慢性乙型肝炎肝纖維化患者的血漿CCL24水平及意義

錢 川 張紅燕 雷素云

慢性乙型肝炎(CHB)是常見的病毒性肝炎，嚴重影響著中國居民的健康[1]。研究顯示，中國每年約有60萬人死于CHB肝硬化及肝細胞癌[2]。肝纖維化是CHB病程進展的重要病理過程，可進展為肝硬化，甚至會誘發肝細胞癌[3]。肝纖維化的發病機制主要是乙型肝炎病毒(HBV)在肝細胞內持續復制，誘發肝細胞損傷、壞死，同時激活肝星狀細胞(HSC)，導致結締組織增生，細胞外基質過度沉積[4]。早期判斷肝纖維化程度對于CHB患者的抗病毒治療及延緩肝纖維化進展具有重要意義。目前肝穿刺活組織病理檢查是評價肝纖維化程度的金標準[5]，但因具有創傷性，故其臨床應用受到限制。瞬時彈性成像檢查是無創性評價肝纖維化程度的方法[6]，但檢查費用較高且有一定技術要求，其臨床推廣也受到了限制。因此，探究新的無創性評價肝纖維化程度的生物學標志物已成為現今研究的熱點。有研究表明給予蛋氨酸膽堿缺乏飼料飼養的小鼠中，C-C基序趨化因子配體24(CCL24)基因敲除的小鼠肝酶水平低于野生型小鼠，其肝損傷及肝纖維化程度也低于野生型小鼠[7]。由此推測，檢測CHB患者的血漿CCL24水平可能對肝纖維化程度的評估有一定價值。本研究探究了CHB肝纖維化患者的血漿CCL24水平及其與肝纖維化程度的關系，以期為肝纖維化程度的評估提供新的指標。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年1月至2020年1月在云南省傳染病醫院確診的143例CHB患者作為研究對象。參照《慢性乙型肝炎防治指南(2015更新版)》[8]診斷CHB及肝纖維化程度。納入標準：(1)接受肝穿刺活組織病理檢查；(2)參照上述指南確診為CHB；(3)未接受抗病毒及抗纖維化治療；(4)簽署知情同意書。排除標準：(1)合并自身免疫性疾病，如自身免疫性肝炎；(2)合并惡性腫瘤；(3)合并除HBV感染以外的嚴重感染；(4)合并酒精性肝病或非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)；(5)慢性丙型肝炎。本研究143例CHB患者中，男性102例，女性41例；年齡20～66歲，平均年齡為(45.06±11.10)歲；S0期9例，S1期28例，S2期36例，S3期30例，S4期40例。本研究經醫院醫學倫理委員會批準。

1.2 臨床信息收集

收集所有CHB患者的年齡、性別，以及肝活組織檢查前1天或當天的血漿透明質酸(HA)、層粘連蛋白(LN)、Ⅲ型前膠原(PCⅢ)、Ⅳ型膠原(ⅣC)、γ-谷氨酰轉肽酶(GGT)、天冬氨酸氨基轉移酶(AST)、丙氨酸氨基轉移酶水平(ALT)及血小板計數(PLT)資料。計算ARPI指數和FIB-4指數，APRI=AST(IU/L)/正常值上限(ULN)/PLT(×109/L)×100%，FIB-4=年齡(歲)×AST(IU/L)/{PLT(×109/L)×[ALT(IU/L)]1/2}。

1.3 肝活組織病理檢查

在超聲引導下將活組織穿刺針插入CHB患者肝部，取出1.5～2 cm長的肝組織送病理檢查，以評估肝纖維化程度：(1)S0期 無肝纖維化發生；(2)S1期 匯管區肝纖維化擴大，局限竇周或肝小葉內纖維化；(3)S2期 肝匯管區周圍纖維化，纖維間隔形成，但肝小葉結構保留；(3)S3期 纖維間隔及肝小葉結構紊亂，但未進展至肝硬化；(4)S4期 肝硬化[8]。≥S2期視為顯著肝纖維化[9]。

1.4 血漿CCL24水平檢測

抽取CHB患者肝活組織病理檢查當日的晨起肘部空腹靜脈血5 mL，室溫下3 500 r/min離心15 min，離心半徑為8 cm。取離心后上清液，置于-20℃冰箱中保存待驗。采用酶聯免疫吸附測定(ELISA)法檢測血漿CCL24水平(人CCL24 ELISA試劑盒購自武漢菲恩生物科技有限公司)，實驗步驟嚴格按照試劑盒說明書進行。

1.5 統計學處理

2 結果

2.1 各組基線資料比較

S4期CHB患者的GGT、HA、LN、PCⅢ、ⅣC水平及APRI、FIB-4指數均高于S0～S1期和S2～S3期患者，PLT水平低于S0～S1期患者，差異均有統計學意義(P均<0.05)。S2～S3期CHB患者的GGT、PCⅢ、ⅣC水平及APRI指數均高于S0～S1期，PLT水平低于S0～S1期患者，差異均有統計學意義(P均<0.05)。見表1。

表1 各組基線資料比較()/例(%)

2.2 血漿CCL24水平與肝纖維化病理分期的關系

S0～S1期、S2～S3期和S4期CHB患者的血清CCL24水平分別為(1.16±0.35)μg/L、(1.73±0.40)μg/L和(2.29±0.27)μg/L，差異有統計學意義(F=96.993，P<0.001)。S4期CHB患者的血清CCL24水平高于S0～S1期和S2～S3期患者，差異均有統計學意義(P均<0.05)。S2～S3期CHB患者的血清CCL24水平高于S0～S1期，差異有統計學意義(P<0.05)。Spearman相關分析結果顯示，血漿CCL24水平與CHB患者肝纖維化病理分期呈正相關(rs=0.763，P<0.001)。

2.3 與顯著肝纖維化和肝硬化相關的因素分析

顯著肝纖維化(≥S2期)CHB患者的CCL24、GGT、HA、LN、PCⅢ和ⅣC水平[(1.94±0.45)μg/L、(65.48±42.48)U/L、(76.01±23.12)ng/mL、(39.85±20.99)ng/mL、(39.42±16.63)ng/mL和(37.04±12.24)ng/mL]均高于S0～S1期患者(見表1)，PLT水平[(120.27±26.54)×109/L]低于S0～S1期患者(見表1)，差異均有統計學意義(t=9.568、7.881、4.007、3.994、9.842、11.801、2.868，P均<0.05)。多因素Logistic回歸分析結果顯示，CCL24、HA、PCⅢ和ⅣC水平均是顯著肝纖維化的獨立危險因素(P均<0.05)，見表2。

肝硬化(S4期)CHB患者的CCL24、GGT、HA、LN、PCⅢ和ⅣC水平(見表1)均高于S0～S3期患者[(1.53±0.47)μg/L、(45.06±32.75)U/L、(66.97±16.98)ng/mL、(31.60±14.53)ng/mL、(30.76±13.99)ng/mL和(28.34±10.19)ng/mL]，PLT水平(見表1)低于S0～S3期患者[(130.15±35.78)×109/L]，差異均有統計學意義(t=12.262、4.949、4.645、5.400、3.850、6.088、3.206，P均<0.05)。多因素Logistic回歸分析結果顯示，CCL24、HA和LN水平均是肝硬化的獨立危險因素(P均<0.05)，見表3。

表2 影響顯著肝纖維化的多因素Logistic回歸分析

表3 影響肝硬化的多因素Logistic回歸分析

2.4 各指標評價顯著肝纖維化和肝硬化的效能

將CCL24、HA、PCⅢ、ⅣC聯合檢測評價顯著肝纖維化的模型命名為模型X，方程F=-24.363+3.391×CCL24+0.074×HA+0.229×PCⅢ+0.355×ⅣC。將CCL24、HA、LN聯合檢測評價肝硬化的模型命名為模型Y，方程F=-25.678+6.864×CCL24+0.077×HA+0.121×LN。模型X評價顯著肝纖維化的ROC曲線下面積(AUC)為0.991(95%CI：0.959～1.000)，大于APRI指數[0.781(95%CI：0.704～0.846)]和FIB-4指數[0.660(95%CI：0.576～0.737)]，差異均有統計學意義(Z=5.486、7.075，P均<0.001)，見表4、圖1。模型Y評價肝硬化的ROC曲線下面積為0.981(95%CI：0.943～0.997)，大于APRI[0.793(95%CI：0.718～0.856)]和FIB-4[0.641(95%CI：0.557～0.720)]，差異均有統計學意義(Z=4.661、5.776，P均<0.001)，見表5、圖2。

表4 各指標評價顯著肝纖維化的效能

表5 各指標評價肝硬化的效能

圖1 各指標評價顯著肝纖維化的ROC曲線

圖2 各指標評價肝硬化的ROC曲線

3 討論

CHB肝纖維化是HBV誘發肝細胞損傷后，機體的一種代償性修復反應[10]。及時評估肝纖維化程度并采取有效治療方案，有可能逆轉肝纖維化進程[11-14]。然而，目前缺乏動態、無創、準確度高且費用低的指標評價CHB患者的肝纖維化程度。本研究分析了血漿CCL24水平在CHB肝纖維化程度評估中的價值，以期為肝纖維化的診斷及治療提供參考。

CCL24又名嗜酸性粒細胞趨化因子2，可通過調控C-C基序趨化因子受體3參與肝細胞內物質轉運及纖維化過程[7,15]。CCL24還參與了系統性硬化癥、動脈粥樣硬化、類風濕關節炎及腦脊髓炎等疾病模型，給予抗CCL24單克隆抗體干預后，炎性反應有所緩解[7,16-18]。另有研究證實CCL24可刺激人肺成纖維細胞增殖和膠原纖維生成，并與特發性肺纖維化疾病的進展有關[19-20]。此外，CCL24還可通過活化成纖維細胞，同時介導炎性反應，進一步加重皮膚纖維化和肺纖維化病情[21]。由此推測，CCL24可能與肝纖維化的發生、發展關系密切。

本研究采用ELISA法檢測血漿CCL24水平，結果顯示S4期CHB患者的血清CCL24水平高于S0～S1期和S2～S3期患者，S2～S3期CHB患者的血清CCL24水平高于S0～S1期患者，該結果提示血漿CCL24水平可能與CHB患者的肝纖維化程度有關，可能參與了肝纖維的發病及病情進展。進一步分析CHB患者血漿CCL24水平與肝纖維化病理分期的關系，結果顯示兩者呈正相關，該結果進一步證實了筆者的推測，即血漿CCL24水平與CHB患者的肝纖維化程度有關，檢測CHB患者的血漿CCL24水平有望能評價其肝纖維化程度。本研究采用單因素和多因素Logistic回歸分析血漿CCL24水平與顯著肝纖維化和肝硬化的關系，結果顯示CCL24、HA、PCⅢ和ⅣC水平是顯著肝纖維化的獨立危險因素，CCL24、HA和LN水平是肝硬化的獨立危險因素。上述結果提示CHB患者的血漿CCL24水平與肝纖維化進展關系密切，其水平越高，則肝纖維化程度越嚴重。

APRI和FIB-4指數計算較為簡單，且相關指標檢查費用較低，已被歐洲肝病學會(EASL)指南推薦為評估慢性丙型肝炎肝纖維化程度的重要參考指標，尤其適用于不發達地區[22]。目前已有研究表明APRI和FIB-4指數可輔助評價CHB患者肝纖維化程度，指導抗肝纖維化治療[23-24]。本研究將CCL24納入評價肝纖維化程度的模型X、Y中，結果顯示模型X評價顯著肝纖維化的AUC為0.991，大于APRI指數(0.781)和FIB-4指數(0.660)；模型Y評價肝硬化的AUC為0.981，大于APRI指數(0.793)和FIB-4指數(0.641)；該結果提示檢測CHB患者的血漿CCL24水平有助于評價肝纖維化程度，其構建的診斷模型具有較高的臨床應用價值。

綜上所述，CHB患者的血漿CCL24水平越高，其肝纖維化程度越嚴重，檢測CHB患者的血漿CCL24水平有助于評價肝纖維化程度，以便指導抗病毒和抗纖維化治療。納入CCL24的診斷顯著肝纖維化的模型X和診斷肝硬化的模型Y均具有較高的診斷效能，對肝纖維化程度評價有重要臨床意義。本研究明確了CCL24在肝纖維化程度評價方面的價值，今后將繼續深入研究以明確CCL24參與肝纖維化發生及發展的病理生理機制。