“三防三位”護理對全髖關節置換術患者術后早期活動的影響

陳雁萍

髖關節置換術是治療股骨頭、髖臼疾病的一類手術，可重建關節功能，促進患者基本活動能力的恢復[1]。但該手術的創傷性較大，術后容易出現關節假體脫位/松動、下肢靜脈血栓、感染等并發癥[2]，直接影響患者的術后康復，同時增加患者的疼痛和心理負擔。據相關研究報道[3]，僅18.3%的患者髖關節置換術患者能夠恢復術前功能，其中關節脫位是一個重要影響因素。術后早期下床活動是促進髖關節功能恢復、減少臥床相關并發癥的重要途徑，但活動過程中應注意防止內旋、內收、過度屈髖以減少關節脫位的發生[4]。因此，加強護理十分重要。本研究探討“三防三位”護理對患者術后早期活動的影響 。

1 對象與方法

1.1 研究對象

納入條件：首次行髖關節置換術者；手術成功，生命體征平穩；無認知障礙、智力障礙、視聽障礙，可配合治療和護理；均簽署知情同意書；體質量指數19～28。排除條件：合并惡性腫瘤者；全髖關節置換術禁忌證；髖關節化膿性感染；術后切口引流量≥100 ml/h；伴有病理性骨折、小兒麻痹、肌無力者；既往下肢靜脈血栓者；其他部位嚴重外傷或骨折。選擇2019 年1—6 月收治的全髖關節置換術患者42 例為對照組，選取2019 年7—12 月收治的全髖關節置換術患者45 例為觀察組。對照組中男22 例，女20 例；平均年齡62.25±10.41 歲；手術原因：股骨頸骨折18 例，髖關節骨性關節炎12 例，股骨頭無菌性壞死8 例，類風濕性關節炎3 例，先天性髖關節疾病1 例；文化程度：小學及以下35 例，初中5 例，高中1 例，大專及以上1 例。觀察組中男21 例，女24 例；平均年齡63.13±11.23 歲；手術原因：股骨頸骨折20 例，髖關節骨性關節炎15 例，股骨頭無菌性壞死9 例，類風濕性關節炎1 例；文化程度：小學及以下38 例，初中3 例，高中2 例，大專及以上1 例。兩組患者一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 干預方法

兩組患者均在同一組醫護人員配合下，氣管插管全麻行全髖關節置換術，對照組給予常規護理，觀察組在對照組的基礎上以循證醫學理念和快速康復外科理念為指導，采用“三防三位”護理，內容如下：

1.2.1 成立護理小組，制定護理措施 科室成立“三防三位”護理干預小組，由1 名護士長，4 名主管護師，2 名護師組成，護士長擔任小組長。小組成立后，以循證醫學理念和快速康復外科理念為指導，判斷影響患者術后早期下床活動和相關并發癥的因素，明確護理目標，將不確定的因素轉化為待答問題，如預防脫位、疼痛管理、體位管理、康復鍛煉最佳時機介入等。以上述問題為出發點，循證護理證據，結合專家意見以及患者的需求，制定護理措施。

1.2.2 “三防三位”護理措施

（1）預防脫位：預防術后內旋、內收、過度屈髖是減少關節脫位的關鍵。①對于非高危患者，抬高患肢20°～30°，保持髖關節屈曲10°～15°，外展10°～30°，避免腘窩、足跟受壓。②對于高危患者，為防止關節內收，雙腿間放置楔形軟枕；為防止患肢內旋，將患肢采用抗內旋石膏固定或穿丁字鞋；為防止患肢伸直和過度屈曲，患肢膝關節下墊軟枕。同時向患者及其家屬強調術后禁止盤腿和雙腿交叉的重要性[5]。

（2）體位管理：①搬運護理，術后搬運時采用三人平托法或使用轉移板轉移，高危患者另增設1人保護患肢。②翻身護理，對于高危患者為降低關節脫位，盡量減少翻身頻率；采用軸線翻身，每2 h翻身1 次。③排便體位，使用便盆在床上排便，為避免髖關節彎曲，便盆與患肢處于同一水平線。

（3）康復鍛煉：術后1 d 采用“人工全髖關節置換患者早期下床活動評估量表”對患者進行評估，該量表包括肌力、關節活動度、疼痛、病情、下床活動5 個方面，其中①肌力：符合5 級可下床活動，患肢達到3 級以上可離床；②關節活動度：所有關節評估為正常，可下床活動；③疼痛：關節活動時疼痛＜3 分（4～6 分的患者可遵醫囑采用非甾體類抗炎藥物聯合弱阿片類藥物鎮痛，7～10 分的患者可遵醫囑采用非甾體類抗炎藥物聯合強阿片類藥物鎮痛）；④病情：手術切口處無活動性出血，患者生命體征穩定無波動；⑤下床活動意愿：經醫護人員解釋后，患者有積極主動的下床活動意愿。下床活動前進行仰臥位的恢復性練習，包括腿部屈伸、患肢內收縮、患肢外伸展、踝泵運動等。將床頭抬高45°，使髖部彎曲，保持30 min。恢復性練習結束后，按照3 個“30 s”標準，從臥位—坐位—站位適應訓練。下床活動過程中由專人保護，借助助行器站立3～5 min，每天2 次。下床站立過程中強調患肢保護的重要性，不可進行髖部動作，預防關節脫位。術后2～5 d 逐步增加助行器站立時間以及在助行器幫助下邁進患肢[6]，視患者的恢復情況增加步行距離，提高步行頻率，延長步行時間，并增加日常活動的訓練。

1.3 觀察指標

（1）術后早期下床活動情況：統計兩組患者術后下床活動時間、活動時的疼痛程度以及首次下床時的行走距離。其中疼痛情況采用數字評分法（NSR）測定患者的疼痛情況，NSR 的評分范圍0～10 分，0分代表無任何疼痛，10 分為不能忍受的劇烈疼痛。評分越高，疼痛程度也嚴重。

（2）髖關節功能情況：于術前、術后7 d、出院時采用髖關節Harris 評分[7]評估患者髖關節恢復的情況。Harris 評分共包括4 個方面，分別為關節功能、疼痛、關節活動度、畸形，各自包含若干條目，總分分別為47 分、44 分、4 分、4 分，滿分為100 分。得分越高表明患者的髖關節恢復越好。

（3）術后并發癥：兩組患者術后并發癥的情況，包括關節脫位、下肢深靜脈血栓、便秘、感染等情況。

1.4 統計學處理

采用SPSS 21.0 軟件，計量資料以“均數±標準差”表示，組間均數比較采用t檢驗；計數資料計算百分率，組間率的比較采用χ2檢驗。檢驗水準α=0.05，P＜0.05 為差異有統計學意義 。

2 結果

2.1 兩組患者術后早期下床活動情況比較

觀察組術后下床活動時間短于對照組，活動時的疼痛評分低于對照組，組間比較差異有統計學意義（P＜0.05）；兩組患者術后首次下床活動距離的差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

2.2 兩組患者術后髖關節功能恢復比較

兩組術前髖關節功能評分比較差異無統計學意義（P＞0.05）；術后7 d、出院時兩組髖關節功能評分均較術前提高，但觀察組高于對照組，組間比較差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表1 兩組患者術后早期下床活動情況比較

表2 兩組患者術后髖關節功能評分比較(分)

2.3 兩組患者術后并發癥情況比較

觀察組術后關節脫位、便秘、下肢深靜脈血栓等并發癥總發生率低于對照組，但差異無統計學意義（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組患者術后并發癥情況比較

3 討論

據相關調查顯示[8]，髖關節病變在55 歲以上的人群中發生率為80%。全髖關節置換術為髖關節炎、股骨頭壞死、股骨頸骨折等主要治療手段， 人工髖關節置換術占我國每年進行人工關節類手術的60%。術后早期下床活動能夠促進髖關節功能恢復，減少術后并發癥[9]，對于提高患者術后的生活質量具有積極意義。有研究發現[10]，術后第1 天下床活動能夠將全髖關節置換術患者的并發癥降低30%左右。但行髖關節置換術的患者一般年齡較大，術前身體機能差，加之手術創傷、術后疼痛、站立不耐受、認知問題等因素[11]，患者術后早期下床活動的實施并不理想。在常規護理中，大多按照患者的意愿進行下床活動，這是造成患者術后髖關節功能恢復欠佳的重要原因。因此，在不增加術后并發癥風險和疼痛體驗的前提下，提高早期下床活動的實施率，是全髖關節置換手術患者術后康復至關重要的護理問題。

為了促進全髖關節置換術患者術后又好又快的康復，我科室以循證醫學理念和快速康復外科理念為指導，為患者制定“三防三位”護理措施。結果顯示，與常規護理相比，“三防三位”護理的術后下床活動時間更短，活動時的疼痛評分低，而且術后髖關節功能恢復更好（P＜0.05）。凌衛紅等[12]報道，“三防三位”護理有助于縮短全髖關節置換術患者術后的下床活動時間，還能減少關節脫位的發生。楊紅芬[13]的研究表明，“三防三位”護理能夠預防全髖關節置換術后假體脫位的發生，還能提高患者的生活自理能力，促進髖關節功能康復。“三防三位”護理措施中以促進下床活動與預防關節脫位為重點，對其危險因素進行評估，制定了預防關節脫位的護理措施和體位護理措施，包括預防內收、內旋、過度屈曲的“三防護理”以及搬運、翻身、排便的“三位護理”，更好的預防了關節脫位。本研究中觀察組患者術后下床活動時間明顯縮短，但關節脫位的發生率并未顯著增加，“三防、三位”護理發揮了重要的作用。同時，為了促進全髖關節置換術患者術后早期下床活動，制定了早期全髖關節置換患者早期下床活動評估量表，對于評估正常的患者，進行健康教育，在專人的協助下，科學、安全的行下床活動鍛煉。李英等[14]關于早期全髖關節置換患者早期下床活動評估量表的研究顯示，采用該量表評估有助于患者的術后早期安全的進行下床活動，進而減少術后并發癥，促進髖關節功能康復。方曙靜等[15]認為，需要完善對全髖關節置換術患者術后活動時的疼痛評估和管理，其目的是促進患者早期下床活動。因此，在“三防三位”護理過程中加強了對患者疼痛的評估，尤其是下床活動時，對于不同等級疼痛程度的患者給予針對性的干預措施，以盡量實現患者活動過程中的無痛，減輕其下床活動及功能鍛煉時因疼痛引起的懼怕心理以及焦慮情緒。本研究結果也顯示，防護護理組下床活動時的疼痛評分顯著低于常規護理組。本研究結果還顯示，與常規護理相比，觀察組術后并發癥發生率低，但差異無統計學意義。這可能與研究樣本量過少有關。

綜上所述，“三防三位”護理不僅有利于全髖關節置換術患者術后早期活動，促進髖關節功能的恢復，而且在一定程度上能預防并發癥。