近端移位。前部骨折若根據 Salter-Harris 分型為 Ⅲ 型，若根據Watson-Jones & Ogden 骨折分型為 Ⅲa 型脛骨結節骨折。后部骨折為 Salter-Harris Ⅳ 型骨折，骨折線穿過部分閉合的骺板，骨折線止于干骺端的后部皮質 ( 圖 1j )。

了解導致該骨折的力，在骨折復位的同時反轉引起骨折的力，并在固定時中和這些力，是任何骨折復位成功的關鍵，有助于恢復原來的解剖結構[10]。根據其 X 線以及CT 掃描并結合病史，骨折包括干骺端冠狀面骨折、骺板橫向骨折和骨骺矢狀面關節內骨折，大膽猜測造成該骨折的原因，可能是屈膝扭轉狀態下，股四頭肌猛烈收縮，牽拉導致脛骨近端前部骨折，同時，膝關節內部扭轉力作用于脛骨近端后部所致。

在小兒骨科治療中，骨骺骨折是一個臨床問題，因為在不進一步損傷骨骺的情況下，很難復位和穩定骨折。對于脛骨近端三平面骨折，Aymen 等[11]使用閉合復位鋼針交叉固定該型骨折 1 例取得滿意效果，Strelzow 等[12]在關節鏡輔助下采用螺釘治療該型骨折 1 例取得滿意效果。由于骨折涉及骺板，所以在治療上要盡量避免對骺板造成不利影響。固定方式一般要避開骺板或對骺板造成的不利影響極小。在相關病例報告中，此病例骨折的損傷程度更為嚴重，閉合復位和單一切口很難完成良好的解剖復位，所以術者采用雙切口以提供充足的手術視野和操作空間。因前部骺板尚未閉合，跨越骺板的鋼板和螺釘內固定可能會造成生長障礙，盡管患者骺板剩余的生長能力是有限的。故前部骨折采用 3 枚空心螺釘固定，如果將前后 2 塊骨折塊整體看作一個“帽子”，單純的螺釘固定不足以為“帽子”與骨干的連接提供足夠的穩定性。因為骺板后部已經閉合，加用支撐鋼板對脛骨近端后方骺板 Ranvier 區血供影響的不利后果大大降低，所以在后部采用了 T 型鋼板固定骨折端，為“帽子”與骨干的固定提供堅強的支撐。在隨后的復查中，沒有發現由于后部使用支撐鋼板所帶的并發癥。

圖 1 a：膝關節正位影像；b：膝關節側位影像；c：CT 矢狀面斷層影像；d：CT 三維重建影像；e：膝后內側切口示意圖；f：術后膝關節正位 X 線片；g：術后膝關節側位 X線片；h：移除內固定后正位 X 線片；i：移除內固定后側位 X 線片；j：膝關節矢狀面圖繪描述了該骨骺骨折類型：前部和后部斷裂碎片Fig.1 a: AP image of the knee; b: Lateral image of the knee; c: CT sagittal section image;d: 3D reconstruction image; e: Schematic diagram of the posterior medial incision of the knee; f: AP image of the knee after operation;g: Lateral image of the knee after operation;h: AP image after internal fixation removal; i:Lateral image after internal fixation removal;j: Sagittal view of the knee depicted the type of epiphyseal fracture: anterior and posterior fracture fragments

腘動脈的走行、分支以及附近的軟組織對其的固定作用對血管的束縛以及血管緊鄰骨骺，使得血管受損發生率高[13]。故對脛骨近端損傷的患者，應仔細檢查足背動脈和脛后動脈，尤其在傷后 24～48 h 內，應該多次檢查。若有移位的骨折，雙下肢血運不一致或患肢無動脈搏動，需立即復位骨折，再次檢查動脈搏動，復位后仍無搏動者應手術探查血管，復位后動脈搏動恢復但較弱者，行血管造影檢查。另外，還需仔細檢查小腿肌間隔，避免漏診筋膜間室綜合征。該類型骨折隨著骨折移位的增加，其附近軟組織損傷的可能性也隨之增加，包括前交叉韌帶、半月板、側支和髕腱的損傷，術前應完善相關檢查。若有交叉韌帶的損傷，必修加以修補縫合，避免因交叉韌帶損傷所帶來的膝關節裝置不穩定。術中采用脛骨近端內后側倒 L 形切口，將腘肌連同腘動靜脈及脛神經分支一同牽向外側，可避免損傷以上血管神經，并提供充分顯露。復位后觀察關節面是否平滑，避免創傷性關節炎的發生。骨骺損傷可能導致骨骼生長障礙，在骨骺未完全閉合前都有可能發生，所以骨骺損傷的患者，應密切觀察，直至骨骺成熟。對于這種復雜性的青春期末的骨骺損傷，X 線片并不能很好地顯示骨折的類型以及復雜程度，建議常規 MRI檢查和 CT 掃描及三維重建，不僅可以進一步明確關節面及骨骺的損傷程度，確定骨折分型，還可以評估骨折斷端是否有軟組織嵌入，排查韌帶及半月板等軟組織的損傷，在避免漏診的同時更好的認識骨折的復雜程度，差異化的制訂治療方案，減少并發癥的發生。