頸椎病患者中醫辨證施護的文獻匯總分析

陳銀燕 邱小宴

頸椎病又稱頸椎綜合征，臨床定義為頸椎長期勞損、骨質增生、椎間盤脫出等導致的頸椎脊髓、神經根或椎動脈受壓的退行性病理改變性基礎疾患；此病以往多見于≥40 歲患者，伴隨現代生活節奏加速，發病趨勢趨于年輕化[1-2]。中醫將該病歸為“眩暈”“痹證”“骨痹”“肩背臂痛”范疇，尚無單獨列出，按中醫辨證分型可分為風寒濕痹型、氣滯血瘀型、脾腎陽虛型、肝腎不足型，治療期間為改善頸肩痛、上肢麻木疼痛、肌肉萎縮、眩暈、頭痛、視覺障礙等[3-5]，以及嚴重者雙下肢痙攣、四肢麻痹、甚至癱瘓等癥狀，常聯合現代醫學手術形式，依據輕、中、重度頸椎病實施包括內服湯劑、手法推拿、牽引、理療、貼敷、藥浴、針灸等內外治聯合形式，一定程度取得臨床良好療效[6-7]。同時該病受病患年齡、性別、職業、睡姿等因素影響，存在低愈顯率、較高復發率，但是目前在中醫基本理論指導下的辨證施護通過望聞問切多種方式認識該病病情、癥狀與精神狀態相對匱乏[8]。此外國內外文獻針對頸椎病患者中醫綜合康復護理療法組合存在較高盲目性和效果發揮不確定性。本次調研通過多年臨床觀察、經驗總結高質量文獻，客觀評價不同中醫康復護理手段臨床效果、安全性和適應證等客觀評價，為選擇中醫綜合康復治療頸椎病治療方法提供依據。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索策略

采用JBI 循證衛生保健中心的問題開發工具P(population)、I(intervention)、P(professional)、O(outcome)、S(setting)、T(type of evidence)模 式 構 建循證問題[9]，此次研究對應內容為：頸椎病患者；推薦的中醫辨證施護；臨床管理者、護理人員、患者及照護者；主次要結局指標是中醫癥狀積分、康復效果、復發率、患者滿意度、自護能力等；住院或居家；研究類型為專家共識、證據總結、指南、推薦實踐、對照實驗及與證據密切相關的原始研究。

設置中文檢索詞為“頸椎病”和“中醫辨證施護”，以及病因病機、證型證候、各項中醫護理技術、中醫綜合康復護理、飲食護理、健康教育的辨證施護，英文檢索詞為Cervical spondylosis,TCM syndrome differentiation nursing and etiology and pathogenesis / syndrome type / Various TCM nursing techniques / TCM Comprehensive Rehabilitation Nursing/ diet nursing / health education syndrome differentiation nursing"，計算機系統檢索the Cochrane library、Up To Date、英國皇家醫師學會官網、PubMed、CINAHL、JBI Summary、Web of Science、NICE、中國知網(CNKI)、萬方、中國生物醫學文獻等中英文數據庫查找頸椎病患者中醫辨證施護各維度全部證據，檢索時間為建庫至2020 年6 月。

1.2 證據質量評價

1.2.1 專家共識的質量評價標準 專家共識選擇澳大利亞JBI 循證衛生保健中心專家共識評價標準[10]進行質量評價。

1.2.2 證據總結的質量評價標準 證據總結采用澳大利亞JBI 循證衛生保健中心文本及意見書評價標準對該類研究進行評價，該量表包括6 個條目，分別進行“是、否、不清楚、不適用”判定。

1.2.3 指南的質量評價標準 指南評價采用英國“臨床指南研究與評價系統”(AGREE Ⅱ)[11]進行評價。該量表主要包括6 個領域，23 個條目，加2 個指南整體評價條目。各項條目均采取1～7 分進行評價，1～7 分分別代表“質量可能最低”和“質量可能最高”，標準化各領域可能的最高分數百分比。計算方法比=(實際評分-最低可能評分)/(最高可能評分-最低可能評分)×100%。

1.2.4 推薦實踐的質量評價標準 推薦實踐選擇澳大利亞JBI 循證衛生保健中心文本及意見書評價標準對該類研究進行評價，該量表包括6 個條目，分別進行“是、否、不清楚、不適用”判定。

1.2.5 對照實驗的質量評價標準 對照實驗選擇澳大利亞JBI 循證衛生保健中心對照實驗評價標準對該類研究進行評價，該量表包括13 個條目，條目選項為“是、否、不清楚、不適用”判斷。

1.2.6 證據分級與推薦級別 本研究采用“JBI 證據預分級及證據推薦級別系統”[12]，對納入的證據評價及等級劃分。依據證據的有效性、可行性、適宜性和臨床意義，結合上述不同類型文獻進行證據確定推薦級別。

1.3 證據質量評價過程

經過循證護理課程系統培訓并取得相關循證護理資質的2 名研究人員共同檢索文獻，閱讀標題、摘要和前言，初步篩選后，剔除與研究主題不相關、文獻類型不符合及無法獲取全文的文獻，獲取高質量、近期發表、有循證支持的關于頸椎病患者中醫辨證施護的相關文獻。若出現分歧，則由第3 方院內循證小組成員進行判定予以文獻證據納入或剔除。

2 結果

2.1 文獻檢索結果

檢索到英文文獻774 篇，中文文獻575 篇，嚴格依據納入排除條件篩選后，最終本研究納入6 篇，包括專家共識1篇[13]，證據總結1篇[3]，指南1篇[14]，推薦實踐2 篇[15-16]，對照實驗1 篇[17]。見表1。

表1 納入文獻的一般資料

2.2 納入文獻的質量評價結果

2.2.1 專家共識的質量評價結果 納入1 篇專家共識來源于Springer 數據庫，DEVARAJA K 等的研究所有條目的評價結果均為“是”，整體質量較高，符合本研究臨床情境可直接采用。

2.2.2 證據總結的質量評價結果 納入1 篇證據總結來源于CNKI 數據庫，除了在條目4“檢索的數據庫或資源是否充分？”為“否”外，其他所有條目的評價結果均為“是”，整體質量較高，符合本研究臨床情境可直接采用。

2.2.3 指南的質量評價結果 納入1 篇指南，由2名評價員依據本文指南評價判定標準，結果顯示除了條目5“采用的文獻質量評價標準是否恰當？”結果顯示為“不恰當”外，其他所有條目的評價結果均為“是”，整體質量較高，符合本研究臨床情境可直接采用。

2.2.4 推薦實踐的質量評價結果 納入2 篇推薦實踐分別來源于CNKI 和Elsevier，其中1 篇條目5“病例中的研究對象的納入是否全面”為“否”外，其他條目均為“是”，另外1 篇條目的評價結果均為“是”，兩篇文獻整體質量較高，符合本研究臨床情境可直接采用。

2.2.5 對照實驗的質量評價結果 本研究共納入1篇對照試驗來源于CNKI 數據庫除條目4“是否對研究對象實施了盲法?”外，其他條目的評價結果均為“是”，文獻整體質量較高，符合本研究臨床情境可直接采用。

2.3 最佳證據總結

從納入的6 篇文獻中共提取了24 條關于頸椎病患者中醫辨證施護相關證據，通過證據匯總，最終從病因病機、中醫護理技術的辨證施護、飲食護理的辨證施護、健康指導的辨證施護4 個方面進行了證據總結。見表2。

表2 頸椎病患者中醫辨證施護的最佳證據總結

3 討論

3.1 頸椎病患者中醫辨證施護最佳證據使用科學性與適宜性

從證型證候層面，中醫辨證施護強調風濕痹阻型、寒濕痹阻型、濕熱痹阻型、氣滯血瘀型、脾腎陽虛型5 類證型具體表現，指出了細化區分標準內容。同時通過2～3 名受專業培訓優秀的調查人員嚴格篩選出Springer，Elsevier，CNKI 等中英文權威數據庫的文獻，圍繞頸椎病患者中醫整體觀和護理觀的病因病機解釋了歸屬“頸痛”“虛證”范疇，與主要辨證施護形式。建議內容分別從外敷療法護理，推拿療護，針灸療法，旋提手法，牽引治療法各項中醫護理技術分析了頸椎病患者中醫辨證干預的需求滿足方式、標準與注意事項。在具體實施過程中，注意各項技術搭配，強調基于辨證中醫分型巧妙聯合不同操作手段外，并且選擇適宜的辨證飲食、情志護理、練功指導、康復指導貫穿療護全程，為密切制定個體化頸椎病中醫長期施護提供依據。納入的證據追溯相關證據的原始文獻存在有效、科學、系統的研究支持，保證了覆蓋頸椎病患不同維度證據廣泛性、適用性及科學性。

3.2 證據的應用

建議將以上證據應用于臨床工作前，應根據5 類證型頸椎病患者特征，分別對應提供長期飲食（果蔬、肉類、維生素等），藥膳處方的飲食相關辨證施護方法。在營養支持過程中，通過收集不同權威文獻吻合部分內容，指出禁忌食物、有效飲食。臨床護理人員在接受最佳證據描述培訓時刻，需要進行本土化，最終將從日常溫濕度控制、中醫五行理論、穴位按摩、運動等家庭成員可協助完成的健康指導的辨證施護揭示不同辨證分型頸椎病患者通過針對性指導，有效提升治療依從性，便于醫護與家屬照護管理。并且，定期接受對應上述證據熟練度與掌握度考核。綜上，總結了24 條關于頸椎病患者中醫辨證施護的證據，最終從病因病機、中醫護理技術的辨證施護(各項中醫護理技術、中醫綜合康復護理)、飲食護理的辨證施護、健康指導的辨證施護4 個方面為不同辨證頸椎病患者提供個性化的康復護理，改善其功能與生存質量。