李亞萍,蘇 萍,李建春
(1.寧夏回族自治區第五人民醫院,石嘴山 753000;2.江蘇省昆山市第四人民醫院,昆山 252000)
宮腔粘連(intrauterine adhesion,IUA)又稱Asherman綜合征,由Asherman在1948年提出,是由于子宮內膜受到損傷使基底層完全裸露缺乏保護造成子宮壁相互粘著形成,可由創傷、感染誘發,其多見于創傷后發生,通常由流產、引產或分娩后刮宮及子宮內膜剝脫術等手術引起,特別是妊娠期的子宮,其子宮壁較軟,清宮術較易破壞子宮內膜基底層形成粘連[1-2]。研究[3]表明,約有90%的IUA是由宮腔手術造成,IUA可造成女性不孕、月經異常,嚴重影響女性身心健康和生活質量。對于有生育需求的年輕女性,治療的關鍵在于保留子宮內膜及恢復子宮腔形態的正常。宮腔鏡是診斷和治療IUA的金標準,其對粘連的部位、程度及子宮內膜的生長都可以直觀的觀察到,同時還可以在宮腔鏡下進行手術治療,但宮腔的操作同時也可導致IUA再次發生,因此預防術后再次粘連有著重要的臨床意義[4]。目前,臨床上尚未有統一的、標準的預防方法,主要采用宮內放置球囊或節育器等物理屏障聯合藥物治療,但整體效果仍不盡如人意,尤其是中重度粘連患者[5]。本研究通過選擇2018年1月至2018年12月在醫院婦產科收治的40例經宮腔鏡確診的中重度IUA患者,分別給予術后置入宮內節育器(IUD)并輔以雌孕激素序貫療法與球囊加用防粘連膜(Interceed)置入宮腔并輔以雌孕激素序貫療法綜合方法治療,旨在為臨床尋找治療IUA更為有效的綜合方法提供依據,現報道如下。
選擇2018年1月至2018年12月寧夏回族自治區第五人民醫院婦產科收治的40例經宮腔鏡確診的中重度IUA患者為研究對象,均符合《中華婦產科學》第3版[6]關于IUA的診斷標準,所以病人均有宮腔手術操作史,內分泌、排卵情況正常,臨床癥狀表現為月經異常、繼發性不孕,排除生殖系統炎癥、嚴重器官病變、惡性腫瘤患者、凝血功能障礙、雌孕激素藥物服用禁忌證、過敏體質、其他因素引起的不孕和月經紊亂。年齡22~38歲,平均年齡(29.53±4.27)歲,既往宮腔操作次數1~5次,平均(2.57±1.03)次,IUA分級:中度粘連29例、重度粘連11例。
采用隨機數表法分為兩組,18例術后置入IUD并輔以雌孕激素序貫療法的患者為對照組,22例術后采用球囊加用防粘連膜置入宮腔,并輔以雌孕激素序貫療法綜合方法的患者為研究組。對照組年齡22~37歲,平均年齡(29.41±4.19)歲,既往宮腔操作次數1~5次,平均(2.63±1.11)次,IUA分級:中度粘連13例、重度粘連5例;觀察組年齡22~38歲,平均年齡(29.67±4.52)歲,既往宮腔操作次數1~5次,平均(2.49±1.08)次,IUA分級:中度粘連16例、重度粘連6例,兩組患者年齡、既往宮腔操作次數、IUA分級等一般資料差異均無統計學意義(P均>0.05),具有可比性。
40例病人均于月經結束后3~7 d內實施手術,閉經患者隨時可手術。所有患者在術后酌情給予抗生素預防感染。對照組在術后放置IUD預防粘連。研究組在術后宮腔放置14Fr的雙腔球囊導尿管,球囊周圍包繞防粘連膜置入宮腔后,球囊內注入3~5 mL液體使防粘連膜貼附于宮腔內膜,手術后第3天取出球囊。兩組病人均于術后第1天開始給予3個月雌孕激素序貫療法,21 d/周期,戊酸雌二醇6 mg·d-1,3次/d,后10 d加服黃體酮片10 mg·d-1。撤退性出血第5天再次按照第1個周期服用,共服用3個周期。
隨訪3個月,觀察兩組患者手術前及術后3個月月經量恢復情況,術后3月再次行宮腔鏡檢查,評估宮腔形態恢復情況,對比兩組臨床療效。
術后3個月,再次行宮腔鏡檢查,對照組取出IUD,對臨床療效進行評價。觀察患者宮腔恢復情況,療效判定標準,治愈:月經量和周期都恢復至正常水平,宮腔鏡下宮腔形態基本恢復正常,可見雙側輸卵管開口;好轉:月經量從無到有,由少變多,宮腔鏡下見宮腔形態基本正常,較分離前明顯增大,可見一側或雙側輸卵管開口,但仍有局部粘連;無效:月經量和周期均未改善,宮腔鏡下宮腔與分離前無變化或較術前惡化。總有效率=(治愈+好轉)/總病例數×100%。
采用SPSS 23.0統計軟件對數據進行分析,計量資料以均數±標準差(±s)表示,組間比較采用t檢驗,計數資料以率(%)表示,組間比較采用χ2檢驗;P≤0.05為差異具有統計學意義。
對照組總有效率為72.22%,研究組總有效率為90.91%,研究組高于對照組(P<0.05),見表1。
研究組宮腔形態、月經恢復情況優于對照組(P<0.05),見表2。

表1 兩組患者臨床療效對比[例(%)]
IUA屬于一種子宮腔形態失常病變,其發病機制目前尚不完全明確,研究顯示[7],人流術后發生IUA的概率高達30%以上,但流產的次數與IUA未見有明顯相關性。調查[8]顯示,有3.1%~23.5%的患者IUA分離術后發生再次粘連,且多數為中重度粘連患者,IUA分離術后復發率可達1/3~2/3[9],若在IUA分離術后不采取預防措施防止粘連,有發生醫療風險的可能。術后子宮內膜受到創傷,后期治療不當可發生再次粘連。因此,預防IUA分離術后再次粘連顯得尤為重要。

表2 兩組宮腔形態及月經恢復情況對比[例(%)]
臨床預防再次粘連一般采取宮腔內放置裝置、屏障材料、人工周期等綜合措施,認為宮腔內放置物理屏障、口服雌激素建立人工周期的綜合方法效果顯著,臨床上用到的物理屏障有IUD、球囊、羊膜、防粘劑等,主要機制在于維持宮腔內生理結構,使子宮內膜壓迫減少,促使子宮內膜得到修復[10]。IUD的留置起到物理屏障的作用,機械性地分離了子宮腔各壁和術后創面,減少宮腔內受損內膜的接觸面積,從而減少粘連,促進子宮內膜的修復。雙腔球囊充入生理鹽水將子宮支撐起來,分離子宮內壁,避免子宮各壁相互接觸,起到了支撐和物理屏障的作用,有效防止了粘連[11]。同時子宮內膜沿膨隆的球囊表面進行修復和增殖,同時引流了組織液和炎性介質等滲出液,減少宮內感染,促使子宮內膜愈合,降低再次粘連[12]。值得注意的是球囊的留置時間未見統一標準,臨床上多為5~7 d,留置時間過長不利于子宮內膜的修復和生長,同時還增加宮腔感染的概率,本研究中僅留置3 d,未見不良反應[13]。但對于中重度IUA患者,其宮腔內嚴重受損,僅通過IUD或球囊難以預防再次粘連。可吸收防粘連膜主要是由控制的氧化再生纖維素所精制的無菌、可吸收、灰白色的編織物,具有良好的生物相容性、可降解性、無毒性等優點,在術后8 h內在創傷表層形成連續凝膠狀保護層,5~7 d開始吸收,28 d后體內完全吸收,形成保護膜促使創面修復,抑制術后創面滲血,從而預防受損創面粘連[14]。口服雌性激素可促進殘存子宮內膜修復、再生,有利于對子宮內膜粘連創面的覆蓋,從而抑制粘連的發生。有研究[15]表明,大劑量的雌激素效果優于一般劑量的雌激素,主要是由于受損的子宮內膜對無明顯雌激素反應,但又有研究顯示,大劑量的雌激素可刺激粘連因子合成,使術后再次粘連的風險加大。同時研究[16]還顯示,大劑量的雌激素可對肝功能、血液凝固功能造成一定的損傷,本研究使用的劑量是6 mg·d-1,對患者肝功能、凝血功能進行監測,未見明顯異常。
本研究結果顯示,研究組總有效率高于對照組,對照組宮腔形態恢復正常和基本正常、月經恢復正常和較術前多的患者少于研究組;研究組宮腔形態、月經恢復情況優于對照組,提示IUA術后采用球囊加用防粘連膜注入宮腔法優于術后置入IUD。IUA術后采用球囊加用防粘連膜置入宮腔,輔以口服戊酸雌二醇安全可靠,未見明顯不良反應。本研究樣本較少,且研究時間較短,未對妊娠情況進行隨訪,因年輕女性患者較多,多對生育有需求,因此在今后的研究中還應增加樣本量和隨訪時間,做更進一步的研究。