老年骨質疏松癥患者認知功能狀況調查研究

曹穎 喻國 王意君 呂莉霞 賀清悅 徐曉輝

1.成都市第一人民醫院老年內分泌科，四川 成都 610072 2.成都市第一人民醫院體檢科，四川 成都 610072

在60歲以上老年人群中骨質疏松癥和阿爾茨海默病發病率明顯增高[1]。在養老院老年人群慢性疾病中普遍共存股骨頸骨折和阿爾茨海默病[2]，有研究表明老年癡呆患者更易發生股骨頸骨折[3]，本研究通過對老年骨質疏松癥患者認知功能狀況調查，探討老年骨質疏松癥患者認知功能相關因素。

1 材料和方法

1.1 研究對象

選擇2018年1月至2019年12月成都市第一人民醫院老年內分泌科及體檢科老年人群，經過骨密度(BMD)檢查篩選出444例年齡≥60歲骨質疏松癥患者，符合入選標準：①年齡≥60歲；②無腫瘤疾病；③同意參與這項研究；④骨密度提示骨質疏松。排除標準包括：①急性應激狀態的存在；②其他引起認知功能改變的中樞神經系統疾病史，如帕金森氏病、顱腦外傷、顱腦腫瘤、顱內感染等；③嚴重臟器功能不全；④不能配合完成調查者。

1.2 研究方法

1.2.1問卷調查：采用統一的調查問卷，由經過統一培訓的醫務人員對老年骨質疏松患者進行問卷調查。調查問卷包括：基本情況、實驗室檢查項目、簡易精神狀況量表、臨床癡呆評定量表、日常生活能力量表等，基本情況包括一般情況(年齡、性別、文化程度、婚姻狀況、身高、體重)、生活習慣(吸煙史，飲酒史，是否經常參加體育鍛煉、社區活動，是否經常攝入奶制品、食蛋情況、食肉情況、食魚情況，是否經常飲用淡茶，是否補鈣，是否服用激素)、興趣愛好、患病情況。

1.2.2BMD測定：骨密度檢測采用雙能X線BMD儀測量腰椎及髖部BMD，檢查部位腰1-4和髖部。

1.2.3實驗室檢查項目：生化檢測包括血鈣、空腹血糖、糖化血紅蛋白，血脂包括TG(三酰甘油)、CHOL(總膽固醇)，HDL(高密度脂蛋白)，LDL(低密度脂蛋白)。

1.2.4量表評估：量表評估由①簡易精神狀況量表(MMSE)：MMSE量表共30個問題，每個問題1分，總分30分，分數越高提示認知能力越好[4]，中國老年人群認知功能障礙標準為，根據教育水平確定的癡呆分界值為：文盲組MMSE≤17分，小學文化組MMSE≤20分，中學及以上組MMSE≤24分[5]。②臨床癡呆評定量表(CDR)：CDR主要是針對記憶力、定向力、判斷與解決問題能力、社會交往能力、家庭生活和業余愛好、生活自理能力與癡呆相關的認知狀態進行半主觀評定[6]。③日常生活能力量表(ADL)：評分標準共20 項，自己可以做1分，有些困難2分，需要幫助3分，無法完成4分[7]。

1.2.5診斷標準：①認知功能正常判定標準：a.無主訴記憶障礙，無記憶損害的客觀證據; b.MMSE評分為≥27分；CDR評分為0分；c.日常生活能力正常。②輕度認知功能障礙(MCI)診斷標準：參照1999年PETERSON等[8]制訂的MCI診斷標準：a.主觀及知情者提供記憶力下降；b.有與年齡不相當記憶缺陷；c.MMSE評分24～27分； CDR評分為0.5分；d.日常生活能力正常：e.ADL評分為20分；f.排除其他導致腦功能紊亂軀體和精神疾患。③阿爾茨海默病(AD)診斷標準：參照NINCDS-ADRDA[9]診斷標準：a.進行性認知損害；b.臨床表現有記憶損害和非記憶損害癥狀；c.工作或日常生活能力下降；d.神經心理學或精神狀態檢查提示存在認知功能障礙；e.除外其他癡呆原因。④本研究根據上述標準結合教育水平和MMSE得分中學或以上組≤24分、小學組≤20分、文盲組≤17分這一標準診斷癡呆。⑤骨質疏松癥按照 WHO推薦診斷標準，骨密度檢查 T值≤-2.5為骨質疏松，-2.5< T值<-1.0為骨量減少，T值≥-1.0為 BMD正常。多個部位T值，選擇最低值來評價。

1.3 統計學處理

采用SAS 9.4軟件進行數據分析。定量資料均不符合正態分布，采用中位數表示，定性資料采用率和構成比(%)進行統計描述。單因素分析，組間比較定量資料采用秩和檢驗，定性資料采用卡方檢驗或秩和檢驗；對老年骨質疏松癥患者認知情況影響因素分析中，將單因素分析中有統計學意義(P<0.05)變量納入多分類Logistic回歸模型進行逐步回歸多因素分析。

2 結果

2.1 老年骨質疏松患者特征

本研究444名老年骨質疏松患者的性別、年齡、文化程度、婚姻狀況、BMI，見表1。

表1 老年骨質疏松癥患者基本情況

2.2 老年骨質疏松癥患者認知狀況評估情況

根據MMSE認知功能障礙判斷標準，認知功能狀況見表2，老年骨質疏松癥患者 MMSE評分中延遲回憶、復述能力、書寫能力、視覺空間能力都較差。

表2 MMSE量表結果 Table 2 MMSE results

2.3 老年骨質疏松癥患者影響認知情況相關因素分析

對老年骨質疏松癥患者影響認知情況單因素分析，結果顯示：性別、年齡、文化程度、婚姻狀況、記憶力下降、吸煙、飲酒、經常參加體育鍛煉、食蛋習慣、飲淡茶習慣、服用激素、補鈣、不同興趣愛好、參加社區活動、高血壓、冠心病、慢性阻塞性肺疾病、無慢性疾病、三酰甘油、總膽固醇，高密度脂蛋白、髖部骨密度可能與老年骨質疏松癥患者認知功能相關(P<0.05)，見表3，表4。

表3 老年骨質疏松癥患者影響認知情況單因素分析[n(%)]

Logistic多因素分析結果顯示年齡、文化程度、婚姻狀況、記憶力下降、飲酒、食蛋情況、服用激素、參加社區活動、高血壓、冠心病、總膽固醇、高密度脂蛋白、髖部骨密度可能與老年骨質疏松患者認知功能相關(P<0.05)見表5。

表5 老年骨質疏松癥患者影響認知情況多因素分析Table 5 Multi factor analysis on the influence of cognitive status of the elderly osteoporosis patients

3 討論

本研究顯示老年骨質疏松癥患者認知功能障礙患病率高。隨著人口老齡化，認知功能將出現不同程度的減退，認知功能障礙泛指各種原因導致的各種程度的認知功能損害(cognitive impairments)[10]。由于認知障礙導致生活能力下降，骨折的風險增高，生活質量下降，死亡率上升[11]。低骨密度與阿爾茨海默病及其嚴重程度有一定相關性[12]。有研究顯示低骨密度與認知功能之間存在相關性，他們存在共同危險因素，如老齡、性別、維生素 D3缺乏、低雌激素[1]，低骨密度和認知障礙在老年人群經常同時發生，認知障礙老年患者比認知正常同齡人更容易骨折[13]。

女性絕經后性激素缺乏發生骨質疏松風險較高，而性激素缺乏也影響記憶力。 雌激素可能通過各種機制影響認知功能，雌二醇可降低氧化應激，抑制神經元凋亡，促進突觸形成[14]。雌激素通過增加腦血流量降低動脈粥樣硬化和抑制內皮素介導血管收縮[15]。

學習教育過程是一種不斷的認知活動，可以使神經元經常處在興奮狀態，神經元儲存充足，使大腦具有耐受一定程度腦神經細胞或者功能缺失能力，減輕腦功能衰退帶來的不利影響。受教育程度較低的人認知活動較少，影響神經儲存，不能承受不良因素影響[16]。

和諧婚姻關系帶來心理和社會刺激可以增加認知儲備，增強神經突觸間發展，延緩認知功能下降。良好婚姻關系還可以減少抑郁情緒、緩解壓力和降低皮質醇水平[17]。

煙草中尼古丁特異性結合膽堿能煙堿受體，刺激神經遞質，神經功能出現障礙[18]，吸煙致血管中脂肪堆積，造成血管閉塞，引發心腦血管疾病[19]。

酒精抑制小腸吸收維生素B1，維生素 B1缺乏可致中樞神經系統軸索變性、脫髓鞘改變，導致神經功能異常[20]；乙醇及其代謝產物乙醛，引起神經細胞發生脫水、變性和壞死、萎縮，干擾中樞神經細胞代謝[21]。長期飲酒使大腦海馬丟失大量膠質細胞，影響記憶功能[20]。

經常參加體育鍛煉、社區活動能有更多機會暴露陽光下，有利于認知功能改善，陽光低暴露狀態，導致維生素D缺乏，認知功能障礙與維生素D缺乏相關[22]。運動提高大腦皮質活動性[23]，運動可以改善大腦前額葉皮質區域神經功能[24]，運動負荷刺激心肺功能，改善血管內皮功能，提高大腦血流灌注，起到提高認知作用[25]。運動刺激肌肉和大腦內分泌回路[26]，增加腦源性神經營養因子表達[27]。

雞蛋含有豐富膽堿，膽堿是合成大腦神經遞質——乙酰膽堿必要物質，能改善維持大腦記憶力。蛋黃中含有葉黃素和玉米黃質兩種抗氧化劑，能改善認知功能[28]。

綠茶認知保護作用可能與茶多酚相關，茶多酚能減輕神經毒素對神經元損傷，減輕神經炎癥程度，促進潛在記憶、學習、認知功能[29]。

慢性阻塞性肺疾病治療過程中經常服用激素，會擾亂下丘腦-垂體-腎上腺皮質軸功能，皮質醇破壞海馬結構，影響學習記憶和認知功能[30]。

老年骨質疏松癥患者因年老、藥物攝入、消化功能減弱、膳食長期缺鈣、低鈣刺激甲狀旁腺分泌甲狀旁腺素增加，促進骨鈣溶解釋放。鈣穩態失調會導致神經細胞壞死，中樞神經系統內膽堿系統出現明顯紊亂，記憶功能障礙[31]，低鈣可能導致神經細胞死亡，促進老年斑塊和神經纖維纏結形成[32]，因此補鈣能影響記憶功能。

抑郁導致認知功能下降，其中神經病理機制是腦源性神經營養因子(BDNF)降低與海馬功能及記憶障礙有關[33]。興趣愛好廣泛能減少抑郁情緒，從而改善認知。

老年骨質疏松癥患者常常合并多種慢性疾病，如高血壓、冠心病、慢性阻塞性肺疾病、脂代謝紊亂，這些慢性疾病對認知功能存在不同影響，高血壓通過氧化應激、內皮功能紊亂等機制導致神經功能缺損，影響認知功能[34]。動脈硬化性疾病導致老年認知功能下降，增加癡呆風險[35]。動脈粥樣硬化影響大腦結構，發生腦血管疾病，因此冠心病發生認知功能障礙風險增加[36]。缺氧介導神經損傷是慢性阻塞性肺疾病出現認知功能障礙關鍵機制，缺氧影響重要神經遞質乙酰膽堿合成，影響認知功能[37]。血脂異常導致動脈粥樣硬化斑塊形成，引起局部炎癥、血管內皮功能損傷，這些因素是認知功能障礙進展病理基礎[38]。

認知功能障礙引起中樞神經系統改變可能使HPA軸破壞，HPA軸斷裂導致激素缺乏，生長激素、促性腺激素和促甲狀腺激素缺乏顯著影響骨骼新陳代謝改變骨重建過程，導致低骨量和骨脆性增加[39]，低骨量會導致髖部骨密度下降。

綜上，老年骨質疏松癥患者認知功能障礙患病率較高，應關注認知功能篩查。健康生活方式與認知功能相關，戒煙、戒酒、經常參加體育鍛煉、社區活動、養成食蛋習慣、飲淡茶習慣、減少激素服用，注意補鈣、培養不同興趣愛好，積極降壓、調脂，控制慢性疾病，積極治療骨質疏松癥，能改善老年骨質疏松患者認知功能，在老年骨質疏松癥預防教育活動中需要關注影響認知功能的相關因素，宣教健康生活方式，提高生活質量，減少老年癡呆發病率。