需求導(dǎo)向護(hù)理對(duì)腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)患者術(shù)后恢復(fù)及創(chuàng)傷性應(yīng)激障礙的影響

黃華嬌

子宮肌瘤（UM）是女性常見生殖系統(tǒng)良性腫瘤，其發(fā)生與子宮平滑肌細(xì)胞增生有關(guān)，絕經(jīng)前后女性子宮肌瘤發(fā)生率為70%，而育齡女性患病率為25%[1]。子宮肌瘤進(jìn)展緩慢，且缺乏特異性表現(xiàn)，臨床根據(jù)生長(zhǎng)部位將其分為子宮體肌瘤、子宮頸肌瘤2 類，占比分別為90%、10%[2]。子宮肌瘤剔除術(shù)是臨床治療子宮肌瘤的首選方法，能在直視下剔除肌瘤組織，減少創(chuàng)面暴露，而張華蕾研究顯示[3]，腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率約為18%，且伴有不同程度的應(yīng)激反應(yīng)，對(duì)術(shù)后恢復(fù)有一定影響。本研究探討在腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)患者中應(yīng)用需求導(dǎo)向護(hù)理對(duì)患者術(shù)后恢復(fù)及創(chuàng)傷性應(yīng)激障礙的影響。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇醫(yī)院2018 年1 月—2019 年12 月收治的腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)患者230 例，納入條件：年齡＞20 歲；符合子宮肌瘤臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)腹腔鏡、B 超等檢查確診；確定行腹腔鏡剔除術(shù)，且術(shù)程順利；既往無(wú)腹部手術(shù)史；無(wú)手術(shù)禁忌證；經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，簽署知情同意書。排除條件：伴有惡性腫瘤或重要臟器功能異常；伴有精神疾病或存在認(rèn)知、溝通障礙；術(shù)后病情惡化退出研究。按組間基本特征匹配原則分為對(duì)照組和觀察組，各165 例。對(duì)照組年齡41.23±2.53 歲；病程1.32±0.49年；肌瘤情況：?jiǎn)伟l(fā)103 例，多發(fā)62 例；肌瘤類型：闊韌帶肌瘤42 例，漿膜下肌瘤49 例，肌壁間肌瘤39 例，其他35 例。觀察組年齡41.45±2.43 歲；病程1.28±0.51 年；肌瘤情況：?jiǎn)伟l(fā)108 例，多發(fā)57 例；肌瘤類型：闊韌帶肌瘤40 例，漿膜下肌瘤48 例，肌壁間肌瘤43 例，其他34 例。兩組年齡、病程、肌瘤情況及肌瘤類型比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 護(hù)理方法

對(duì)照組采取常規(guī)護(hù)理，包括術(shù)后體征指標(biāo)監(jiān)測(cè)（如脈搏、心率、血氧飽和度、體溫及血壓等）、常規(guī)健康教育、術(shù)后藥物止痛、常規(guī)心理干預(yù)、出院指導(dǎo)等。觀察組在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上加以需求導(dǎo)向護(hù)理，具體如下：

1.2.1 術(shù)后護(hù)理需求評(píng)估 本研究編制“腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)護(hù)理需求調(diào)查問卷”，問卷Cronbach’s α 系數(shù)為0.867，問卷包括健康教育、康復(fù)護(hù)理2 部分，健康教育部分包括“子宮肌瘤知識(shí)”“腹腔鏡剔除術(shù)知識(shí)”“術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及表現(xiàn)”“術(shù)后復(fù)發(fā)”4個(gè)條目，康復(fù)護(hù)理所涉條目有“術(shù)后心理調(diào)節(jié)”“胃腸恢復(fù)護(hù)理”“康復(fù)鍛煉指導(dǎo)”“康復(fù)飲食指導(dǎo)”“術(shù)后疼痛管理”“感染風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估”“術(shù)后睡眠調(diào)節(jié)”7 個(gè)條目，每條目對(duì)應(yīng)“需求”（1 分）、“無(wú)需求”（0 分）2 選項(xiàng)；術(shù)前第2 天，護(hù)理人員結(jié)合問卷開展調(diào)查，共使用165 份，指導(dǎo)患者根據(jù)自身需求填寫問卷，并現(xiàn)場(chǎng)回收問卷，根據(jù)條目評(píng)分大小排序，選出評(píng)分最大的5個(gè)條目，分別為“腹腔鏡剔除術(shù)知識(shí)”“術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及表現(xiàn)”“術(shù)后復(fù)發(fā)”“術(shù)后心理調(diào)節(jié)”“胃腸恢復(fù)護(hù)理”，據(jù)此確定護(hù)理項(xiàng)目及教育內(nèi)容。

1.2.2 需求導(dǎo)向護(hù)理

1.2.2.1 問題驅(qū)動(dòng)教育

（1）教育驅(qū)動(dòng)因子：護(hù)理人員回顧性分析既往健康教育，確定“驅(qū)動(dòng)因子”，包括“子宮肌瘤發(fā)生率多少”“子宮肌瘤治療方法有哪些”“腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)后并發(fā)癥有哪些，發(fā)生率多少”“腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)后復(fù)發(fā)率多少”“腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)胃腸恢復(fù)時(shí)間多少”“腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)首次排氣時(shí)間多少”“腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)住院時(shí)間多少”等，共10 個(gè)，據(jù)此編制問題清單。

（2）問題驅(qū)動(dòng)教育：術(shù)后第1 天，護(hù)理人員下發(fā)問題清單，患者結(jié)合術(shù)前健康教育內(nèi)容、查閱健康手冊(cè)或詢問同病房其他病友，解答各問題，時(shí)長(zhǎng)1 d；術(shù)后第2 天，護(hù)理人員回收問題清單，評(píng)價(jià)各問題答案正確度及完整性，并選擇1～2 個(gè)“腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)”病例，結(jié)合病例介紹術(shù)后并發(fā)癥及癥狀表現(xiàn)，如泌尿感染、疼痛不適等，說(shuō)明術(shù)后護(hù)理項(xiàng)目，如體征指標(biāo)監(jiān)測(cè)、康復(fù)運(yùn)動(dòng)等，明確護(hù)理配合要求，教育時(shí)長(zhǎng)30 min[4]。

1.2.2.2 數(shù)據(jù)歸納激勵(lì) 護(hù)理人員回顧性分析腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)病患臨床資料，整理、分析相關(guān)數(shù)據(jù)，包括“癥狀緩解率”“術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率”“術(shù)后胃腸恢復(fù)時(shí)間”“首次排氣時(shí)間”“住院時(shí)間”“術(shù)后復(fù)發(fā)率”等；通過(guò)文獻(xiàn)查閱法、網(wǎng)絡(luò)搜集法對(duì)子宮切除術(shù)、動(dòng)脈栓塞術(shù)2 種治療方法的相應(yīng)數(shù)據(jù)，據(jù)此制作“子宮肌瘤不同術(shù)式療效比較柱狀圖”，以“紅色”填充“腹腔鏡肌瘤剔除術(shù)”柱狀條、“黃色”填充“子宮切除術(shù)”柱狀條，“藍(lán)色”填充“動(dòng)脈栓塞術(shù)”柱狀條，比較3種術(shù)式的“癥狀緩解率”“術(shù)后復(fù)發(fā)率”“術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率”等，如“癥狀緩解率比較柱狀圖”中紅、黃、藍(lán)3 條柱狀圖對(duì)應(yīng)數(shù)值分別為90%、97%、90%，“并發(fā)癥發(fā)生率比較柱狀圖”中紅、黃、藍(lán)3條柱狀圖對(duì)應(yīng)數(shù)值分別為3%、7%、4%，引導(dǎo)患者分析圖形數(shù)據(jù)，明確腹腔鏡剔除術(shù)優(yōu)勢(shì)，如“保障生育需求”“創(chuàng)傷小”“并發(fā)癥發(fā)生率低”等，每次20 min，每天1 次，共3 d[5]。

1.2.2.3 胃腸功能促進(jìn)干預(yù)

（1）早期假飼：手術(shù)當(dāng)天，患者麻醉清醒后，即指導(dǎo)其咀嚼木糖醇無(wú)糖口香糖，每隔3 h咀嚼1次，每次2 片，每次咀嚼20 min，休息期停止咀嚼，直至胃腸功能恢復(fù)[6]。

（2）穴位按摩：按摩穴位：合谷穴、足三里穴、三陰交；按摩干預(yù)：進(jìn)食1 h 后，護(hù)理人員用拇指指腹對(duì)合谷穴、足三里穴、三陰交3 穴位實(shí)施旋轉(zhuǎn)按揉、點(diǎn)按，逐漸增大按摩力度，以按壓處產(chǎn)生酸脹感，且在耐受范圍內(nèi)為宜，每穴位每次按摩1～2 min，每天3 次[7]。

（3）耳穴按壓 ：主穴有胃、大腸、小腸，配穴有脾、交感、賁門、肝；耳穴探取：護(hù)理人員手持探棒自上之下順序性干預(yù)耳輪4 區(qū)、耳甲區(qū)，以探取耳穴敏感點(diǎn)，以產(chǎn)生“熱、麻、酸、脹”得氣感為準(zhǔn)，并標(biāo)記；耳穴按壓：借助75%的乙醇溶液對(duì)耳部皮膚進(jìn)行擦拭清潔、消毒，選取王不留行籽置于尺寸大小為0.6 cm×0.6 cm 醫(yī)用膠布的中央位置，對(duì)準(zhǔn)穴位標(biāo)記點(diǎn)粘貼，以拇指、示指指腹適當(dāng)按壓耳穴，每次每穴位1 min，每次20～30 min，每天2～4 次，兩耳交替執(zhí)行，直至實(shí)現(xiàn)首次排氣[8]。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

（1）術(shù)后恢復(fù)狀況：腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)患者術(shù)后恢復(fù)狀況評(píng)價(jià)指標(biāo)有術(shù)后胃腸恢復(fù)時(shí)間（h）、首次排氣時(shí)間（h）、住院時(shí)間（d），護(hù)理人員根據(jù)患者臨床表現(xiàn)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，數(shù)值越小，則術(shù)后恢復(fù)效果越好[9]。

（2）創(chuàng)傷性應(yīng)激障礙：出院前，借助創(chuàng)傷性應(yīng)激障礙自評(píng)量表（PTSD-SS）進(jìn)行評(píng)價(jià)，量表共5維度，即社會(huì)功能損傷、回避癥狀、主觀評(píng)定、警覺性增高、反復(fù)重現(xiàn)體驗(yàn)，共24 個(gè)條目，均采取5級(jí)評(píng)分，分值1～5 分，總分100 分，評(píng)分越低，則創(chuàng)傷性應(yīng)激障礙越輕[10]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，正態(tài)分布計(jì)量資料以“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布的計(jì)量資料以“中位數(shù)（四分位數(shù)間距）”表示，組間中位數(shù)比較采用秩和檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后恢復(fù)狀況比較

觀察組術(shù)后胃腸恢復(fù)時(shí)間、首次排氣時(shí)間、住院時(shí)間均短于對(duì)照組，差異與統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

2.2 兩組創(chuàng)傷性應(yīng)激障礙比較

觀察組社會(huì)功能損傷、回避癥狀、主觀評(píng)定、警覺性增高及反復(fù)重現(xiàn)體驗(yàn)5 個(gè)維度評(píng)分均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

3 討論

臨床觀察發(fā)現(xiàn)，腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)患者伴有不同程度的損傷，加之疾病及治療認(rèn)知不足，術(shù)后負(fù)性情緒嚴(yán)重，導(dǎo)致應(yīng)激障礙風(fēng)險(xiǎn)增大，術(shù)后緩慢進(jìn)程緩慢。丁冬霞研究顯示[11]，腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)后創(chuàng)傷應(yīng)激障礙發(fā)生率高達(dá)53.95%，而經(jīng)心理干預(yù)可降至15.58%，且癥狀表現(xiàn)得到有效緩解。

表1 兩組術(shù)后恢復(fù)狀況比較

表2 兩組創(chuàng)傷性應(yīng)激障礙比較（分）

本研究在腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)患者中應(yīng)用需求導(dǎo)向護(hù)理，結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后胃腸恢復(fù)時(shí)間、首次排氣時(shí)間、住院時(shí)間均短于對(duì)照組（P＜0.05），觀察組社會(huì)功能損傷、回避癥狀、主觀評(píng)定、警覺性增高及反復(fù)重現(xiàn)體驗(yàn)5 維度評(píng)分均低于對(duì)照組（P＜0.05）。本研究借助“腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)護(hù)理需求調(diào)查問卷”調(diào)查患者護(hù)理需求，明確其健康認(rèn)知不足及圍術(shù)期焦慮的相關(guān)因素，并據(jù)此確定健康教育內(nèi)容及護(hù)理干預(yù)措施，能保證健康教育、護(hù)理干預(yù)針對(duì)性，可強(qiáng)化護(hù)理效果、促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)。問題驅(qū)動(dòng)教育以“問題”為“驅(qū)動(dòng)因子”，為患者設(shè)計(jì)“健康知識(shí)學(xué)習(xí)任務(wù)”，通過(guò)解答問題能促進(jìn)患者梳理腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)的相關(guān)知識(shí)，并檢查問題清單，評(píng)價(jià)解答情況，可完善知識(shí)網(wǎng)絡(luò)、糾正錯(cuò)誤認(rèn)知；結(jié)合臨床案例分析術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及癥狀表現(xiàn)，介紹術(shù)后護(hù)理項(xiàng)目及配合要求，能強(qiáng)化患者對(duì)治療效果及恢復(fù)進(jìn)程的了解，緩解其焦慮情緒。數(shù)據(jù)歸納激勵(lì)通過(guò)收集、整理不同術(shù)式的相關(guān)數(shù)據(jù)，并據(jù)此繪制條狀圖，便于患者比較不同術(shù)式的臨床應(yīng)用效果，使其對(duì)腹腔鏡剔除術(shù)優(yōu)勢(shì)有直觀、清晰認(rèn)識(shí)，以提升其治療信心，緩解術(shù)后焦慮，減少創(chuàng)傷性應(yīng)激障礙的發(fā)生。本研究根據(jù)“假飼”原理指導(dǎo)患者術(shù)后早期咀嚼口香糖，通過(guò)咀嚼食物，能增大迷走神經(jīng)興奮度，促進(jìn)消化道平滑肌收縮、消化腺分泌，進(jìn)而加快胃腸蠕動(dòng)，增強(qiáng)腸鳴[12]；同時(shí)，咀嚼口香糖有助于緩解術(shù)后口腔異味，刺激唾液分泌以緩解口干不適，能顯著改善術(shù)后焦慮、緊張情緒。合谷穴、足三里及三陰交3 穴位與大腸、胃、臟腑機(jī)能有關(guān)，對(duì)3 穴位實(shí)施按摩刺激，能提升胃蠕動(dòng)波幅，舒經(jīng)活絡(luò)、調(diào)理臟腑、行氣散結(jié)，能促進(jìn)胃氣生成，加快胃腸功能恢復(fù)[13-14]；本研究對(duì)大腸、小腸等耳穴實(shí)施按壓，可行氣通腑、調(diào)理氣機(jī)，對(duì)脾、胃耳穴實(shí)施按壓，可健脾胃、補(bǔ)益氣，改善術(shù)后食欲，緩解術(shù)后疲乏，交感穴有調(diào)節(jié)胃腸疾病與植物神經(jīng)紊亂的作用，對(duì)以上耳穴實(shí)施按壓，能促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)[15]。

綜上所述，需求導(dǎo)向護(hù)理在腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)患者中的應(yīng)用，能緩解患者創(chuàng)傷性應(yīng)激障礙，促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)。