老年人認知功能的異質化發展軌跡及其影響因素分析*

葉玲瓏 秦 磊 謝邦昌 朱建平

【提 要】 目的 評估我國老年人認知功能發展軌跡在群體層面上的異質性，并探索其影響因素，以了解我國老年人復雜多樣化的認知發展軌跡，為推進我國健康老齡化建設提供參考依據。方法 采用中國老年人健康長壽影響因素調查2002年至2014年五期縱向數據。對具有完整認知功能信息的1169位65歲及以上老年人，通過增長混合模型探索異質化認知軌跡。對具有所有完整信息的1040人，通過logistic回歸模型分析相關的影響因素。結果 本文共識別出三類異質化發展軌跡：高水平降低組(64.24%)、中水平改善組(19.16%)和低水平惡化組(16.60%)。以高水平降低組為參考，中水平改善組的教育程度較低，經濟狀況較差，打牌/麻將較少；低水平惡化組的年齡較大，較少有配偶，教育程度較低，經濟狀況較差，較少鍛煉。結論 我國老年人存在三類異質化認知軌跡，相應的健康促進措施應重點關注無配偶、低教育程度和經濟狀況較差的人群，并積極開展娛樂活動和體育活動，以減緩老年人認知功能惡化的趨勢。

在快速老齡化的背景下，老年人認知功能衰退所導致的公共衛生問題日益凸顯[1]。嚴重認知功能衰退會引發癡呆，并帶來巨大的社會和經濟負擔。2015年，癡呆的社會總成本高達全球生產總值的1.1%[2]。作為世界規模最大的老年人口，我國老年人認知功能的差異不斷擴大，其發展變化軌跡也日趨復雜。老年人認知軌跡的差異不僅體現在個體層面上，也體現在群體層面上，這意味著，老年人認知軌跡不是同質化的，即存在異質性(heterogeneity)。因此，厘清我國老年人認知水平的異質化發展軌跡及其影響因素，對了解我國老年人復雜多樣化的老齡化過程、促進人口健康老齡化具有重要的現實意義。本文基于全國老年人代表性縱向調查數據，引入群體層面的異質性，探索我國老年人認知功能的異質化發展軌跡，并從人口學特征、社會經濟狀況、生活行為習慣和慢性病等因素厘清重要的影響因素，從而為開展有針對性的健康促進措施提供決策支持。

資料與方法

1.資料來源

本文采用中國老年人健康長壽影響因素調查(Chinese longitudinal healthy longevity survey，CLHLS)2002年至2014年五期縱向數據[3]。CLHLS是針對我國老年人的代表性調查項目，已成為國內老年人健康研究的權威數據庫之一[4-5]。該調查于1998年開展全國基線調查，并于2000、2002、2005、2008、2011和2014年進行了追蹤。其中，1998和2000年僅針對80歲以上老年人進行調查，2002年起擴展至65歲及以上老年人。完成2002-2014年CLHLS五期縱向調查的共有1681人。首先，在剔除65歲以下及五期認知功能信息缺失的樣本后，共有1169人納入異質化發展軌跡分析。其次，在剔除人口學特征、社會經濟狀況、生活行為習慣及慢性病缺失的樣本后，共有1040人納入影響因素分析。

2.方法

(1)變量測度 認知功能的測度采用中文版簡易精神狀態量表(Chinese version of mini-mental state examination，MMSE)，共有五期數據。MMSE從時間定向和地點定向、即刻記憶、注意力和計算力、短時記憶以及語言能力5個方面進行評估，共24個項目，得分為0～30分，得分越高表示認知功能越高。自變量采用基線2002年的數據，包括人口學特征、社會經濟狀況、生活行為習慣及慢性病等方面，具體納入年齡、性別、婚姻狀態、教育程度、居住地、經濟狀態、吸煙、飲酒、鍛煉、打牌/麻將和慢性病。

(2)統計分析 本研究首先采用增長混合模型(growth mixture modeling，GMM)探索老年人認知功能發展軌跡的異質性，識別最優類別數的異質化發展軌跡。在GMM建模前，通過潛增長曲線模型(latent growth curve model，LGCM)和潛類別增長模型(latent class growth modeling，LCGM)確定模型的潛增長因子和最優類別數。建模過程中，利用校正的一致性赤池信息準則(sample-size adjusted Bayesian information criterion，SABIC)、Entropy、Vuong-Lo-Mendell-Rubin似然比檢驗(Vuong-Lo-Mendell-Rubin likelihood ratio test，VLMR-LRT)、基于Bootstrap的似然比檢驗(bootstrap likelihood ration test，BLRT)以及最小類占比不低于5%等評估標準，進行模型比較以確定最終模型。其次，利用χ2檢驗比較各異質化發展軌跡的特征。最后，通過logistic回歸進行影響因素分析。本文利用Mplus 8.3軟件進行發展軌跡分析，采用R 3.6.0進行比較分析和影響因素分析，將P<0.05視為具有統計學意義。

結 果

1.基本特征

老年人的人口學特征、社會經濟狀況、生活行為習慣以及慢性病情況如表1所示。在所有指標具有完整信息的1040位老年人中，大部分老年人的年齡為65～74歲(n=760，73.08%)，男性占49.90%。大約三分之一的老年人沒有配偶。近一半為文盲，僅有兩成左右的老年人接受過初中及以上的教育。六成左右的老年人居住在農村，僅有17.21%居住在城市。大部分老年人經濟狀況一般(69.13%)，而有12.31%的經濟狀況較差。吸煙的老年人占比為36.44%，飲酒占比為31.92%。四成老年人有鍛煉，而四分之一的老年人打牌或打麻將。超過四成的老年人患有慢性病。

表1 研究對象的基本特征

2.老年人認知功能的異質化發展軌跡

在具有完整認知功能信息的1169位老年人中，LGCM和LCGM的分析結果顯示，認知功能的發展軌跡為線性，最優類別數為3類，并且在3類GMM的最終模型中，SABIC達到30967.872，entropy達到0.749，VLMR-LRT和BLRT的P值均<0.001，同時，最小類占比為16.60%，高于5%，可見，模型擬合結果較好。

在三類異質化發展軌跡中，第一類(n=751，64.24%)的平均認知功能最好(I=29.291，P<0.001)，并呈現緩慢下降(S=-0.537，P<0.001)，故定義為“高水平降低組”(圖1)。第二類(n=224，19.16%)的整體認知功能處于中等水平(I=26.496，P<0.001)，并隨著時間略有提高(S=0.201，P=0.028)，因此可稱為“中水平改善組”。相較之下，第三類(n=194，16.60%)的平均認知功能最差(I=24.336，P<0.001)，并表現出較快的下降過程(S=-0.713，P<0.001)，可視為“低水平惡化組”。

圖1 老年人認知功能的異質化發展軌跡

3.各異質化發展軌跡的特征比較

在具有所有完整信息的1040位老年人中，高水平降低組人數最多(n=671，64.52%)，中水平改善組次之(n=201，19.33%)，低水平惡化組最少(n=168，16.15%)。各異質化發展軌跡在年齡、性別、婚姻狀態、教育程度、經濟狀況、吸煙、鍛煉以及打牌/麻將存在顯著差異，在居住地、飲酒和慢性病則沒有顯著差異(表2)。

表2 不同特征老年人認知功能異質化發展軌跡比較

4.認知功能異質化發展軌跡的影響因素分析

老年人認知功能異質化發展軌跡多因素logistic回歸分析結果如表3所示。在控制其他因素的影響后，老年人認知功能異質化發展軌跡與年齡、婚姻狀態、教育程度、經濟狀況、鍛煉及打牌/麻將顯著相關。以高水平降低組為參考，中水平改善組老年人的教育程度較低，經濟狀況較差，打牌/麻將較少；低水平惡化組的年齡較大，較少有配偶，教育程度較低，經濟狀況較差，較少鍛煉。

表3 老年人認知功能異質化發展軌跡多因素logistic回歸分析

討 論

現有國內研究往往認為老年人認知功能遵循單一的發展變化軌跡，忽略了老年人總體中可能存在的群體異質性問題[6-7]。少數國內學者開始關注輕度認知功能障礙老年人[8]、高齡老年人[9]和臺灣老年人[10]等部分老年人群的異質化認知軌跡，未能全面體現我國老年人口總體認知水平的發展軌跡[11]。本研究通過我國老年人代表性縱向調查數據，共識別出三類異質化認知軌跡：高水平下降組、中水平改善組和低水平惡化組。類似以往的研究，大部分老年人的認知功能隨著時間呈現下降趨勢[6-10]。然而，不同的是，仍有近兩成老年人的認知功能存在緩慢改善的趨勢。本文納入了認知軌跡的異質性，覆蓋的老年人群更為全面，考察的時間跨度也更長，從而能夠更充分地評估我國老年人復雜多樣化的認知發展軌跡。

本研究結果顯示，以高水平下降組為參照，顯著影響我國老年人異質化認知軌跡的因素包括年齡、婚姻狀態、教育程度、經濟狀況、鍛煉及打牌/麻將。隨著年齡的增長，老年人身體機能逐漸衰弱，認知功能往往較差[6-7]，從而更有可能歸屬于低水平惡化組。相較于有配偶的老年人，無配偶的老年人更有可能出現低水平惡化的情況。可見，婚姻對老年人認知功能長期的變化具有顯著的積極作用，與其他研究的結果相類似[9]。婚姻能夠促進健康行為的轉變，提高收入，帶來情感或工具性的支持[12]，導致更好的健康狀況[13]，從而減緩老年人認知功能惡化的趨勢。此外，在常見的人口學因素中，與以往我國高齡老年人的研究結果不同的是[9]，本研究中性別對異質化認知軌跡的影響并不顯著。

在社會經濟狀況因素中，教育和經濟狀況對認知軌跡均具有顯著的積極作用。較高的教育程度有助于減緩老年人認知功能的下降，這已得到學界的廣泛認同[14]。然而，國內社區老年人活動中心或養老機構所能提供的再教育機會往往較基礎，而近年來國內各地老年大學“入學難”的問題也越來越突出。可見，我國老年人再教育的機會及形式較為有限，尚無法滿足老年人日益增長的再教育需求，亟待加快老年教育事業的建設。不同于以往未考慮異質性的認知軌跡研究[7]，本文發現老年人良好的經濟狀況不僅與初始階段較好的認知功能存在相關關系，而且對維持較好的認知功能也具有顯著的積極作用。與之相類似的是，探索我國老年人異質化健康狀況的研究同樣指出，收入越高的老年人更有可能具有較好的健康狀況[13]。可見，引入群體異質性，對老年人認知軌跡的影響因素進行綜合評估，是十分有必要的。

對于生活習慣行為而言，打牌/麻將和鍛煉的老年人往往維持較好的認知發展軌跡。老年人參與娛樂活動和鍛煉，不僅能夠保持較好的日常行動能力[5]，也有助于減緩認知功能的惡化。相較之下，吸煙或飲酒對老年人日常活動能力具有顯著的負向作用[5]，然而，無論是否考慮群體異質性，吸煙和飲酒對老年人認知功能長期的發展均沒有顯著的影響作用[6]。此外，本文未發現慢性病對認知軌跡有顯著的影響作用，這與廈門及臺灣地區的老年人認知研究結果相近[10，14]。

基于我國老年人代表性縱向調查數據，本文引入群體異質性，共識別出三類異質化認知軌跡，并從人口學特征、社會經濟狀況、生活行為習慣及慢性病中梳理了重要的影響因素。基于本文的主要結果，在針對老年人認知功能開展健康促進行動時，應重點關注無配偶、低教育程度和經濟狀況較差的人群，并積極開展娛樂活動和體育活動，以更好地改善老年人的認知功能。受限于數據來源，本文采用了廣泛應用于認知研究的MMSE以評估老年人認知功能，考察了基于基線數據的有限影響因素。未來研究可以利用蒙特利爾認知評估量表(Montreal cognitive assessment，MoCA)和簡易心智狀態問卷調查表(short portable mental status questionnaire，SPMSQ)等其他評估工具，引入更多以及隨時間變化的影響因素，以更充分地進行評估與比較。