關節鏡下內引流聯合囊壁滑膜清除術治療窩囊腫的療效分析

丁云鵬 賈海港 顧東強 陳磊 章亞東

窩囊腫為膝關節常見病變，目前研究認為多數窩囊腫伴有關節內病變，且關節后內側腓腸肌內側頭與半膜肌肌腱之間存在的囊腫與關節腔單向流通的瓣膜結構為發病的病理基礎[1]。以往認為單純后側開放入路囊腫切除或關節后側關節鏡下囊腫切除均不能處理關節內病變，且手術創傷較大、風險較高、康復困難、容易復發。隨著關節鏡技術的發展，近年來關節鏡下內引流術逐漸成為治療窩囊腫流行的方式。但單純關節鏡下內引流術不深入囊腫內部對多房性病變進行處理，可能導致囊腫殘留或復發，降低手術成功率。為進一步評價關節鏡手術治療的療效，2014 年 1 月至 2018 年 12 月，我科收治伴有關節內疾病的癥狀性窩囊腫患者73 例，其中 37 例采用關節鏡下關節腔內囊腫單向瓣膜交通口擴大、清除囊內纖維分膈及囊壁滑膜組織手術，36 例采用傳統開放手術治療，比較兩種術式的臨床療效。報道如下。

資料與方法

一、納入標準與排除標準

1. 納入標準：( 1 ) 確診窩囊腫，同時伴有關節內疾?。? 2 ) MRI 檢查確定窩囊腫與膝關節腔相通；( 3 ) 根據 Rauschning 和 Lindgren 分級標準：臨床癥狀達 Ⅱ 級或 Ⅲ 級；( 4 ) 保守治療 6 個月至1 年無效。

2. 排除標準：( 1 ) 伴有韌帶損傷、感染性關節炎；( 2 ) 伴有骨性關節炎 Kellgren-Lawrence 分級 ＞2 級；( 3 ) 伴有其它手術禁忌疾病者。

二、一般資料

本組共收治 73 例伴有關節內疾病的癥狀性窩囊腫患者，其中觀察組共 37 例，采用關節鏡后內側入路關節腔與囊腫單向瓣膜交通口擴大、清除囊內纖維分膈及部分囊壁組織手術治療，其中男14 例，女 23 例；年齡 18～56 歲，平均 43.5 歲；左膝 23 例，右膝 14 例；其中骨關節炎 13 例( Kellgren-Lawrence 分級[2]：1 級 9 例，2 級 4 例 )，內側半月板損傷 11 例，外側半月板損傷 7 例，關節內游離體 2 例，類風濕性關節炎 1 例，痛風性關節炎 1 例，髕股關節退變損傷 2 例；術前 Lysholm 膝關節評分[3]28～97 分，平均 39.5 分；術前 Rauschning和 Lindgren 分級[4]：Ⅱ 級 27 例 ( 72.9% )，Ⅲ 級10 例 ( 27.0% )。對照組 36 例，采用傳統開放手術治療，其中男 25 例，女 11 例；年齡 19～57 歲，平均 44.5 歲；左膝 19 例，右膝 17 例；骨關節炎 15 例( Kellgren-Lawrence 分級：1 級 10 例，2 級 5 例 )，內側半月板損傷 8 例，外側半月板損傷 6 例，關節內游離體 3 例，痛風性關節炎 1 例，髕股關節退變損傷 3 例；術前 Lysholm 膝關節評分 26～98 分，平均 37.5 分；術前 Rauschning 和 Lindgren 分級：Ⅱ 級25 例 ( 69.4% )，Ⅲ 級 11 例 ( 30.6% )。所有患者均存在患側膝關節癥狀，表現為膝關節疼痛不適，腫脹、彈響、后方脹痛，窩內可觸及包塊，局部壓痛陽性，皮膚感覺正常，關節活動度不同程度受限，發病時間 1.5～6.9 年，平均 3.5 年。術前 MRI檢查明確囊腫的位置、大小、形態及與關節腔是否相通，了解伴隨關節內疾病類型。兩組患者年齡、性別、窩分級等一般資料比較差異無統計學意義(P＞ 0.05 )，具有可比性。

三、手術方法

1. 觀察組：全麻或硬膜外麻醉成功后，患者取仰臥位，大腿中上 1 / 3 上氣囊止血帶，常規消毒、鋪無菌單，首先采用標準膝關節前外、前內入路[5]30° 關節鏡順序探查膝關節腔，結合術中診斷情況分別行鏡下半月板部分切除或縫合、游離體摘除、滑膜病灶清除、修整損傷軟骨面。隨后關節鏡自前外側入路經后交叉韌帶與股骨內髁間隙進入后內側間室，于光影引導下，細穿刺針定位，建立后內側入路。將患肢擺成 4 字體位，以利于后內入路器械操作。在股骨內髁后方關節囊皺褶處探尋腓腸肌內側頭與半膜肌肌腱之間滑囊與關節腔單向流通的瓣膜樣結構，可見到黃色黏稠囊液從瓣膜口向關節內溢出，確認無誤后置入操作器械，以電動刨削刀或射頻擴大交通口，將交通口處單向瓣膜組織盡量徹底切除，建立充分雙向通道以防止單向流動造成囊腫復發。實際操作中此結構經常不易確定，如若術中無法確定通道口，可用探針在大致位置探查分離，確定腓腸肌內側頭后，將刨刀背向腓腸肌內側頭，向中線方向刨削，清理脂肪組織后，往往可清楚顯露通道口。亦可在觸及囊腫位置后從膝關節后內側用 20 ml 注射器穿刺入窩囊腫內，回吸確定在囊腫內后注入美蘭，如擠壓囊腫可見美蘭從通道口流出，即可進一步明確囊腫通道口正確位置。在完成擴大交通口實現內引流術操作后，鏡頭從擴大的交通口深入囊腫內，可見光滑的囊壁內表面及多房樣囊內纖維分隔組織，刨刀經后內側入路從擴大的裂口探入囊腔，從內部切除分隔及囊壁滑膜組織，此操作中可采用 70° 關節鏡。由于較大的囊腫外側壁緊鄰窩動靜脈，在切除外側壁時刨刀對囊壁的過度切吸或射頻的熱效應極易對血管鞘造成損傷，筆者僅對窩囊腫的囊壁內層滑膜組織進行切除，不越過囊腫外側壁 ( 圖 1～3 )。含慶大霉素生理鹽水沖洗傷口后縫合，后內側囊腫切除處加壓包扎，避免窩后方直接加壓。

2. 對照組：采用傳統開放性手術，全麻或硬膜外麻醉成功后，患者取俯臥位，大腿中上 1 / 3 上氣囊止血帶，常規消毒、鋪無菌單，選擇膝關節后內側倒 L 形或 S 形切口 ( 圖 4 )，分離皮下組織、深筋膜，于腓腸肌內側頭與半膜肌之間顯露囊腫位置，鈍性分離囊腫外側壁，向近端尋找囊腫內口，注意保護周圍神經、血管組織，避免誤損傷，將囊腫自根部切除，檢查囊腫與關節腔之間是否相通，并做貫穿縫合。沖洗切口后逐層縫合，切口內放置橡皮引流條，并于術后 24～48 h 拔除。切口加壓包扎，膝關節固定于伸直位。所有手術均由同一組醫師完成，隨訪由另 2 位醫師獨立完成。

四、術后處理及康復

術后即刻開始冰敷，每 4 h 1 次，每次 20 min，連續 1 周。術后視關節內具體病變處理情況制訂康復計劃指導功能鍛煉。術后觀察窩瘀斑及小腿中段后方壓痛，術后第 2 天常規行下肢血管彩色多普勒超聲，了解有無靜脈血栓及動脈損傷。術后進行至少 12 個月的隨訪，末次隨訪時行患側膝關節MRI 檢查。

圖 1 a：術前矢狀位 MRI 示窩囊腫位于腓腸肌內側頭內側，并與關節腔相通；b～c：術前冠狀位及橫斷面 MRI 示窩囊腫呈分葉狀Fig.1 a: Preoperative sagittal MRI showed that the popliteal cyst was located inside the medial head of the gastrocnemius and connected to the joint cavity; b - c: Preoperative coronal and cross-section MRI showed the lobular cyst

圖 2 a：術中鏡下可見美蘭從囊腫瓣膜通道口流出并侵染；b：鏡下用射頻頭擴大交通口，將交通口處單向瓣膜組織盡量徹底切除，建立充分雙向通道以防囊腫復發；c：刨刀經后內側入路從擴大的裂口探入囊腔，從內部切除分隔及囊壁滑膜組織Fig.2 a: During the operation, Meilan flowed out of the cystic valve channel and infected the cavity; b: Using a radio-frequency head to enlarge the tunnel under the microscope, remove the unidirectional valve tissue in the tunnel as complete as possible, and establish a sufficient two-way channel to prevent the cyst from recurring; c: The planer was inserted into the capsular cavity from the enlarged fissure through the posteromedial approach,and synovial tissues of the cystic wall were removed partially from the inside

圖 3 a～c：術后 1 年復查膝關節 MRI 矢狀位、冠狀位及橫斷位均顯示窩囊腫消失Fig.3 a - c: Sagittal, coronal, and cross-section MRI of the knee joint showed no popliteal cyst 1 year after operation

五、評估方法

觀察兩組患者手術時間、切口長度及出血量，并對兩組患者術后疼痛視覺模擬評分 ( visual analog scale，VAS )、術后 Rauschning 和 Lindgren 窩囊腫分級變化情況、囊腫復發率、術前術后 Lysholm 膝關節評分進行比較，以評定兩種方法的臨床療效。

六、統計學處理

采用 SPSS 17.0 軟件進行統計學分析，計量資料以x-±s表示，對正態分布計量資料組間比較采用獨立樣本t檢驗；非正態分布數據采用 Kruskal-Wallis檢驗，計數資料以百分率 ( % ) 表示，組間比較采用Fisher 確切概率法或四格表法檢驗。P＜ 0.05 為差異有統計學意義。

結 果

一、一般情況比較

觀察組手術時間高于對照組，差異有統計學意義 (P＜ 0.05 )，觀察組手術切口長度及出血量低于對照組，差異有統計學意義 (P＜ 0.05 ) ( 表 1 )。

二、兩組患者術后療效比較

觀察組術后 VAS、Rauschning 和 Lindgren 分級0～Ⅰ 級好轉率、囊腫復發率均低于對照組，差異有統計學意義 (P＜ 0.05 ) ( 表 2 )。

三、兩組患者 Lysholm 膝關節評分手術前后比較

術前兩組患者 Lysholm 膝關節評分比較，差異無統計學意義 (P＞ 0.05 )，術后兩組患者 Lysholm 膝關節評分均高于治療前，差異有統計學意義 (P＜0.05 )，術后觀察組 Lysholm 膝關節評分高于對照組，差異有統計學意義 (P＜ 0.05 )。

圖 4 傳統開放手術后切口Fig.4 Incision after traditional open surgery

表 1 兩組患者一般情況比較 ( x-±s )Tab.1 Comparison of general data ( x- ± s )

表 2 兩組患者術后療效比較Tab.2 Comparison of postoperative efficacy between the two groups

表 3 兩組患者 Lysholm 膝關節評分手術前后比較Tab.3 Comparison of Lysholm knee joint scores before and after surgery in both groups

討 論

一、腘窩囊腫的治療選擇

窩囊腫多見于成年人，常合并有多種關節內病變而有臨床癥狀[6]，表現為關節內疼痛不適，關節腫脹、彈響、后方脹痛，窩內可觸及包塊，局部壓痛陽性，皮膚感覺正常，關節活動度不同程度受限[7-8]。

對于保守治療無效的癥狀性窩囊腫，需行手術治療[9-10]，傳統開放手術在窩囊腫表面做倒 L形或 S 形切口，直接切除囊壁組織。雖然手術時間短，但術中損傷血管神經等組織的風險較大、傷口創傷瘢痕大、恢復慢、過多的組織剝離極易導致術后關節及軟組織粘連。有研究表明：單純的窩囊腫切除術的復發率可高達 40%～63%[11]。本研究中對照組雖無出現明顯并發癥，但有 6 例復發，術后Lysholm 膝關節評分低于觀察組。有學者采用關節鏡下后側入路治療窩囊腫[12-13]，相比傳統開放手術具有創傷小、恢復快的優勢。關節鏡下切除囊腫屬于關節鏡技術在關節外應用，手術技術要求高，術中盲目刨削、射頻汽化等很容易損傷血管神經；術中止血不徹底會導致術后血腫形成；術中灌注液壓力過高，液體外滲入組織間隙，引起筋膜間室綜合征等并發癥。而且單純后路關節鏡切除囊腫而不處理關節內的疾患可能導致術后復發率顯著增高[14]。

研究發現，絕大多數窩囊腫在關節后內側腓腸肌內側頭與半膜肌肌腱之間存在與關節腔單向流通的瓣膜樣結構，當關節內病變引起關節積液量增加時，關節液由于壓力因素通過瓣膜交通口單向流入囊腫內，對周圍組織產生壓迫癥狀，由于這種“單向閥門機制”[15]，囊腫不會自行消退或減小，反而會隨關節內積液量增加而逐漸加重?；诖瞬±砘A，手術治療成功的關鍵在于正確處理關節內原發病損以及在清除囊腫的同時重建關節滑液在關節囊內的正常雙向流通[16-17]。筆者采取關節鏡后內側入路行關節腔與囊腫單向瓣膜交通口擴大、清除囊內纖維分膈及囊壁滑膜組織的手術方法，手術后恢復至 Rauschning 和 Lindgren 分級 0～Ⅰ 級的比例為 97.2%，癥狀改善明顯，臨床效果良好。

二、腘窩囊腫囊壁的處理

窩囊腫的囊壁處理目前仍存在爭議。Kongmalai 等[13]認為窩囊腫的囊壁只是一個儲存囊液的容器，為增厚的玻璃樣變性組織構成，無滑膜細胞分泌滑液，沒必要將囊壁徹底清除；國內外學者報道采用關節鏡下單純內引流術治療窩囊腫，取得良好治療效果[12,15]。

時志斌等[18]研究認為：與單純關節鏡下內引流術相比，聯合囊壁切除術近期療效無明顯優勢，且手術難度加大，手術時間延長，有增加術后下肢靜脈血栓形成風險的可能。

有研究發現窩囊腫內部?？梢姷酱罅坷w維分隔，組成多房樣結構[19]，認為這些多房樣結構的存在，是導致關節鏡內引流術后窩囊腫殘留甚至復發的因素，建議增加后方或后內側輔助切除入路，從內而外地將多房樣結構連同囊壁完全切除，可以提高療效，降低囊腫殘留率和復發率[20]。

因為窩囊腫的主要發病因素為關節內病變，囊壁本身不起主要作用，擴大單向瓣膜交通口才是解決問題的關鍵。囊壁完全切除僅在一定程度上消除了囊腫發生的病理基礎，但過分強調囊壁完整切除不但有損傷緊鄰血管、神經的可能，還有可能造成術后滲血和灌洗液向小腿肌間滲漏導致肌間隔壓力升高，引起小腿的腫脹疼痛和窩瘀斑。如果僅行囊腫內壁滑膜及纖維分隔切除，理論上既能達到完全打開多房結構，避免囊腫殘留的目的，又能使囊腫壁層粘連造成囊腫的閉合塌陷。更為重要的是，保留的外側壁可以阻擋刨刀和射頻誤傷窩血管鞘，避免嚴重的血管及神經損傷[21]。本組 37 例，在切除單向瓣膜結構后，從后內側入路深入刨刀，僅進行纖維分隔及內層滑膜的選擇性切除，由于窩囊腫多位于股骨內側髁后方，動脈被其擠向腓側，故在清掃囊腫腓側壁內層時需尤為慎重，應采用小吸引力，輕柔平掃的方法，盡量切除內層的疏松滑膜，鏡下嚴密控制刨刀深度，避免穿透外層囊壁 ，術后下肢彩色多普勒超聲未發現窩血管損傷及靜脈血栓形成 ，術后至少 12 個月的隨訪結果顯示，Rauschning 和 Lindgren 評分、Lysholm 膝關節評分均較術前明顯改善，膝關節活動度恢復正常，

窩部位癥狀消失。由于已經切除了單向瓣膜結構，恢復了關節液的雙向交通，同時處理了關節內合并病變，去除了囊液形成的因素，加之內壁滑膜切除后可造成囊腫粘連，殘留囊腫隨時間延長逐漸變小，且內部壓力較低，最后囊壁內滑液吸收，故多數患者囊腫完全消失，雖然仍有 1 例囊腫少許殘留，但較術前明顯減小，且癥狀消失。分析早期囊腫殘留原因可能與關節鏡手術中灌注液體有關，晚期囊腫殘留原因可能與關節內疾病進展導致病理性滑液分泌增多有關。

三、本研究的不足

( 1 ) 本研究為早中期研究，平均隨訪時間相對較短，還需要更長時間的觀察以進一步證實其長期療效；( 2 ) 納入研究的樣本量較少，后期應擴大樣本量；( 3 ) 未對合并的關節內疾病進行分組研究，而原發病的轉歸一定程度上決定了病理性關節液的形成，影響到窩囊腫復發率，可能會對療效結果產生潛在影響；( 4 ) 本研究中采用的內引流方法僅適用于 MRI 檢查確定窩囊腫與膝關節腔相通的病例，不適用于起源于局部腱鞘的囊腫；( 5 ) 觀察組對關節內合并病變進行了處理，而對照組卻僅僅切除囊腫，由于兩種術式治療的內容并不完全一致，在進行兩組患者術后功能比較時，對照組關節內病變會影響療效評價，會對比較結果產生影響；( 6 ) 研究設計缺陷，關節內病變的處理會對結果產生影響，本研究在評估時未進一步細化比較，導致研究出現偏倚的可能性較大。

綜上所述，關節鏡下內引流聯合囊壁滑膜清除術治療癥狀性窩囊腫，可同時處理關節內病變，徹底擴大關節腔與囊腫單向瓣膜交通口，從而可以顯著改善患者的膝關節功能 ，具有微創、安全、恢復快、復發率低的優點，療效確切滿意，值得臨床推廣。