肝硬化脾功能亢進脾切除術(shù)后輔助序貫營養(yǎng)支持集束化護理的臨床應(yīng)用

王納 郝曉靜 李雪雁

肝硬化脾功能亢進患者行脾臟切除術(shù)，效果肯定，但肝硬化病程遷延，呈進行性發(fā)展，患者可由于營養(yǎng)物質(zhì)代謝障礙出現(xiàn)營養(yǎng)不良，肝硬化圍術(shù)期合并營養(yǎng)不良為此類患者死亡的獨立影響因素，而良好的營養(yǎng)支持可減少術(shù)后并發(fā)癥、促進機體功能恢復(fù)[1]。營養(yǎng)支持分腸內(nèi)營養(yǎng)和腸外營養(yǎng)，具有調(diào)控機體炎癥反應(yīng)、增強機體免疫功能，既往臨床對此類患者多選擇完全腸內(nèi)營養(yǎng)支持，隨臨床研究的深入發(fā)現(xiàn)，完全腸外營養(yǎng)，其營養(yǎng)物質(zhì)吸收不足，若時間延長，可增加血液感染風險，加重肝臟負擔[2]。因此，本研究探討肝硬化脾功能亢進脾切除術(shù)后輔助序貫營養(yǎng)支持的集束化護理的臨床應(yīng)用價值。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2019 年1 月—2020 年6 月住院治療的138例肝硬化脾功能亢進脾切除術(shù)患者為研究對象，納入條件：符合《病毒性感言防治方案》中肝硬化診斷標準。排除條件：脂代謝障礙疾病；中途自行要求退出本調(diào)查；近3 個月內(nèi)服用免疫抑制劑或糖皮質(zhì)激素；合并惡行腫瘤、自身免疫性疾病、遺傳性免疫缺陷疾病。按照組間基線資料具有可比性的原則均分為觀察組和對照組，每組69 例。對照組中男39 例，女30 例；年齡40～65 歲，平均51.26±5.43歲；原發(fā)疾病：酒精性肝硬化24 例，乙型肝炎肝硬化26 例，乙型肝炎+酒精性肝硬化13 例，其他6 例。觀察組中男41 例，女28 例；年齡41～63 歲，平均52.03±5.13 歲；原發(fā)疾病：酒精性肝硬化22 例，乙型肝炎肝硬化27 例，乙型肝炎+酒精性肝硬化12例，其他8例。患者和家屬同意并簽署知情同意書。

1.2 干預(yù)方法

所有患者入院后給予NRS2002 營養(yǎng)風險篩查，結(jié)合體質(zhì)指數(shù)、營養(yǎng)生化檢測指標，判斷患者營養(yǎng)狀態(tài)，給予高熱量、適量脂肪及低蛋白腸外營養(yǎng)支持[2]。NRS2002 營養(yǎng)風險篩查表主要包括疾病嚴重狀態(tài)、營養(yǎng)狀態(tài)低減頻評分及年齡評分三項，當評分≥3 分即說明存在營養(yǎng)風險[3]。

1.2.1 對照組 實施常規(guī)腸外營養(yǎng)支持，術(shù)前通過外周靜脈或頸靜脈輸入由60%熱量的葡萄糖、40%熱量的短鏈脂肪乳、0.2 g/（kg.d）氮量的氨基酸組成的三種混合液，電解質(zhì)紊亂和糖尿病患者可根據(jù)生化結(jié)果調(diào)整用量。16～20 h 內(nèi)勻速滴完，術(shù)前1 d輸入術(shù)前半量，第2天輸入全量，連續(xù)輸入7 d。告知患者和家屬腸外營養(yǎng)期間禁食[3]。

1.2.2 觀察組 實施輔助序貫營養(yǎng)支持的集束化護理，術(shù)前腸外營養(yǎng)與對照組相同；術(shù)中留置鼻空腸營養(yǎng)管，營養(yǎng)管距離吻合口下端30 cm；術(shù)后待生命體征平穩(wěn)后進行序貫?zāi)c內(nèi)營養(yǎng)支持[4]，具體如下：①術(shù)后1 d，自營養(yǎng)管緩慢滴入溫度37～41℃氨基型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑（維沃）300 ml，每分鐘20～50 滴，避免過熱、過冷刺激，腸蠕動增加而引起腹瀉、腹痛；②術(shù)后2～3 d，給予各占50%的腸內(nèi)與腸外營養(yǎng)混合支持，選擇多肽型含氨基酸的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑或短鏈+氨基酸型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑，每日增加500 ml，直至達到腸內(nèi)營養(yǎng)目標量，為穩(wěn)定平衡量，滴入速度不變[5]；③術(shù)后4～5 d，給予30%腸外營養(yǎng)與70%腸內(nèi)營養(yǎng)支持，腸內(nèi)營養(yǎng)制劑可選擇整蛋白型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑（瑞素），每12～24 h 增加20～40 ml；④術(shù)后6～7 d，給予完全腸內(nèi)營養(yǎng)，制劑選擇整蛋白型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑（安素）1000 ml，每日分3～4 注入；⑤術(shù)后8 d，開始經(jīng)口進食，并逐漸減少腸內(nèi)營養(yǎng)，當經(jīng)口進食量達到30 kcal/kg 時，可停止腸內(nèi)營養(yǎng)支持；⑥出院前，由營養(yǎng)師再次用營養(yǎng)風險篩查表評估，對仍存在營養(yǎng)不良患者，根據(jù)家庭情況制訂營養(yǎng)支持指導(dǎo)方案[6]。

1.3 觀察指標

（1）營養(yǎng)生化指標：前白蛋白（PA)、血清總蛋白（TP)、白蛋白（ALB)。

（2）生活質(zhì)量：采用QLQC30 生活質(zhì)量問卷，該問卷包括軀體健康狀態(tài)、功能領(lǐng)域、癥狀領(lǐng)域三領(lǐng)域，除癥狀領(lǐng)域評分與生活質(zhì)量呈負相關(guān)，其他兩項呈正相關(guān)。

（3）體質(zhì)量指數(shù)（BMI）：BMI= 體質(zhì)量（kg） / 身高（cm）2。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

借助統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS 20.0 進行數(shù)據(jù)處理，計量資料以“均數(shù)±標準差”表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗。P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后營養(yǎng)生化指標與BMI 指數(shù)比較

干預(yù)后，觀察組血清白蛋白（Alb）、血清總蛋白（TP）、BMI 優(yōu)于對照組，組間比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者術(shù)后營養(yǎng)指標與BMI 指數(shù)比較

2.2 兩組住院時間、住院費用及生活質(zhì)量比較

觀察組住院時間短于對照組，住院費用低于對照組，軀體健康狀態(tài)、功能領(lǐng)域、癥狀領(lǐng)域評分優(yōu)于對照組，組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者住院時間、住院費用及生活質(zhì)量評分比較

3 討論

肝硬化為消化科常見慢性進行性疾病，其發(fā)病機制為單種或多種因素引起的肝組織彌散性纖維化、結(jié)節(jié)形成、假小葉增生，伴隨病情的進展，可損害肝小葉正常組織結(jié)構(gòu)，阻塞肝臟內(nèi)部血液循環(huán)，若達到肝硬化失代償期，會出現(xiàn)各種門靜脈高壓，如脾臟增大或脾臟功能亢進[7]。脾臟為人體重要免疫器官，其中含有大量巨噬細胞、淋巴細胞，為人體體液免疫和細胞免疫中心，占據(jù)全身25%的淋巴組織總量，當脾功能亢進（簡稱脾亢）或腫大時，可削弱機體免疫功能，抑制免疫分子分泌。我國肝硬化主要發(fā)病機制為慢性病毒性肝炎（乙型、丙型）及血吸蟲感染所致，患者多伴有不同程度的門靜脈高壓及脾大，脾大可增加肝臟內(nèi)部血管阻力，肝臟內(nèi)血流灌注過多，增加門靜脈壓力，減少肝動脈血流引起脾動脈竊血綜合征，肝硬化時門靜脈高壓所引起的血流動力學(xué)改變?yōu)槠⒐δ芸哼M的重要因素，脾大后外周血一系或多系減少，出現(xiàn)骨髓造血細胞增生的不良反應(yīng)，且脾大時肝硬化門靜脈高壓，可加重門靜脈高壓程度，形成惡行循環(huán)，臨床對此主要采用脾臟切除術(shù)，可有效降低門靜脈高壓，進而減少消化道出血。 肝硬化患者可出現(xiàn)蛋白質(zhì)、脂肪、糖等營養(yǎng)物質(zhì)代謝障礙，其中，約有20%～40%患者出現(xiàn)營養(yǎng)不良，對于營養(yǎng)不良的肝硬化患者行脾臟切除術(shù)可增加多器官功能障礙和感染風險，影響器官功能恢復(fù)、延長愈合時間和住院時間[8]，圍術(shù)期實施常營支持可減少消化液分泌，減輕門靜脈血流和胃腸道壓力，減少門靜脈系統(tǒng)血流量，降低患者由于手術(shù)創(chuàng)傷所致的炎癥反應(yīng)和高應(yīng)激狀態(tài)，有助于穩(wěn)定機體康復(fù)的內(nèi)環(huán)境[9]。

本調(diào)查采用歐洲、美國、中國營養(yǎng)協(xié)會推薦指南中的營養(yǎng)支持基本步驟“篩查-評定-營養(yǎng)干預(yù)”及我國發(fā)布的《慢性肝病患者腸內(nèi)腸外營養(yǎng)營養(yǎng)支持于膳食干預(yù)專家共識》[10]，圍術(shù)期實施腸內(nèi)+腸外序貫式營養(yǎng)支持集束化護理，合理安排患者攝入蛋白量的時機。為避免完全腸外營養(yǎng)支持所致營養(yǎng)物質(zhì)吸收不全面而導(dǎo)致腸黏膜廢用性萎縮，非但沒有起到促進康復(fù)作用，還可加重肝功能損害、電解質(zhì)紊亂、血流性感染等問題，根據(jù)術(shù)后不同時間給予不同占比的腸內(nèi)與腸外營養(yǎng)[11]。為避免經(jīng)驗性腸內(nèi)營養(yǎng)導(dǎo)致患者營養(yǎng)攝入量不足，影響病情恢復(fù)，應(yīng)用營養(yǎng)風險篩查NRS2002 表，針對不同營養(yǎng)狀態(tài)實施相應(yīng)營養(yǎng)支持，具有早期篩查和及時調(diào)整作用[12]。 本調(diào)查采用脂肪乳、氨基型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑、多肽型含氨基酸的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑、短鏈+氨基酸型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑、整蛋白型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑，腸內(nèi)營養(yǎng)制劑按氮源分為氨基酸型、短肽型、整蛋白型三個分類，本次集合以上三種，其進入體內(nèi)后可保持等速度（1：1 比例）快速釋放血液[13]。所謂序貫營養(yǎng)支持，即根據(jù)營養(yǎng)所需、疾病康復(fù)所需給予具有先后順序的營養(yǎng)支持，對于術(shù)后高應(yīng)激、高代謝、負氮的肝硬化患者，首日給予腸外營養(yǎng)，次日給予短肽型腸內(nèi)營養(yǎng)，結(jié)合患者腸內(nèi)營養(yǎng)耐受情況，酌情給予腸外營養(yǎng)制劑，視病情恢復(fù)程度逐步過渡至整蛋白腸內(nèi)營養(yǎng)制劑[14]，在保證營養(yǎng)供給前提下，降低肝臟負擔，保持機體氮平衡，降低機體應(yīng)激狀態(tài)、炎癥反應(yīng)對機體的不良影響，促進機體免疫功能恢復(fù)，縮短住院時間，降低治療費用，盡早回歸家庭和工作生活，提升患者術(shù)后生活質(zhì)量[15]。結(jié)果顯示，研究組Alb、TP、BMI 優(yōu)于對照組，住院時間短于對照組，住院費用低于對照組，軀體健康狀態(tài)、功能領(lǐng)域、癥狀領(lǐng)域評分優(yōu)于對照組，組間比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

綜上所述，肝硬化脾功能亢進脾切除術(shù)后在序貫?zāi)c內(nèi)營養(yǎng)基礎(chǔ)上開展營養(yǎng)風險篩查的集束化護理，可及時、準確地評估患者營養(yǎng)狀態(tài)，促進機體營養(yǎng)狀態(tài)的恢復(fù)，避免營養(yǎng)不良發(fā)生，避免長期住院增加患者經(jīng)濟與精神負擔，為臨床營養(yǎng)支持提供臨床實踐與數(shù)據(jù)支持。